隐性失血在老年患者初次单侧全膝关节置换围手术期的分析

王国强 乔绍文 曹念蒙* 陈军 马斌 吴西津

隐性失血在老年患者初次单侧全膝关节置换围手术期的分析

王国强 乔绍文 曹念蒙* 陈军 马斌 吴西津

目的分析老年患者初次单侧全膝关节置换（TKA）围手术期隐性失血的情况。方法选择自2013年6月～2015年12月行单侧TKA治疗的93例患者，男31例，女62例，年龄59～78岁，平均70.3岁，病程7～16年，平均9.4年，骨关节炎69例，类风湿关节炎24例。手术由同一组人员完成，采用相同术式操作。结果全部未采取自体血回输技术，术中出血量（71±17）mL，术后引流量（504±106）mL，隐性失血量（698±91）mL，总失血量（1307±112）mL，隐性失血占总失血量54.8%。78例术后输红细胞混悬液改善贫血（509±134）mL，输血率为83.9%。结论隐性失血是影响TKA患者围手术期安全的重要因素，手术评估出血量时充分考虑到隐性失血的存在，以便积极、主动采取对策恢复患者有效血容量，保证围手术期安全，利用患者早日康复。

膝关节；置换；隐性失血；老年

全膝关节置换术（TKA）是用人工关节替换严重膝关节病变的一种修复性手术，是目前治疗晚期骨性关节炎、类风湿关节病、创伤性关节炎的最有效手段。但围手术期隐性失血（血液外渗到组织间隙和关节腔内以及血红蛋白被溶血后所引起的丢失）仍未引起广泛关注。笔者研究自2013年6月～2015年12月行单侧TKA治疗的93例患者，旨在观察术后隐性失血，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入标准与排除标准

1.2 一般资料

本组93例，男31例，女62例，年龄59～78岁，平均70.3岁，病程7～16年，平均9.4年，左膝49例，右膝44例。病因：骨性关节炎69例，类风湿关节炎24例。住院后完善术前检查，筛查有心、肺、肾等重要脏器异常及患有基础性疾病的患者，多科室协作评估手术风险，共同制定围手术期预防并发症的方案。入院后血压异常的高血压病患者，请相关科室会诊并调节血压至正常；要求糖尿病患者空腹血糖<10.0 mmol/L。

1.3 手术方法

全部手术的术者为同一名医师。选择全身麻醉41例，椎管内麻醉52例。均采用橡皮带驱血后加压止血。取膝关节前正中切口，经内侧髌旁支持带显露，股骨侧髓内定位，胫骨侧髓外定位，股骨及胫骨假体均采用骨水泥固定，髌骨修整成形并去神经化，不行髌骨置换。采用的假体均为Smith&Nephew GenesisⅡ。术毕放置引流管l根接引流袋，引流管不夹闭，切口敷料包扎后松止血带。术后处理：输血指征：术后检查Hct值<25%、血红蛋白（Hb值）<80 g/ L，或Hb<90g/L且伴有发热、头晕、心悸、食欲差、心率快、全身乏力等明显贫血症状，需要输血治疗[1]。术后用药：镇痛方法采取多模式联合镇痛[2]。24～48小时内应用第二代头孢类抗生素预防感染；术后10～12小时开始皮下注射低分子肝素钙5000IU，预防血栓时间最少15天，部分患者延长至25天。康复计划：术后第1天开始在康复师指导下进行；足底气压泵联合切口周围冷敷。识别下肢深静脉血栓：患者突感患肢疼痛，查体可见患肢肿胀进行性加重，皮温高于对侧肢体，立即行超声检查，必要时血管照影。引流管留置时间：48小时后去除。

1.4 隐性失血计算方法

术前血容量（PBV）通过Nadler等方程式计算[1]，按照Gross提出的计算公式计算隐性失血量。

失血总量=术前血容量×（术前红细胞压积－术后红细胞压积的最低值）

隐性失血量=总失血量－显性失血量

术中失血量=吸引器瓶中液体量－术中冲洗液体量+使用纱布敷料增加的重量（1 g血重量=1 mL血体积）

患者在术中及术后接受的输血治疗，意味着外来的红细胞悬液进入了体循环，故将输入的红细胞悬液视为隐性失血量。术中失血量、引流管的引流量及切口渗出液均为可见失血，故视为显性失血量。切口周围渗出血液数量小，且存在蒸发，不易计算。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0系统软件包进行数据录入与分析。数据符合正态分布的计量资料以均数±标准差（2±s）表示，组间比较采用成组检验；数据为非正态分布的计量资料用范围和中位数表示，采用秩和检验；计数资料比较采用2检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组93例均未出现因应用低分子肝素钙预防血栓而导致的严重出血事件，全部未采取自体血回输技术，术中失血量（71±17）mL，术后引流量（504±106）mL，隐性失血量（698±91）mL，总失血量（1307±112）mL，隐性失血占总失血量54.8%。78例术后输红细胞混悬液改善贫血（509±134）mL，输血率为83.9%。各指标男女之间差异无统计学意义，见表1。

