33例高龄慢性硬膜下血肿的治疗体会

汪洋，鲍得俊，程传东，汪大胜，魏祥品，牛朝诗，傅先明，汪业汉

·临床研究·

33例高龄慢性硬膜下血肿的治疗体会

汪洋，鲍得俊，程传东，汪大胜，魏祥品，牛朝诗，傅先明，汪业汉

目的 探讨高龄患者慢性硬膜下血肿(CSDH)的治疗策略。方法 回顾性分析安徽省立医院神经外科于2015年8月至2016年10月收治33例高龄(80岁以上)CSDH患者的临床资料、治疗方式及治疗效果。其中保守治疗2 例，手术治疗31例，保守治疗口服阿托伐他汀，手术采用额颞部钻孔引流术。结果 所有33例患者治疗后症状均获得不同程度改善，随访影像学检查较满意，无死亡病例。平均住院日为14.7d，术后再出血4例，包括急性脑实质出血3例及急性硬膜下出血1例。此外，术后4例患者出现复发。结论 高龄患者CSDH病情隐匿，诊断困难，病情变化快，术后并发症多。因此，术前评估、围手术期管理、必要的沟通及长期随访是成功治疗的关键。

高龄；慢性硬膜下血肿；钻孔冲洗引流术；再出血；复发

慢性硬膜下血肿(CSDH)是指头外伤后3周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿，好发于60岁以上老年人，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，是常见的颅内血肿之一，与颅脑外伤密切相关，钻孔引流术往往能取得较好的治疗效果[1]。因部分CSDH患者无明确的外伤史，发病迟缓，早期易被漏诊。因患者的年龄不同，临床表现差异大。年轻患者由于血肿压迫，早期即产生颅内压(intracranial pressure,ICP)增高症状，引起头晕、头痛、恶心呕吐；而高龄患者，因脑萎缩严重，硬膜下间隙相对增大，早期ICP增高症状相对较轻，往往以突发意识障碍、肢体偏瘫及大小便失禁来就诊，给早期诊断带来困难[2-3]。目前我国已进入老年化社会，高龄CSDH发生率逐年上升，其诊疗策略也越来越得到重视。本文总结自2015年8 月至2016年10月安徽省立医院神经外科收治33例高龄CSDH患者的临床资料及诊疗经过，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CSDH 33例，其中左侧12 例，右侧16例，双侧5例；合并对侧硬膜下积液6例；男20例，女13例；年龄80～96岁，平均83.35岁；20例患者有明确的头部外伤史。CT分型(根据CT血肿密度表现上的不同)分为低密度(2例)、等密度(10例)、高密度(14例)、混杂密度(5例)、分层密度(2例) 5型。根据Bender分级标准，33例患者中0级2例，Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级5例，无Ⅳ级患者[4]。患者入院时均有不同程度ICP增高的症状，其中23例因一侧肢体无力，行走不稳入院；15例因头痛、头晕伴加重入院；3例因进行性意识障碍加重伴小便失禁入院；5例因不明原因失语、记忆力减退入院。合并高血压病27例，多灶性脑梗死32例，冠心病13例，心脏支架术后3例，肺心病、肺气肿15例，慢性阻塞性肺疾病 8例，糖尿病21例；术前服用阿司匹林(2-(乙酰氧基)苯甲酸)7例，华法林(4-羟基香豆素)3例，氯吡格雷 3例，利伐沙班2例。

1.2 治疗方法 保守治疗2例，在积极治疗原发病的同时，口服阿托伐他汀(20mg/d，1-6月)[5]，间隔半个月复查头颅CT；急诊手术17例，限期手术14例；手术患者均采用额颞部钻孔引流术，术后均放置硬膜下引流管，放置颅内长度不超过1.5cm，引流管头端朝向额部；25例患者引流管在术后2d后拔除;5例患者硬膜下引流不满意，术后第二天硬膜下注入1万U尿激酶，夹闭2 h后打开，术后第3d拔除；1例患者术后出现硬膜下新鲜出血，患者术后5d拔除引流管;2例急性脑实质内出血患者6d后拔除引流管。

