脑室型颅内压监测在基底节区脑出血的临床应用评价

李鑫，黄红星，刘少波，王凡，谢志敏，谷万春

·论著·

脑室型颅内压监测在基底节区脑出血的临床应用评价

李鑫，黄红星，刘少波，王凡，谢志敏，谷万春

目的 探讨脑室型颅内压监测指导下钻孔引流对基底节区脑出血患者的治疗指导作用。方法 回顾性分析46例患者资料。发病24 h内行血肿腔钻孔置管引流，同侧侧脑室植入脑室型颅内压监测导管并指导术中操作及术后治疗。计算术后24 h内及拔管前血肿清除率，统计手术时间、颅内压值变化及甘露醇使用病例数。术后6个月依据日常生活能力评分(ADL)评估预后。结果 术后24内血肿清除率平均61.87%。拔管时血肿清除率：>80% (40例)，60%～80% (6例)，无血肿再扩大病例。手术操作平均33min。初始颅内压值：<20mmHg(6例)，≥20～30mmHg (32例)，>30mmHg (8例)。术后颅内压值持续<20mmHg (41例)，≥20mmHg (5例)，使用甘露醇(5例)。术后6个月ADL评分：Ⅰ级：(3例)，Ⅱ级：(30例)，Ⅲ级：(11例)，Ⅳ级：(1例)，Ⅴ级：(1例)。结论 脑室型颅内压监测指导下钻孔引流治疗基底节区脑出血，有利于精确调控术中血肿抽吸及指导术后治疗，可改善预后。符合目前精准化治疗原则。

脑出血,基底节区；颅内压监测；引流术；预后

脑卒中在中国40岁以上人群中已经逐步成为了首要致死性原因，我国每年有超过200万人发生卒中，其中出血性卒中的比例为17.1%～55.4%，这一比例远远高于西方人口的6.5%～19.6%的比例[1]。基底节区脑出血是其中一种最严重的出血性卒中类型。传统采用的置管引流手术方式由于缺乏术中、术后精确调控，常常出现血肿引流过度或引流不足情况出现，严重影响患者预后。鉴于该疾病的高致残率及高死亡率特点，采用积极、精准的治疗方式对于改善患者临床预后意义重大[2-4]。湖南省脑科医院神经外科2014年1月至2016年6月应用脑室型颅内压监测指导下钻孔引流治疗基底节区脑出血46例，取得满意疗效，现总结分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 (1)首次头部CT扫描确诊为基底节区脑内血肿或(并)破入脑室系统，脑实质内血肿量30～70ml，同侧侧脑室内出血量占脑室比<50%；(2)年龄30～70岁；(3)手术时间均安排在发病后6～24 h期间内；(4)未发生脑疝的患者；(5)既往无影响生存期的神经系统疾病史，无其他重要脏器疾病史；(6)无凝血功能异常。

1.2 病例排除标准 (1)外伤性、动脉瘤或动静脉畸形等引致的脑内血肿；(2)既往有卒中病史并遗留有神经功能缺陷患者；(3)出血来源于脑干或小脑；(4)病情进展迅速，已发生脑疝患者。

1.3 临床资料 男28例，女18例；年龄30～70岁，平均(58.46±7.80)岁。术前GCS评分≤8分16例，9～12分28例，>12分2例。脑实质内血肿量：30～70ml，平均(46.52±10.01)ml。

1.4 手术标准与方法

1.4.1 置管方法 所有病例均采用“双管引流”法，即血肿腔置管引流联合脑室型颅内压监测导管行同侧侧脑室额角引流。其中血肿腔置管依据术前CT显示的血肿扩展方向、形状进行穿刺点定位。标记出患者头部正中矢状线及眶耳线，选择CT影像上显示的最大血肿层面，计算出眶耳线至此层面的距离，在头皮上标记出此最大血肿层面所在位置。利用直角三角板在CT上分别标记出前冠状线(切线于前额部)、正中矢状线、外侧矢状线(切线于血肿侧颞骨)及血肿中点。从血肿中点至外侧矢状线的垂直距离为置管深度，其交叉点即为穿刺点(图1)。穿刺原则为尽量避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦、侧裂血管和脑重要功能区。