表1 术中失血量、术后引流量、隐性失血量、隐性失血量占总失血量百分比（%）、输血人数、输血率（%）

3 讨论

随着我国人口老龄化，因严重膝关节疾患而需要就医的患者逐年增多。随着现代人工关节假体、骨水泥技术等不断成熟，TKA治疗上述疾病的疗效也在不断提高。本组均为老龄患者，平均年龄70.3岁。TKA手术创伤大，老年患者造血能力差，不能及时纠正贫血，若术后失血多，未能纠正贫血状态，必然会使患者出现全身乏力，减少活动量，延长卧床时间，容易发生卧床并发症（包括废用性骨质疏松、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等）甚至加重基础性疾病[3]。故此，需要充分加强老年患者TKA围手术期管理，术前详细评估身体条件，制定相应的处理对策。为降低TKA患者围手术期风险、提高手术疗效，除提高术者自身手术技巧及注重操作细节外，需重视围手术期血液管理，重视隐性失血对患者造成的潜在威胁[4]。

隐性失血是指围手术观察到的失血量与实际失血量不相符的现象。目前的观点是多种因素共同参与了隐性失血的发生，多数研究者认为术中及术后有血液渗入到软组织间隙和膝关节腔内是主要原因[5]。岳旭升等[6]对48例初次单侧TKA的患者进行回顾性研究，手术总失血量（1963±734）mL，隐性失血量（942±692）mL，隐性失血量占总失血量的48.0%。LiuJ等[7]对100例进行单侧TKA手术的患者进行前瞻性研究，手术总失血量（1212.0±113.9）mL，隐性失血量（617.5±52.4）mL，隐性失血占总失血量的50.9%。覃健等[8]研究TKA围手术期总失血量为1508mL，其中隐性失血量为776 mL，占总失血量的52%。本组中实际失血总量（1307±112）mL，隐性失血量（698±91）mL，隐性失血占总失血量54.8%。由此说明隐性失血占总失血量一半以上，提示骨科医师不但要重视“可见”的失血，更要重视“不可见”的失血，在术后出现Hct最低值的第2～3天时复查血常规[9]，及时发现贫血，及时对症处理，保证患者围手术期血液管理安全。

随着骨科医师对老年患者初次单侧TKA围手术期失血的重视，哪些因素影响了隐性失血量亦是目前研究的重点。首先，本组研究对象均为老年患者，由于造血功能和机体代偿能力的下降，很难在短时间内应对大量血液的丢失，导致患者在短时间内很难维持循环血容量，隐性失血量明显增高，研究结果与岳旭升等[6]相似。其次，殷振华等[10]认为性别差异影响隐性失血量，男性较女性显著增加，可能与男性患者术中截骨横截面大有关。虽然老年男性患者隐性失血量绝对数值较老年女性患者多，但是由于老年男性患者身体质量指数大，血容量即多，二者隐性失血量分别占总循环血量的相对数值非常接近，本组研究结果也证实了性别对隐性失血量无影响。

由于TKA术后隐性失血量较大，使围手术期输血率高达82.6%[11]。张纪等[1]研究56例单侧初次TKA患者，术后有引流组输血率为88.9%，无引流组为62.1%。本组研究结果与既往研究结果相似，输血率为83.9%，由此可见,老年患者初次单侧TKA围手术期多数需要异体输血治疗。然而，异体输血存在感染肝炎、HIV、梅毒、巨细胞病毒等疾病的风险，有学者建议术中使用自体血回收机收集、过滤自体血并回输，可以短期、快速、安全的补充循环血容量，维持胶体渗透压并稳定循环系统，利于老年患者围术期安全[12,13]。然而，Clip J等[14]研究发现，自体血回收机在收集、过滤自体血时会丢失额外的红细胞，并不能显著降低术后的异体输血概率，又不能减少术后失血量，故不支持术中使用自体血回收机。笔者认同后者观点，本组术中未使用自体血回收机。

总之，隐性失血是影响TKA患者围手术期安全的重要因素，需要引起骨科同行的重视，手术评估出血量时充分考虑到隐性失血的存在，以便积极、主动采取对策恢复患者有效血容量，保证围手术期安全，利于患者早日康复。

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Analysis of hidden blood loss after primary total knee arthroplasty in the aged

Wang Guoqiang,QiaoShaowen,Cao nianmeng,etal.ThirdDepartment ofOrthopaedics,theForth Hospitalof Baotou city,Baotou Inner Mongolia,014030,China

Objective To analyze the hidden blood loss following primary total knee arthroplasty(TKA)in the aged. Methods The 93 patients were treated with unilateral total knee arthroplasty(TKA)in our hospital from Jun 2012 to Dec 2015,including 31 males and 62 females with an average of 70.3 years(rang,59 to 78),the course of illness ranged from 7 to 16 years,an average of 9.4 years,in which 69 patients with osteoarthritis,24 cases with rheumatoid arthritis. All operations were operated by the same surgical physician using the same surgeon.Results All the patients were not transfusedwithautologousbloodintra-operatively.Intra-operative bloodloos was(71±17)mLand post-operative drainage volume was(504±106)mL.The total blood loss was(1307±112)mL including hidden blood loss of(698±91)mL (54.8%).78 cases of postoperative losed red cell suspension liquid of improving anemia(83.9%).Conclusion Hidden blood loss is an important factor that affects the prognosis of the patients treated by TKA.In order to secure their safety in perioperalive period and benefit their recovery,assessment of the amount of bleeding in TKA should fully take the hidden blood 1oss into consideration and prompt treatment measures should be taken to fully and effectively recover their effective circulaion blood volume.

Knee;Replacement;Aged;Hidden blood loss

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.04.011

swgk2016-06-00148

王国强（1980-）男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科与关节外科。

*[通讯作者]曹念蒙（1960-）男，本科，主任医师。研究方向：关节外科与小儿骨科。

2016-06-29）

包头市第四医院骨3科，内蒙古包头014030