患方基本医疗保险欺诈行为的法律分析

文/杨华

患方基本医疗保险欺诈行为的法律分析

文/杨华

患方违规使用基本医疗保险基金的行为主要表现为出借或借用医保卡、超量配药与贩卖、伪造和变造医疗凭证、非医保费用使用医保基金支付四种形式，根据主观恶性程度、社会危害大小确定其违法行为属性，明确其社会保险欺诈行为的定性，进而廓清具体法律责任的追究。

患方；基本医疗保险欺诈；医保卡；医保基金支付

一、导言

2015年底，“母亲让女儿用父亲医保卡买药，母女双双获刑”这一则新闻传遍了互联网，一时间，沸腾的民意专家的解说不断被刷屏，“骗保入刑”也籍由此案开始为国人真正关注。基本医疗保险欺诈行为是基本医疗保险事业发展进程中的痼疾，不仅造成了基本医疗保险基金的损失，而且也损害了其他守法参保人的利益，严重影响基本医疗保险制度的公平和可持续发展。2001年12月我国首家医疗保险监督检查所在上海成立，截止2012年底，上海市共追回违规使用的医疗保险基金3.06亿元，与公安机关合作查出重大骗保案47起。其中，2010年破获一起团伙诈骗基本医疗保险基金案，10名被告通过租卡、代配药、倒卖等形式，导致基本医疗保险基金损失近500万元。

目前，我国已初步实现全民医保的目标，运用法律武器严惩基本医疗保险欺诈行为正当其时。我国2011年7月实施的《社会保险法》第87条、第88条、第94条明确了基本医疗保险欺诈行为的法律责任，2014年4月全国人民代表大会常务委员会对《刑法》第266条做出立法解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。”至此，“骗保”行为正式入刑。不过，我们也应看到，实践中基本医疗保险欺诈行为林林总总，既有医方欺诈行为又有患方欺诈行为，而且情节轻重不一，危害后果各异，由此引发的法律责任追究必然不同。

二、出借或借用医保卡

●参保人出借医保卡

实务中，参保人出借医保卡通常有三种情形。一是没有认识到医保卡的重要性，将医保卡出借给亲朋好友。该种出借医保卡的行为不仅违反我国谁缴费谁受益的国策和现有立法，而且也打开了非医疗保险资格者骗取医保待遇的方便之门。由于医保卡中所含权益不仅仅体现在医保卡中个人账户的资金积累，更重要的是体现在统筹账户中基本医疗保险的待遇支付，后者并非属于私人财产，而是一种公共产品，因此，参保者除了自身患病使用外，无权将医保卡出借他人。因此，出借医保卡从而导致医保统筹账户支付功能启动的行为属于违法行为，参保人不当处分医保卡，主观上亦有过失，自当承担相应法律责任。鉴于参保人对医保卡的重要性认识不足，且主观上并无非法占有医保基金和盈利的目的，因此，无论从地方立法还是司法实践来看，对于参保人好意出借医保卡行为的法律制裁通常以罚款、停止支付医保待遇的行政责任为限。

二是为图省事，将医保卡交给他人“代配药”。医保卡是参保患者具有医保资格的身份证明，原则上只能本人使用，不过，考虑到有些患者行动不便或事务缠身，从以人为本的角度，各地医保政策都允许“代配药”，即允许第三人代替参保患者拿医保卡取药。一些非法分子看到“代配药”环节有利可图，通过借用或租借等方式获取大量医保卡，有计划、有组织地到医院配药，然后倒卖获利。原本利民举措的“代配药”政策却为犯罪分子提供了可乘之机，如何做到既利民便民又不易滋生违法犯罪，确实是亟待解决的问题。对此，程序上的合规操作极为重要，例如在程序上要求“代配药”者出示身份证件并进行登记、限制“代配药”的参保患方数量等。由于参保患方主观上不具有非法占有医保基金和盈利的目的，对于参保患方的“代配药”行为，实务中并未将其视为违法行为，不过，考虑到源头控制的重要性，有必要对参保患方进行医保卡的重要性和相关法律法规政策的宣传教育。