(AB线：前冠状线，EF线：正中矢状线，CD线，外侧矢状线，H点：血肿中点，G点：穿刺点)图1 最大血肿层面

1.4.2 血肿引流策略 置管成功后均测量初始颅内压，初始颅内压>20mmHg者，术中使用20ml注射器缓慢抽吸血肿腔内暗红色血液并使颅内压逐步降至20mmHg以下结束手术。初始颅内压<20mmHg者，术中抽吸血肿腔内计算血肿量的50%左右停止手术，所有患者术后均进行颅内压监测下的控制性引流。术后控制性引流策略：当颅内压<10mmHg，则夹闭引流管。(说明：codman脑室颅内压监测导管监测数值一般敏感并准确，我们采用同侧侧脑室置管，极大减少了颅腔分隔造成的压力差，当ICP小于10mmHg情况下，一般血肿量不会太多，采用控制性引流是避免长期过度引流造成脑室内压力偏低，脑脊液循环驱动力不足造成的蛛网膜颗粒纤维化，有利于减少术后脑积水及拔管困难发生。对于血肿腔引流管如果注入尿激酶整体过程中ICP始终小于10mmHg，则按照1.4.3尿激酶注入方案执行。)如果在夹管过程中，颅内压值升高>20mmHg超过10min或进行性升高，则开放引流管。

1.4.3 尿激酶注入方案 术后血肿腔内间断性注入含尿激酶20000～50000 U(依据残余血肿量调节)的生理盐水2～3ml液化血肿，保留2～3 h后开放引流。在注入尿激酶夹管过程中，如果在等待时间内颅内压值升高>20mmHg超过10min或进行性升高，则开放引流管。穿刺术后第一个24 h进行上述操作3～4次，第二个24 h酌情使用2～3次。一般引流时间3～5d，原则上不超过7d[5]。

1.4.4 基本治疗方案 (1)采用床头抬高30°体位，避免颈部过度扭曲[6]，对于躁动患者通过持续静脉微泵咪达唑仑及舒芬太尼进行镇静、镇痛治疗，争取控制体温在正常状态；(2)维持血浆渗透压在300～320 moSm/L，维持血钠在145～150 mmol/L[7-8]；(3)监测动脉血气，维持PCO2在35mmHg左右，维持SaO2>97%；(4)保证脑灌注压(CPP)>70mmHg[9]；(5)强化降压治疗至目标收缩压为140mmHg，维持血糖在正常范围内[10]。

1.5 监测指标 术后24 h内进行头部CT复查，分别计算术后24 h内及拔管时血肿清除率。计算平均手术操作时间、初始颅内压值及引流后颅内压值变化情况。统计感染病例数及需使用甘露醇病例数。术后6个月依据日常生活能力评分(ADL)进行预后评价。

2 结 果

2.1 置管情况及血肿清除率 所有病例均置管成功。依据引流情况引流管均于术后7d内拔除。术后24 h内头部CT复查，血肿清除率为40%～80%，平均61.87%。拔管时依据头部CT再次进行血肿清除率计算：>80%(40例)，60%～80% (6例)，无血肿再扩大病例。控制性引流后血肿引流情况见图2。

图2 控制性引流后血肿引流情况(A:术前；B：术后3 d)

2.2 手术相关指标及颅内压变化情况 手术操作时间25～50min，平均33min。所有病例在置管成功后测量初始颅内压值，其中<20mmHg(6例)，≥20～30mmHg (32例)，>30mmHg (8例)。术后颅内压值持续<20mmHg (41例)，≥20mmHg(5例)，此5例均加用甘露醇脱水治疗。所有病例均无颅内感染发生。

2.3 预后评价 术后6个月进行ADL评分：Ⅰ级：3例，Ⅱ级：30例，Ⅲ级：11例，Ⅳ级：1例，Ⅴ级：1例。

3 讨 论

在我国基底节区脑出血是最常见的一种出血性卒中类型，由于其特殊的解剖结构，该部位的血肿往往直接压迫临近的内囊纤维、丘脑等结构并常破入脑室系统，严重影响患者预后[11]。相关研究表明[12]，脑出血后的血肿再扩展是导致早期神经功能恶化的一个重要原因，早期血肿形成速度与体积是影响预后的一个强有力预测因素。

对于中等量的基底节区脑内血肿需手术的患者，既往多采用钻孔置管引流的手术方式。由于缺乏客观性监测手段，术中血肿抽吸过快、过多容易诱发再出血及加重水肿。抽吸不足又达不到缓解颅高压的目标，并且术中冲洗及术后混有尿激酶的盐水注入等操作，可导致颅内压的过度升高及不稳定，不利于预后恢复。结合前期脑室型颅内压监测在外伤领域的研究总结[13-14]，我们将脑室型颅内压监测导管植入血肿同侧侧脑室，依据颅内压具体数值精准指导治疗，可明显改善上述不足，有利于患者恢复。