1.3 随访 术后随访患者0～11 月，保守治疗患者出院半月后复查头颅CT，连续半年；手术患者出院1 月后复查头颅CT或MRI，连续3 M，若无特殊，间隔半年再次复查。

2 结 果

所有33例患者治疗后症状均获得不同程度改善，头晕、头痛及肢体活动障碍缓解，甚至消失，无死亡病例。本组患者平均住院日为14.7d，最短住院时间为9d，最长住院时间达32d。2例保守治疗患者在出院后2.5 月和3 月复查头颅CT硬膜下血肿基本消失，停止服药(图1)。1例患者术前合并病态窦房结综合征，心率慢，转心内科行双腔起搏器植入术，后转入我科行手术治疗，手术过程心电监护平稳(图2)。1例患者术后突发气道痉挛且合并少量枕叶出血，急诊行气管插管后转入ICU治疗，后因脱机困难不得已行气管切开术，出院时患者气管套管已拔除，转外院行康复治疗(图3)。术后再出血4例，包括3例急性脑实质内出血(CTA检查均未见血管性病变)及1例急性硬膜下出血，均未行二次手术，通过加强监护、适量脱水、延迟拔除引流管等措施，血肿未增多，出院时复查头颅CT颅内血肿已基本吸收，仅有1例存在轻度的言语障碍(图4、5)。此外，4例患者随访期间出现复发，其中3例由对侧硬膜下积液进展而来，仅1例同侧出现复发，复发后再次入院行钻孔引流术，术后患者恢复可，目前随访患者无再次复发病例(图6)。

图1 A：入院时CT； B：术前CT； C：入院2 w CT； D：出院时CT ；E：出院10 d CT； F:出院1 月 CT； G：出院2 月 CT； H：出院3.5 月 CT，双侧硬膜下血肿已基本消失。

图2 A：入院时CT；B：术前CT； C：出院时CT D：入院时ECT提示窦性心动过缓，房室传导阻滞，E：术前ECT提示窦性心律，起博心律

图5 A：术前CT； B：术后1 h CT； C：术后3d CT； D：术后1w CT；双侧硬膜下血肿基本消失，仅有少量颅内积气

图6 A：入院时CT；B：术前CT，硬膜下有新鲜出血； C：术后2d CT；D：出院时CT；E：第二次术前CT，右侧慢性硬膜下血肿诊断明确；F:第二次出院时CT

3 讨 论

CSDH是神经外科的常见疾病，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，其年发病率在1～2/10万，70岁以上人群的发病率可达到7.4/10万，80岁以上人群的发病率更高，尚无准确报报道[6]。绝大多数患者需手术才能治愈，手术治疗方式主要有钻孔引流及开颅血肿清除。CSDH形成的机制复杂，大部分学者认为老年患者由于脑萎缩，头部轻微受伤、震荡便会导致桥静脉断裂出血，血液积聚在硬膜下腔，发生慢性炎性反应，最终形成包膜，包膜内由于纤溶亢进，不断侵蚀包膜内微血管，随后微血管不断破裂出血，使血肿不断增大，最终形成临床上CSDH[7]。CSDH患者的临床症状一般呈缓慢进行性加重，病情恶化时以颅高压表现明显，如头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍及大小便失禁等。头颅CT显示血肿呈进行性增厚的趋势，头颅MRI可进一步明确血肿内有无分隔、机化，但对于高龄患者，就诊时一般症状较重，本组中Ⅱ级、Ⅲ级患者占60.6%，明显高于0级、Ⅰ级的患者。