三是意在牟利的出借医保卡行为。主要有两种表现形式。一是出租医保卡给第三人，获取租金收益。二是与第三人合谋，使用医保卡骗取基本医疗保险基金支付后坐享分成。上述两种行为中参保人主观上具有非法占有医保基金的目的，客观上亦有滥用医保卡的行为，当属违法行为无疑。因此，实践中通常视参保人牟利的数量确定其行政责任抑或刑事责任的承担。

●他人借用医保卡

医保卡是权益卡，其中不仅有个人账户积累资金的私益（主要指城镇职工基本医疗保险），还包括统筹账户中医保基金的公益。借用参保人的医保卡无非是看中了医保卡中的私益与公益。由于医保卡中的私益具有个人产权属性，参保人只要是完全民事行为能力人，其处分医保卡中的私益本是权能的行使，法律无需干预过多，况且，基于私益而借用医保卡的他人通常都是参保人的家庭亲属，家庭成员之间互享医保卡中的私益，谈不上天经地义，但也在情理之中，对此，法律既无干涉的必要也无干涉的可能。实务中，我国部分城市如成都、深圳已允许医保卡中个人账户中的私益可以在家庭成员之间共享。

至于基于统筹账户中的公益而借用医保卡的他人，由于其行为侵害了基本医疗保险基金的安全，主观上具有非法占有基本医疗保险基金的目的，法律自当严惩不贷，司法实践中通常以诈骗罪名来入刑。

三、超量配药与贩卖

本文的超量配药是指参保患方超过时间和剂量上规定限制的配药。实务中，超量配药通常发生在以下三种人群：一是享有政府财政补助的门诊特定项目疾病、慢性病的患者；二是享有大额补助的公务员系列人员；三是医保卡个人账户积淀基金过多想变现的城镇职工。前两种人群享有的医疗补助源于政府财政的雪中送炭或者对国家公务人员的补充保障，不具有普惠性，而有些参保患者却将其视为白给的福利，甚至是摇钱树，超过规定限量配药，并且，超量配药往往是贩卖药品的前期环节，贩卖药品获取利益才是最终目的。如此，不仅导致基本医疗保险基金流失，同时也干扰了正常的药品流通秩序，更为严重的是，该种行为会引起其他不享受医疗补助待遇人群的心里不平衡乃至仇视，进而造成社会的不稳定。因此，享有政府医疗补助人员的超量配药与贩卖行为是一种严重的违法行为，对其应视获益数额的多少使违法者承担行政责任和刑事责任。

我国城镇职工基本医疗保险制度实行统账结合模式，即由统筹账户和个人账户构成，个人账户每月按照职工工资收入的2%划入，累积的基金归参保职工个人所有，但仅限于疾病治疗时使用。身体健康、常年不生病的职工个人账户中积累的基金数目可观，由于缺乏对基本医疗保险目的和作用的正确认识，一些参保职工就通过超量配药和贩卖的形式将自己医保卡中个人账户资金予以变现，此种行为违背了基本医疗保险制度的宗旨，干扰了正常的药品流通秩序，也是一种违法行为，实务中通常根据最终牟利的数额确定行政责任与刑事责任的承担，前者以罚款、没收违法所得、暂停医保待遇支付等为主要责任形式，后者则按诈骗罪入刑。

四、伪造、变造医疗凭证

医疗凭证是指记载患者疾病诊断、治疗过程以及治疗费用的病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等书面文本。“持卡就医，实时结算”的情境下，参保人就医看病，定点医疗机构与基本医疗保险经办机构直接就医药费进行结算，基本上不会发生伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的行为。但是，“持卡就医，实时结算”还不具有普适性，实践中，所谓伪造、变造医疗凭证的行为通常发生在异地就医或新农合转诊的场合。由于各地医保目录与收费标准无法统一，跨省异地医保实时报销目前仍未实现。医保报销的属地性与人员异地流动的矛盾不解决，伪造、变造医疗凭证的行为就不可能根除。司法实务中，伪造、变造医疗凭证的行为多根据《刑法》第266条的诈骗罪入刑，该类犯罪通常是团伙犯罪，涉骗基本医疗保险基金数额较大，社会影响恶劣，严重危害了基本医疗保险基金的安全。

