一份心电图的深读

2017-09-03颜剑峰

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2017年19期

关键词：窦性窦房结梯形图

陶卉，颜剑峰

（重庆市荣昌区棠城医院心内科，重庆 402460）

一份心电图的深读

陶卉，颜剑峰

（重庆市荣昌区棠城医院心内科，重庆 402460）

心电图；心律紊乱；窦性心律

本例来自于门诊病人12导联同步心电图，该例重点分析心律紊乱，而该两导联改变尤为明显所以我们只选了II，III导联。乍一看，该例心电图并不复杂，很容易得出窦性心律并阵发性交界性节律。但仔细阅读，对心电图哪怕细微改变（杂波、干扰波除外）进行阐释，那你将发现是一份十分复杂而困难的心电图。（附心电图和梯形图）

心电图特点：（1）窦性节律与交界性节律交替出现。（2）R—P′的P′波虽倒置，但R—P′的时间不一致，呈逐渐延长规律性改变。（3）窦与交界性R波形态虽为室上性但形态不一致，第11R波又介于前两者之间，共三种R波形态。（4）窦性时，P—P间期大约760 ms（79 bpm）；交界性R-R间期大约840 ms（71 bpm）。

首先，该交界性节律是主动性的或被动性，这关联到窦房结的功能状况。从第二个窦性P到第三个交界性QRS波间期长达840 ms，这远大于窦律760 ms。可认为是被动性的交界性逸搏，并构成节律至第10个交界性QRS波，R-R间期840 ms（71 bmp）。在大约交界逸搏6 s内未见任何可能窦性P波，那窦性到哪去了？从电生理角度有两种可能：窦性暂停或窦心率不齐，形成干扰性窦P消失。

从第2个窦性P-QRS波群开始到第10个QRS波群之间均为交界性节律，长达大约6 s内未见明确窦性P波，可支持为窦性暂停。

但是，如果仔细观察第9个QRS波之后和第10个QRS波前面（箭头所示）有一圆顶状向上波（可除外杂波和干扰波，第Ⅲ导联尤为明显），可认为是窦性P落在该两QRS波的前、后，形成窦下传冲动对交界性兴奋的干扰，因而无倒置P′（见梯形图9、10）表明P波的存在。而前面的交界性节律则是上传夺获心房形成交界性倒置P′对窦的干扰（见梯形图3～8）。因而我们支持干扰性无P波，而不是窦性暂停。

窦对交界节律干扰的出现与窦性心律不齐和节律增加有关，9至11的R-R间期为840 ms，而P-P间期约为760 ms，两者频率非常接近，但窦性频率的增加是形成窦房结干扰交界上传的原因，到第12个QRS波群窦则完全控制心律。

另一不能忽视的是第11个QRS波群，其形态介于窦、交界节律之间（第Ⅲ导联尤为明显），有P波，P-R间期＞0.12s，可认为窦性可下传激动心室，从电生理角度，窦不会产生差异性QRS波，其可能为当窦性冲动快到达心室而与此同时交界性异位灶也发出冲动，两者同时到达心室，在室内形成融合波。因此，总体看就出现了3种QRS波形态（见梯形图11）。

R-P′间期的不一致也是本文重点讨论之一。当交界性节律时，理论上逆传都存在一定阻滞，但其阻滞程度是一致的，因而R-P′也应一致。本例心电图确出现了R-P′逐渐延长如上述心电图特点一所述。这有两种可能：一是交界性游走节律，这是借用窦房结内游走而言，事实上这种提法是欠妥的，有学者提出了异议，从中文直意讲，窦房结内起搏细胞是固定的，既不像鱼缸里的鱼，也无脚和翅膀，“游走”提法似乎有点欠妥，因而提出了起搏点转移（换位）或许好一点。尽管如此，R-P′呈规律性改变这一现象用“游走”解释也是较困难的。二是逆传存在不同程度阻滞。假如我们再深读一下心电图，就可能使我们联想到Ⅱ度1或文氏型房室结传导阻滞，它是下行阻滞，使P-R间期逐渐延长而QRS波脱漏或不脱漏，呈规律性改变。本例也发生在房室结，只不过是向上逆行传导而已，从电生理角度，完全可以出现类似于Ⅱ度1型或文氏型上传阻滞，形成R-P′逐渐延长而规律性改变。在多版教科书临床内科学和诊断学有关心电图部分及一些心电图专著中未提及这方面的描述，因此，我们把这种结内逆传呈类文氏现象暂命名为李氏现象*。

从解剖和电生理知识知道，房室结起搏细胞只存在于房室结的两端，我们推测本例交界性节律起搏点位于房室结与心室交界区（A-H区），如梯形图所示，冲动很快下传夺获心室形成R波，再逆传夺获心房，所以P′是倒置，并在R波之后。写到这里还不得不提及窦房结状况，前面提到无窦P波是结上传干扰所致，如何干扰呢，有两种可能，一是结内起搏点上传激动心房，再夺获窦房结，引起窦性节律重整，相当于房性早搏，反复的夺获窦房结，因而见不到窦P，但它不等于窦停。但是，无论是交界性或室性，逆传冲动经过房室结后很难夺获窦房结，因此这种可能性较小。另一可能是窦发出的冲动到心房时恰遇交界逆传冲动兴奋心房后的不应期。我们知道，窦房结本身不会产生波形，它的存在是以激动心房产生的P波为表现，虽然窦性冲动发生了，但到达心房时正处于不应期因而产生不了代表窦性的P波，出现了交界性起搏点上传干扰（梯形图3～8个QRS波群），这种可能性最大，我们支持后者P波消失的意见。

理论上，无论是窦或交界性节律，它们都通过了希氏束，其QRS波形态理应一致。而本例尽管QRS波为室上性，但窦性与交界性QRS波有明显差异，就此，本例第3个交界性QRS波已远离前一QRS波的不应期或相对不应期，这不支持临床心电上所谓的相性差异传导。于此，临床心电图把发生在窦房结内迷路传导引起的差异QRS波称为非相性差异传导。

综上述，该例心电图诊断应是：（1）窦+异位心律；（2）窦性心律不齐，加速交界性逸搏心律伴非相性差异传导；（3）部分交界性与窦性干扰形成心室融合波（梯形图第11个QRS波群）；（4）交界性逆传呈李氏现象。（梯形图3～8）