两种心脏导管射频消融术式治疗阵发性心房颤动的疗效比较

冯丽芸，宋旭东，刘磊，吴志坚，王先宝，张秀丽，周贻军，阙冬冬，余文杰，杨平珍

(南方医科大学珠江医院，广州510280)

两种心脏导管射频消融术式治疗阵发性心房颤动的疗效比较

冯丽芸，宋旭东，刘磊，吴志坚，王先宝，张秀丽，周贻军，阙冬冬，余文杰，杨平珍

(南方医科大学珠江医院，广州510280)

目的 比较两种不同心脏导管射频消融术(RFCA)术式即环肺静脉隔离(CPVI)与环肺静脉隔离联合左心房顶部线性消融(CPVI+LARA)治疗阵发性心房颤动(简称房颤)的临床疗效。方法 选择因药物治疗无效或无法耐受抗心律失常药物而接受RFCA治疗的阵发性房颤患者174例，根据消融术式不同分为CPVI组84例、CPVI+LARA组90例。CPVI组行CPVI，以肺静脉完全隔离为消融终点。CPVI+LARA组行CPVI达到肺静脉完全隔离后，继续行LARA消融左心房顶部线，以双侧肺静脉完全隔离及左心房顶部线完全阻滞为消融终点。术后通过门诊随访24～36个月，计算两组的消融成功率，比较两组手术时间以及X线曝光时间、术后并发症发生率，术后6个月采用心脏彩超检查评价左心房功能。结果 两组手术时间和X线曝光时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。CPVI组、CPVI+LARA组消融成功率分别为73.8%(62/84)、86.7%(78/90)，CPVI+LARA组消融成功率高于CPVI组(P<0.05)。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后左心房前后径均低于术前，左心室射血分数均高于术前(P均<0.01)。结论 CPVI+LARA可较CPVI显著提高阵发性房颤的消融成功率，能改善心功能，且不增加手术时间及术中X线曝光时间。

阵发性房颤；心脏导管射频消融；环肺静脉隔离；顶部线性消融

目前，心脏导管射频消融术(RFCA)被认为是药物治疗无效的症状性阵发性心房颤动(简称房颤)的一线疗法[1]。不同RFCA术式治疗房颤可出现不同的疗效结局，消融成功率为21%～84%[2～5]。近年研究发现，房颤的触发灶和维持基质主要来源于肺静脉和肺静脉前庭[6]，针对消除肺静脉触发灶的环肺静脉隔离术(CPVI)为目前RFCA治疗房颤的主流术式之一。然而，由于房颤的发生和维持机制不仅包括肺静脉局灶驱动学说，非肺静脉触发灶、多发子波折返、转子学说等均起重要作用，因此对所有房颤患者均采用统一的CPVI缺乏针对性，疗效难以令人满意。另外，随着房颤病程增加，房颤发生机制复杂性增加，以心房电重构和解剖重构为特征的心房基质在维持房颤中的作用日益突出。有研究表明，左心房顶部作为房颤基质中重要的组成部分，是房颤折返环的关键峡部，在房颤发生与维持中起关键作用，通过联合消融左心房顶部可终止房颤。因此，我们回顾性分析了174例分别行CPVI及CPVI联合左心房顶部线性阻滞(LARA)的阵发性房颤患者的临床资料，探讨CPVI与CPVI+LARA治疗阵发性房颤的临床疗效，为临床治疗阵发性房颤提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年6月～2015年4月在我院因药物治疗无效或无法耐受抗心律失常药物而接受RFCA治疗的阵发性房颤患者174例，其中男110例、女64例，年龄(61±11)岁。房颤病程(37±31)个月。合并高血压68例、糖尿病29例。阵发性房颤定义为发作持续时间小于7 d的房颤(包括发作≤48 h经电复律或药物复律者)，诊断标准为心电图或24 h动态心电图记录到≥30 s的房颤发作。纳入标准：至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性阵发性房颤，或患者要求RFCA治疗。排除标准：持续性或永久性房颤；左心房前后径>50 mm；心腔内血栓；左心室射血分数<30%；有抗凝药物禁忌证；风湿性心脏病；有房颤RFCA史；心脏外科手术史。根据消融术式不同分为CPVI组84例、CPVI+LARA组90例。两组性别、年龄、房颤病程等差异均无统计学意义。

1.2 术前准备 术前抗心律失常药物至少停服5个半衰期。术前3 d停用华法林，改用低分子肝素100 U/kg桥接，术前12 h停用。术前24～48 h内行经食管超声心动图检查排除心房血栓。