部分症状较轻、血肿量较少、或其他不能耐受手术的患者可暂行保守治疗，本组中1例96岁的超高龄患者入院诊断为双侧大脑半球CSDH，术前检查已完善，拟在全麻下行钻孔引流术，但患者术前突发心绞痛，无法耐受手术，不得不选择保守治疗，门诊定期复查，口服阿托伐他汀，3.5 个月后，患者症状基本消失，生活基本自理。因此，对于一般情况良好，Bender分级Ⅰ级，血肿薄、发病时间短，如无严重脑中线结构移位或明显的局灶病损征象或存在明显手术禁忌证时，患者可定期在CT或MRI随访下行保守治疗，目前应用最广泛的是类固醇类药物，但长期服药会出现如高血糖、应激性溃疡等并发症，近年来抗血脂类药物阿托伐他汀被认为治疗CSDH是安全、有效的[5-8]，但在保守治疗过程中原有症状加重，或者出现新的症状或神经系统异常体征时，应及时复查头颅CT，避免硬膜下新鲜出血致病情突然恶化造成昏迷、脑疝，造成永久性脑损伤，尤其对于高龄患者，一般症状不易察觉，往往被忽略。

CSDH的手术方式包括钻孔冲洗引流，常规开骨瓣血肿清除及神经内镜辅助下血肿清除，其中钻孔引流术是目前治疗CSDH最常见的手术方式，手术效果满意，具有操作简便、住院时间短、费用低、术后并发症少等优点[9]，通过临床总结，此术式同样也适用于高龄CSDH患者，即使CT或MRI提示血肿包膜有异常增厚或钙化，血肿内有分隔呈现多房性，血肿未完全液化并有新的出血时，也不建议行骨瓣开颅血肿清除术，钻孔引流术仍是首选，当引流不充分时，可辅助硬膜下注入尿激酶，但需严格把握尿激酶的剂量及注药速度，避免流入蛛网膜下腔，造成硬膜下广泛出血。Lu等人已证实应用尿激酶可缩短引流管放置时间，减少远期复发率[10]。另外，术中麻醉多采用全身麻醉，安全、有效，这与大多患者术前存在不同程度的意识障碍，局部麻醉难以确保术中平稳。

CSDH的术后并发症包括再出血、复发、癫痫、硬膜下积脓、张力性气颅等。再出血可分为急性硬膜下出血和急性脑实质内出血，导致高龄患者术后出血的高危因素包括长时间高血压引起血管动‘’脉硬化、血管淀粉样变性；硬膜下间隙大，桥静脉易撕破出血；长期服用抗凝药物致凝血功能异常；术中过快释放血肿，致ICP急剧下降，引起高灌注；严重的脑萎缩，术后脑复张困难，颅内积气等因素[3-11]。对于高龄CSDH术后再次出血，一般采取保守治疗，适量脱水、预防感染及癫痫、积极治疗原发病等措施来稳定患者的颅内出血，帮助患者度过水肿高峰期，同时动态复查头颅CT。本组4例术后再出血患者均采取保守治疗，治疗效果令人满意，硬膜下引流管的作用关键，调整合适的引流管高度至关重要，不仅可避免过度引流导致ICP剧烈波动而造成血肿量增多，同时又达到降低ICP的效果，除非患者已脑疝，否则不轻易行开颅血肿清除或去骨瓣术。导致CSDH术后复发的高危因素有脑萎缩严重，脑膨胀功能差，硬膜下间隙大；血肿腔内有分隔，引流不充分，术后有残留，凝血功能异常以及硬膜下积液，结合隐匿性头部外伤，高龄CSDH患者术后复发率明显高于一般患者[12-13]，术中冲洗方法得当，无颅内积气；术后动态CT监测；防止再次轻微外伤；严格控制血糖[14]；预防性服用阿托伐他汀；仔细观察患者步态、记忆力及性格的变化等措施对预防复发尤为关键。本组中4例患者出现复发，其中3例合并对侧硬膜下积液进展为CSDH，仅1例同侧出现复发，因此，高龄CSDH合并硬膜下积液患者应高度重视，硬膜下积液可转变为CSDH，在多篇报道中已得到证实[15-16]，随访很必要，若出现复发，可再次入院行手术治疗。本组患者的平均住院日为14.8d，个别患者超过1 个月，较一般患者明显延长，可能原因是高龄患者常合并多种基础疾病，控制不佳时在围手术期常出现加重，本组1例患者既往合并慢性阻塞性肺疾病，术前未予重视，手术顺利，但术后第2d，患者突发呼吸急促，血氧下降，急诊气管插管，维持生命体征，复查头颅CT提示同侧枕叶少量出血，考虑急性气道痉挛，术后第3d转入ICU监护治疗，拔管后再次出现气道痉挛，再次插管、呼吸机辅助呼吸，最后肺部感染加重，行气管切开，一周后脱机，转入普通病房继续抗感染治疗，出院时患者神志清楚，气管套管已拔除，但住院时间达32d。因此，高龄CSDH患者的围手术期管理给我们带来了挑战，往往手术很成功，但术后并发症常常使预后不佳，积极治疗原发病，加强呼吸道管理，关注重点患者，部分患者可预防用药，术后早期下床行功能锻炼，必要时行多学科会诊等措施必不可少。

