PKP治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折病例分析

曾卡斌 叶宏 廖明新

PKP治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折病例分析

曾卡斌 叶宏 廖明新

目的总结经皮椎体后凸成形术（Percutaneouskyphoplasty,PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法笔者自2009年10月～2014年10月采用PKP术治疗82例（96个椎体）骨质疏松性椎体压缩骨折。男28例，女54例，平均年龄69岁。术后平均随访15个月。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行手术前后疼痛评估，观察Cobb角变化及并发症情况。结果本组病例手术均获得成功，术后平均随访15个月。82例患者疼痛症状较术前均缓解，VAS评分由术前（7.7±0.83）分改善至术后1周（3.7±0.66）分，差异有统计学意义（<0.05）；Cobb角术前为（22.81±11.75）°，术后1周（12.11±5.35）°，差异有统计学意义（<0.05）。本组有18例患者出现骨水泥渗漏，13例渗漏到椎体旁，未出现椎体后缘渗漏，均未出现神经症状；相邻椎体骨折4例，伤椎再骨折5例。结论PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，缓解疼痛，恢复椎体高度迅速，并发症少。

骨质疏松；椎体压缩骨折；经皮椎体后凸成形术；并发症

椎体压缩性骨折在骨质疏松症患者中多见，保守治疗方法可能导致患者骨质疏松加剧，及诱发血栓、感染等并发症，还有部分老年患者不能严格卧床，早期下地活动，导致椎体进一步压缩引起脊髓受压，导致神经受损症状[1]。经皮椎体成形术（PVP）是成熟的脊柱微创技术之一，在其基础上发展而来的PKP技术已成为治疗骨质疏松性椎体骨折有效方法。我院自2009年10月～2014年10月运用PKP技术治疗82例椎体压缩性骨折患者（共96椎），现报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

笔者自2009年10月～2014年10月采用PKP术治疗82例（96个椎体）骨质疏松性椎体压缩骨折。男28例，女54例，年龄60~86岁，平均（69±0.8）岁。本组共96例椎体，其中T81例，T104例，T1110例，T1233例，L120例，L213例，L311例，L44例。其中10例合并有腰骶部疼痛或者骶椎骨折，3例椎体前上方有骨块，15例椎体前壁侧壁不完整，4例椎体后壁不完整。

纳入标准：患者有或无外伤史，出现胸腰背部疼痛不适，伴腹痛或胸肋部疼痛。疼痛以平卧时减轻，站立活动或姿势变化时加重；查体见脊柱病变部位棘突压痛及叩击痛明显；X片、CT及MRI可见椎体压缩性骨折，椎体骨小梁稀疏，骨质疏松改变。MRI STIR序列显示椎体高信号；骨密度检查提示骨质疏松或骨量减少；年龄≥55岁，T5-L5椎体压缩性骨折，诊断明确且背部疼痛严重，疼痛与骨折椎体相关。

排除标准：无症状的稳定性骨折；重度椎体压缩性骨折，压缩程度>75%；爆裂骨折导致的骨折块后退引起明显的椎管压迫；有神经损伤症状；椎体肿瘤；骨折椎体合并有骨髓炎；患者有凝血功能障碍或伴严重内科疾病或精神疾患者；对椎体成形器械或材料过敏者。

1.2 手术方法

患者全身麻醉或者局部麻醉，俯卧位，腹部悬空，调整手术台使脊柱处于过伸位再次行体位复位。采用经皮穿刺经椎弓根入路，进针点位于椎弓根投影左10点、右2点处，与身体矢状面呈15～20°夹角方向进针，用皮质开口器穿透皮质，插入导针，透视指引下将穿刺针经椎弓根置入椎体后方，确定侧位至椎体前中1/3交界处，正位不超过棘突边缘。穿刺成功后，换工作套管，用3mm钻头透视监测下通过套管钻达椎体前缘，置入扩张球囊（压力<300 psi）缓慢扩张，灌注显影剂，当椎体复位满意或球囊壁靠近上下终板或扩张压力接近300 psi时停止扩张，退出球囊，填充达到拉丝期的骨水泥，单个椎体填充量（4.7±0.15）mL（3.5～7.0 mL），待骨水泥完全固化后退出套管。切口一般不作缝合，用创口贴行张力带覆贴。

1.3 术后处理

术后预防性应用抗生素24～48小时，24小时后逐步下床活动；术后当天开始肌注密盖息（鲑鱼降钙素，诺华制药有限公司）50 U，1次/d，治疗2周后改用鼻喷剂型，连续2个月；骨化三醇胶丸，每日1次；服用3个月；口服钙尔奇D片，每次600 mg，每日2次。本组对于绝经后女性患者给予必要的雌激素治疗。

1.4 检测指标与统计分析

运用VAS评分对患者术前、术后1周、术后6个月及末次随访进行疼痛缓解评估；测量术前、术后1周、术后6个月及末次随访时脊柱后凸Cobb角的变化。应用SPSS14.0统计学软件处理分析；术前、术后1周、术后6个月及末次随访时椎体后凸Cobb角、VAS评分进行分析，<0.05为有显著性差异。

2 结果

本组患者随访6～22个月，时间平均15个月，所有患者均顺利完成手术，平均单椎手术时间约30分钟。出现骨水泥渗漏18例（18.8%）；包括椎体前壁或外侧壁渗漏13例，上终板渗漏入椎间隙2例，本组未见后侧壁渗漏患者；术中球囊破裂1例，上述所有患者术中均未发生穿刺损伤脊髓、神经根、血管，无肺栓塞以及心脑血管系统急性反应。所有患者均于术后1周、6月随访，VAS评分以及Cobb角结果见表。