1.3 RFCA方法

1.3.1 CPVI组手术方法 手术操作均在芬太尼镇痛下完成。经患者左侧腋静脉置入十极冠状窦电极，右侧股静脉放置2个8.5 F SL1鞘管及心室电极。常规行电生理检查，排除房室结双径路或房室旁路。房间隔穿刺完成后，静脉推注肝素80～100 U/kg，之后每小时追加肝素1 000 U，维持激活全血凝固时间在250～300 s。在CARTO3系统辅助下，经环肺静脉标测导管(LASSO)构建左心房三维解剖结构图，通过3.5 mm冷盐水灌注导管在温度上限43 ℃、功率30～40 W下消融，消融时冷盐水流速17 mL/min。在肺静脉前庭逐点消融，最后达到双侧肺静脉完全隔离，以肺静脉电位消失或肺静脉自律性电位无法传出为完全隔离成功。CPVI组行CPVI后，静推ATP验证肺静脉完全隔离，如仍存在漏点，补点消融重新达到双侧肺静脉完全隔离。CPVI组消融终点为：①若术中房颤发作，经消融后房颤终止，且静滴异丙肾上腺素或ATP后，经LASSO环状电极验证双侧肺静脉完全隔离；②若在窦性心律下消融，验证双侧肺静脉完全隔离。

1.3.2 CPVI+LARA组手术方法 CPVI+LARA组先行CPVI，具体操作与CPVI组一致，待达到肺静脉完全隔离后，继续行LARA消融左心房顶部线，并验证顶部线双向阻滞。CPVI+LARA组消融终点为：①双侧肺静脉完全隔离；②验证左心房顶部线完全阻滞：LASSO于左心耳起搏，消融导管分别放置在左心房后壁和左心房底部，比较起搏信号到消融导管处心房波的距离，如起搏信号到左心房后壁的距离更长，验证左心房顶部线顺向阻滞；同理，消融导管分别在左心房后壁和底部起搏，如左心房后壁的起搏信号到LASSO的距离更长，验证左心房顶部线逆向阻滞。

1.4 术后治疗 术后当天开始口服华法林，并皮下注射低分子肝素100 U/kg，凝血时间国际标准化比值(INR)达标后停用低分子肝素。术后第1天行经胸超声心动图检查，排除心包压塞及心房食管瘘。术后第1周服用可达龙200 mg、3次/d，第2周为200 mg、2次/d，第3周及以后为200 mg/d。可达龙和华法林均服用3个月。甲状腺功能异常者服用普罗帕酮150 mg、3次/d。若在3个月内出现房颤发作，可行同步电复律。

1.5 疗效评价方法 记录两组手术时间及术中X线曝光时间。出院后第1、3、6、12个月随访，以后每半年随访复诊，共随访24～36个月，复查心电图、24 h动态心电图，记录心脏相关症状及心律失常事件，以术后3个月后未发生超过30 s的房性快速心律失常(包括房速、房扑或房颤)为消融成功，以术后3个月后发生超过30 s的房性快速心律失常为复发，计算消融成功率。记录术后并发症情况。术后第6个月采用心脏彩超检查，检测左心房前后径及左心室射血分数以评价左心房功能。

2 结果

2.1 两组手术时间及X线曝光时间比较 CPVI组手术时间为(118±11)min，X线曝光时间为(12±4)min；CPVI+LARA组手术时间为(119±6)min，X线曝光时间为(14±3)min，两组手术时间和X线曝光时间差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组消融成功率比较 共随访(29±7)个月，CPVI组消融成功率为73.8%(62/84)，复发22例中房颤15例、房扑或房速7例；CPVI+LARA组消融成功率为86.7%(78/90)，复发12例中房颤7例、房扑或房速5例。CPVI+LARA组消融成功率高于CPVI组(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 CPVI组术后发生并发症3例，包括脑栓塞2例、迟发性股动静脉瘘1例。CPVI+LARA组术后发生并发症2例，包括脑栓塞1例、心包压塞1例，该例心包压塞患者为术中配合度较差，消融左下肺静脉过程中咳嗽造成消融导管与肺静脉接触压力过大，导致肺静脉损伤，术中及时发现心包压塞症状并紧急行心包穿刺术，并行自体血过滤后回输，未开胸治疗。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组术后左心房前后径及左心室射血分数比较 两组术后左房前后径均低于术前，左心室射血分数均高于术前(P均<0.01)。见表1。