因此，通过分析本组高龄CSDH患者的诊疗过程，总结高龄CSDH的治疗体会包括：(1)病情发展隐匿，诊断困难；(2)ICP增高症状不明显，早期内无头晕、头痛，但神经功能缺损症状严重如：反应迟钝，肢体偏瘫，大小便失禁；(3)合并基础疾病多，术前评估及病情控制很必要；(4)对于一般情况良好，Bender分级Ⅰ级，症状轻、血肿薄、发病时间短的高龄患者，起初可采取保守治疗；(5)大部分患者长期服用抗凝药物，尤其新型抗凝药易被忽视，致术后再出血可能性大，术前准备及手术时机很关键；(6)全麻应首选，安全、有效，但全麻延长患者的复苏时间，可能加重肺部炎症；(7)手术方式一般选择额颞部钻孔引流，术中冲洗方式得当，均放置硬膜下引流管，不推荐使用开颅血肿清除；(8)若术前血肿呈混杂密度，存在分层、分隔及纤维化现象或术后引流不充分，可行硬膜下尿激酶注射；(9)术前硬膜下血肿量大，中线移位明显，术中释放血肿应缓慢，避免脑组织移位造成静脉撕裂，或局部高灌注造成急性脑实质出血。双侧CSDH术中建议同时切开硬膜，释放血肿；(10)术后症状改善不明显，可发生突然病情变化，使基础疾病加重，甚至危及生命；(11)术后脑复张困难且合并硬膜下积液，复发率高，可服用阿托伐他汀预防，定期随访。

综上所述，我国已进入老年化社会，高龄CSDH发病率逐年上升，高龄CSDH的规范化诊疗至关重要，术前加强评估，选择合适治疗方案；疗程长，病情变化快，围手术期管理及长期随访是关键，关注全身状况才能达到满意效果。

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(收稿 2016-11-09 修回2017-02-03)

Treatment experience on chronic subdural hematoma of 33 advanced age patients

WANGYang,BAODe-jun,CHENGChuan-dong,etal.DepartmentofNeurosurgery,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

WEIXiang-pin

Objective To investigate therapeutic strategy of chronic subdural hematoma(CSDH)of advanced age patients.Method Clinical data,therapy method and therapeutic efficacy of 33 advanced age patients(over 80 years old)with CSDH who admitted to Department of Neurosurgery,Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui MedicalUniversity from August 2015 to October 2016 were analysed retrospectively .31 cases accepted frontal temporal drilling drainage and 2 accepted the oral atorvastatin in conservative therapy.Result Symptoms were improved in different degree,follow-up imaging examinations were satisfying and no death occurred among patients postoperatively.The average hospitalization days in this group were 14.7days.Unfortunately,acute subdural hematoma occurred in 1case and acuteparenchymal hemorrhage occurred in 3.Moreover,recurrence occurred in 4 cases.Conclusion Advanced age patients of CSDH present difficult diagnosis and rapid illness changes on account of the the hidden illness and severe complications.Furthermore,preoperative assessment,perioperative managemant,necessary communication and long-term follow up are the key to successful treatment.

advanced age patients;chronic subdural hematoma;frontal temporal drilling drainage;bleeding again;recurrence

安徽省自然科学基金青年项目(1508085QH184)

230001合肥，安徽省立医院神经外科

魏祥品

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.017

R651.1

A

1672-7770(2017)04-0306-05