五、非医保费用使用医保基金支付

《社会保险法》第30条第一款规定：工伤医疗费用、应当由第三人负担的医疗费用、公共卫生负担的医疗费用、境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。由此可知，“工伤医疗费用、应当由第三人负担的医疗费用、公共卫生负担的医疗费用、境外就医的医疗费用”是排除在基本医疗保险基金支付范围之外的，上述费用如果使用医保基金支付就是违法行为，为《社会保险法》第88条和《刑法》第266条所规制，属于欺诈行为。

对于“应当由第三人负担的医疗费用”，《社会保险法》第30条第二款又规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”可见，依法应当由第三人负担的医疗费，基本医疗保险基金买单是有前提条件的，即“第三人不支付或者无法确定第三人”，当参保患者不能证明“第三人不支付或者无法确定第三人”时，基本医疗保险基金支付方能否主张类似债务保证人享有的先诉抗辩权？可以说，程序立法如果不尽快跟进，现有的实体法规定极易成为具文。

如果医疗费用依法应当由第三人负担，第三人支付了医疗费或者虽未支付但能够确定第三人的，参保患者仍然向基本医疗保险基金申请支付的，参保患者的该行为的法律性质。

从学理上分析，参保患者在获得第三人支付医疗费的情形下又向基本医疗保险基金请求支付医疗费的行为，一方面违反民事损害赔偿制度中的“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的法理，属于不当得利之行为，如果获得基本医疗保险基金支付，理应返还；另一方面，根据《社会保险法》第88条和全国人民代表大会常务委员会关于《刑法》第266条的立法解释，该行为隐瞒事实真相，意在骗取基本医疗保险基金，在行政法层面属于欺诈行为，将受到罚款等行政处罚，在刑法层面属于诈骗行为，以诈骗罪入刑。

就司法实务来看，凡涉及到第三人负担医疗费情形下的基本医疗保险基金支付案件主要有刑事案件与民事案件两大类，前者法院皆将参保患者申请基本医疗保险基金支付医疗费的行为定性为诈骗罪，后者由于主要为参保患者与侵权第三人的损害赔偿纠纷，所以关涉基本医疗保险补偿与民事侵权赔偿之间关系的处理，就笔者查阅的审判案件来看，法院在判决时有两个出路，一是不考虑基本医疗保险基金已然补偿的事实，判决侵权第三人全额赔偿，参保患者兼得基本医疗保险补偿与民事侵权赔偿双重利益，二是考虑基本医疗保险基金已然补偿的事实，判决侵权第三人的赔偿额度抵扣掉了基本医疗保险基金已然支付的医疗费，不允许参保患者双重得利。不过，上述两种出路都没有考虑《社会保险法》第30条的立法规定，基本医疗基金支付医疗费仅仅被视为一种客观事实，至多影响民事侵权赔偿数额的确定，而不关涉对基本医疗保险欺诈行为的追究。可见，由于在法院审判程序中缺少追究社会保险欺诈行为的刑民联动机制，导致《社会保险法》第30条的规制内容在部分民事案件中被架空。

责任编辑李冬梅

D912．5

10．13784/j．cnki．22-1299/d．2017．04．002

杨华，长春工业大学人文学院教授、法学博士，研究方向：社会保障法。

教育部人文社会科学研究一般项目《基本医疗保险欺诈的法律规制研究》（15YJA820036）和吉林省教育厅“十二五”社会科学研究项目《吉林省社会保险反欺诈法制化研究》（2014-66）阶段性成果。