表1 两组消融前后左心房前后径及左心室射血分数比较±s)

注：与同组术前比较，*P<0.01。

3 讨论

阵发性房颤是最常见的心律失常之一，人群患病率为0.4%～1.0%[7]，且发病率随年龄增长而升高[8]。阵发性房颤的RFCA方法经历了从肺静脉点状消融[6]、节段性消融[9]到最终成熟的CPVI[10]，对肺静脉靶向消融是房颤消融的巨大进步，提高了阵发性房颤的治愈率。然而有研究表明，阵发性房颤单次的手术消融成功率并不令人满意[3, 11]。其原因可能与心房电重构、解剖重构[12]及非肺静脉相关重要触发灶[13, 14]有关。

房颤的发生及维持需要触发活动以及心房基质参与。触发因素主要有肺静脉触发灶电活动、心房基质以心房发生电重构和结构重构为代表，心房纤维化、心房体积增大、传导的各向异性增加使心房具有房颤的发生“基质”。阵发性房颤的早期主要为肺静脉触发机制，心房基质的作用占少数。CPVI主要针对消除肺静脉触发灶引起的房颤，可达到有效治疗阵发性房颤的目的。随着房颤病程增加，房颤机制复杂性增加，以心房电重构和解剖重构为特征的心房基质在维持房颤持续中的作用日益突出。左房顶部是房颤基质的重要组成部分，是房颤折返环传导的关键峡部。分析原因可能与左心房顶部的解剖结构和电生理特性有关。左心房壁主要由 Bachmann束、间隔肺静脉束以及间隔心房束这三个肌束组成，肌束的走形不一致，互相有重叠并交汇于左心房后壁，因此左心房后壁传导和不均一性最为显著，易于折返的形成和维持。另外，既往有研究发现左心房顶部的肌束延伸至后壁存在突然的转折，这种转折可以形成功能性的传导阻滞，易于促进折返或子波形成。CPVI+LARA针对房颤基质，可通过切断房颤波传导的必经路线，打破其维持机制，进而阻断潜在的心房大折返环。因此，该术式既能有效破坏房颤赖以维持的基质，又能消除非肺静脉起源的触发灶，从而能增加房颤消融的有效性。

本研究发现，CPVI+LARA组消融成功率高于CPVI组，提示左心房顶部在房颤消融中占重要作用，左心房顶部可能存在维持房颤持续的局部折返或局灶激动基质，或左心房顶部存在维持肺静脉周围大折返的可能，增加左心房顶部线性消融能够显著提高消融成功率。本研究发现，两组手术时间和X线曝光时间差异无统计学意义，提示尽管CPVI+LARA组增加了左心房顶部线的消融，但其手术时间及X线曝光时间并没有显著增加，这得益于Carto系统三维重建的功能及术者熟练的导管操作技巧。本研究发现，两组术后并发症发生率差异无统计学意义，提示两种消融术式均具有较好的手术安全性。本研究的关键之处在于必须保证肺静脉的完全隔离和左心房顶部线的完全双向阻滞，若存在漏点，会增加术后消融线相关的房扑或房速发生率[15]。

窦性心律的维持对于心脏的良性重构及心功能的改善具有显著作用。房颤时左心房增大，收缩不协调、功能降低，易致心房结构重构更加促进房颤发生。RFCA术后左心房结构发生逆重构，可使左房缩小、左心房功能明显改善。阵发性房颤消融术后早期即可见心房逆重构，功能恢复。本研究发现，CPVI组和CPVI+LARA组术后左心房显著变小、左心室射血分数显著改善，提示窦性心律的长期维持能够明显改善心功能。分析原因可能是术后房颤不再发生或房颤负荷减少，心房肌逐渐恢复到正常的生理功能，左心房结构开始逆转。

综上所述，CPVI+LARA治疗阵发性房颤较CPVI的消融成功率高，能显著改善心功能，且不增加手术时间及术中X线曝光时间。但本研究也存在一定的不足之处，如入组标准较宽松且随访无法同期进行，而且随访方式主要依赖于症状和24 h动态心电图检查，可能会漏诊无症状房颤复发者。我们将在大规模前瞻性临床研究中进一步证实本研究结果。

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南方医科大学临床启动计划项目(LC2016ZD022)。

杨平珍(E-mail: y.pingzhen@yahoo.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.019

R541.7

B

1002-266X(2017)30-0060-04

2017-02-14)