表1 术前术后VAS评分、Cobb角（，分，°）

表1 术前术后VAS评分、Cobb角（，分，°）

术前术后1周术后6月末次随访VAS评分7.7±0.833.7±0.664.1±0.643.6±0.66 Cobb角22.81±11.7512.11±5.3511.83±7.2210.35±5.57

术后早期患者伤椎疼痛明显缓解，随访中术前有腰骶部疼痛或者骶尾椎骨折的患者，术后仍有不同程度的腰骶部疼痛。平均VAS评分统计对比手术前后差异有统计学意义（均<0.05），伤椎Cobb角手术前后差异有统计学意义（<0.05），但是术后各次随访间无显著差异。随访中有5例患者再次出现腰背疼痛症状，其中4例患者为出院后不慎摔倒后出现，行MRI检查发现原骨折椎体上方椎体再次骨折，再次行PKP治疗后疼痛症状消失；5例患者出现病椎再骨折，椎体高度丢失，Cobb角不同程度增大。

3 讨论

近年来，骨质疏松人数逐年上升，老年患者多见于胸腰椎椎体压缩性骨折。PKP在恢复椎体高度的同时纠正脊柱后凸畸形，能迅速缓解椎体压缩性骨折所致的疼痛，作为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效微创治疗方法，其适应症也相对较宽[2]，风险性也更低[3]，比常规开放手术更容易让老年椎体压缩性骨折患者接受。本组骨质疏松性椎体压缩性骨折患者施行PKP治疗，术后第2天即可下地活动，极大缩短了住院时间以及康复过程，生活质量明显改善；术后及随访时VAS评分较术前明显改善，脊柱后凸角度较术前明显矫正，大部分恢复了脊柱生物力线。但随着随访时间的延长，术后6月后部分患者有疼痛增加的趋势。分析可能是与患者自身骨质疏松所引起的静息痛，以及术后椎体再次骨折或者临近节段椎体压缩性骨折所引起的疼痛相关[4]。

PKP做为一种安全有效治疗老年椎体骨折的方法，术前选择合适病例，严格手术指征，能获得满意的临床效果，但目前也有相当比例病例出现骨水泥渗漏[5]。Carmen等[6]回顾分析了424例患者（525个椎体）行PKP术后，18.3%的病例出现了骨水泥渗漏，与本组18.8%的渗漏率相当。分析骨水泥渗漏的原因主要有：与椎体的骨折位置及骨水泥注入过早、注入量较多有关。另外骨水泥的渗漏和骨水泥的注入量有关，注入量越多，骨水泥发生渗漏的几率越大[7]。骨水泥注射结束后，如推注杆拔出过早或未施加压力，未硬化的骨水泥容易自穿刺针工作通道渗出，出现“拖尾征”。与椎体内的血管分布相关。胸腰段椎体椎内静脉丛主要位于椎体后部，CT测量发现椎体内部有一个无血管沟分布相对恒定的区域，位于椎弓根平面前部的中央区域，椎基静脉孔位于椎体后缘，如穿刺针偏后，椎体骨折线或椎体骨折造成的椎体内裂隙与静脉孔相连，容易发生椎管内渗漏和血管内渗漏[8,9]。

在随访中，有5例患者出现了术后伤椎椎体高度再丢失的现象。笔者认为主要有以下几个原因：骨水泥对骨折部位的充填不足，有研究显示骨折术后椎体高度的维持与骨水泥的填充体积相关[10]。骨水泥在椎体内凝固形成团块，但若其与上下终板之间存在间隙，则这些区域在终板与骨水泥团块相互的应力作用下容易压缩，因此术中对于骨水泥的充填部位和弥散形态是有要求的。严重的骨质疏松是椎体强化术后再发骨折的高危因素，规范的抗骨质疏松治疗可以降低手术椎体再发骨折及其他椎体新发骨折的风险[11]。术前椎体压缩程度大，局部Cobb角越大，相应的手术椎体再骨折的风险越高[12]。基于以上因素的分析，可根据骨折分布区域，决定穿刺针的方向以及球囊扩张的部位，尽可能纠正Cobb角，改善矢状面失衡，并使骨水泥尽可能充填于骨折区域，尤其对于椎体上中部以及前部骨折，有效充填应弥散至椎体的上部和前部，且尽可能达到上下终板。

另外由于PMMA骨水泥在凝固过程中形成局部高温，容易导致周围组织热坏死，尤其是有骨水泥渗漏时容易导致脊髓神经根的损伤，因此目前有研究在PMMA骨水泥中混入含相变材料的微胶囊可以显著降低热坏死区[13]。

肺栓塞为手术严重并发症，本组未见。椎体成形术中骨水泥尚较稀薄时推注，或注射时压力较大，使PMMA经椎体内静脉丛走行，如果进入腔静脉系，肺栓塞就可能发生。预防骨水泥静脉丛内渗漏是预防肺栓塞的关键环节，同时术中行心电监护，监测血压及血氧饱和度。操作过程中注意询问患者有无不适，如患者有心慌憋气等不适且血压、血氧饱和度下降，应停止手术，吸氧，行血气分析，观察，如有异常考虑肺栓塞，积极治疗。

综上，PKP术治疗骨质疏松性椎体骨折具有较好的止痛效果，手术时间短，创伤小，安全性高。

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R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.021

swgk2016-09-00225

曾卡斌（1978-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨外科。

2016-09-30）

福建医科大学附属南平市第一医院骨科，福建南平353000