关于手术时机的选择，在血肿的占位效应未达到颅高压危像，能满足脑灌注前提下，结合头部CT提示[14]，我们多选择出血6 h后待血肿稳定后进行手术。考虑到颅内分腔导致的早期压力梯度的存在[15]，我们均将脑室型颅内压监测导管植入血肿同侧侧脑室，以便更加符合血肿周围实际的颅内压值情况并针对性的指导治疗。通过临床观察我们有以下几点治疗体会：(1)通过术中适时颅内压监测，采用10～15mmHg/10min递减的控制性减压措施[13]逐步抽吸血肿，既可达到早期清除血肿、解除占位效应的作用，又极大地避免血肿过快、过度抽吸导致的血肿再扩大。本组患者术后24 h血肿清除率平均达到61.87%，无血肿再扩大病例发生，也说明了精准调控的有效性。(2)依据阶梯化降颅压治疗原则，在保证镇痛、镇静、呼吸道通畅、床头抬高30°等前提下，依据颅内压具体数值采用脑脊液外引流措施，可有效减轻间质性水肿反应，有利于调控颅内压、精确指导尿激酶注入操作并减少甘露醇使用强度。本组仅有5例患者需额外使用甘露醇脱水治疗。(3)脑室外引流均采用控制性引流策略，使颅内压维持在正常值高限范围或轻度升高状态(ICP<20mmHg)，这样可保证正常的脑脊液循环通路的流动驱动力，极大减少过度引流引致的蛛网膜颗粒纤维化而发生的导管依赖。(4)通过颅脑外伤患者术后颅内压变化研究发现，术后颅内压的幅度变化趋势也是影响预后的因素之一。通过术后实时监测指导，可保证患者术后颅内压的相对平稳性，极大避免由于尿激酶注入等操作引致的颅内压值剧烈波动，有利于改善预后。

本研究纳入的样本量有限且为单一临床机构的数据观察，后期可继续扩大样本量并进行前瞻性对照研究以进一步验证脑室型颅内压监测对于基底节区脑出血的治疗指导作用。

通过本组资料的初步观察，我们认为对于基底节区脑出血在脑室型颅内压监测指导下的钻孔引流术更加符合目前微侵袭性、精准化治疗原则，是行之有效的方法。

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(收稿2017-04-14 修回2017-05-23)

Evaluation of intracranial pressure monitoring application in basal ganglia hemorrhage

LIXin,HUANGHong-xing,LIUShao-bo,etal.
DepartmentofNeurosurgery,theBrainHospitalofHunanProvince,Changsha410015,China

HUANGHong-xing

Objective To investigate the therapeutic effect of drilling drainage combined with intracranial pressure monitoring on primary intracerebral hemorrhage.Methods The clinical date of 46 patients were analyzed retrospectively.These patients underwent surgical treatment within 24 hours and were planted with an ICP monitor.The hematoma clearance rate were calculated after operation.The statistical parameters were recorded.These parameters included operation duration,intracranial pressure variability and mannitol usage rate.ADLscores were calculated at 24 weeks postoperatively.Results The average hematoma clearance rate was 61.87% 24 hours after operation .The hematoma clearance rate was more than 80% in 40 patients,60%-80% in 6 during extubation.The average operative duration was 33minutes.The initial intracranial pressure was less than 20mmHg in 6 patients,≥20～30mmHg in 32,>30mmHg in 8.The intracranial pressure more than 20mmHg in 5 patients after operation.These patients needed to use mannitol.During following up period of 6 months after the surgery,the ADL wasⅠlevel in 3 patients,Ⅱ level in 30,Ⅲ level in 11,Ⅳ level in 1 and Ⅴ level in 1.Conclusion The drilling drainage combined with intracranial pressure monitoring can improve prognosis for patients with basal ganglia hemorrhage due to its such advantages as precise regulation,minimal surgical invasion and fewer complications.

cerebral hemorrhage；basal ganglia region;Intracranial pressure monitoring;drainage;prognosis

湖南省卫计委科研课题计划项目(C2015-45)；湖南省临床重点专科建设项目(2015)

410015 长沙，湖南省脑科医院神经外科

黄红星

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.011

R651.1

A

1672-7770(2017)04-0283-04