CT扫描中动脉夹层致心包填塞猝死1例报道

都日娜，耿园园，李培秀，闫 磊，张从艳

CT扫描中动脉夹层致心包填塞猝死1例报道

都日娜，耿园园，李培秀，闫 磊，张从艳

主动脉夹层的发病在临床并不少见，发病凶险，除临床症状的判断外，常常需要影像学的诊断来确诊和分型，超声和增强CT扫描是临床最常用的诊断手段，因增强CT往往可以明确诊断动脉夹层的分型、破口的位置、夹层累及的范围及分支动脉而使用更广。现报道1例CT检查时动脉夹层致心包填塞狭窄病例资料如下。

1 资 料

病人，男，51岁，因“突发胸腹及双下肢疼痛2 h”就诊。自述2 h前，突发胸腹痛，双下肢痛，双下肢麻木1 h，查体：神志清，心率102次/ min 血压220/140 mmHg，后予以硝酸甘油舌下含服，疼痛未见减轻，查心电图及血氧饱和度监护，均无异常：随后行胸部CT平扫加增强检查，于当日16：25：26平扫，见升主动脉宽约4.86 cm，同层胸主动脉宽约3.84 cm(见图1①)，见沿动脉弓走行血管中央可见线状钙化密度影(见图1②③)，心包未见增厚(见图1④)，胆囊内可见多发结石影(见图1⑤)，于当日16：26：23开始samrt扫描，触发平面定于降主动脉心室层面，触发层面扫描时，突见心包突发增厚(见图1⑥)，同时见病人开始躁动，迅速抢救，相邻急诊科值班医生，迅速行气管插管并积极准备心包穿刺，但病人生命体征无，短时间内抢救无效死亡，未行增强扫描。后测量心包CT值58 Hu，厚3.1 cm。结论：主动脉夹层破裂并急性心包填塞。

2 讨 论

目前随着我国人口的老龄化及高血压发病率的上升，致使主动脉夹层发病率呈逐年上升趋势。主动脉夹层的病人80%有高血压病史，临床与动物实验发现，本病不是血压的高度而是与血压波动的幅度有关。因正常人主动脉壁耐受压力颇强，使血管壁内裂开需50 mmHg以上，因此造成夹层的裂开先决条件是动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷。急性主动脉夹层早期死亡率高达每小时1%[1]，如不及时发现及治疗，病人死亡率极高。主动脉夹层具有发病急起，胸痛，血压高，突发主动脉瓣关闭不全，两脉搏不等等特点，而其最常见的是剧烈胸痛，占74%～90%，呈撕裂样，开始疼痛即达到最高峰。除上述症状以外，由于降压导致脑组织血流灌注减少以及硫氰酸盐毒性作用[2]，主动脉夹层病人可发生急性精神障碍；主动脉夹层累及升主动脉，可以引起肢体动脉受累出现肢体缺血；当主动脉夹层累及冠状动脉时可引起急性心肌缺血或者心肌梗死，夹层剥离破入心包时可迅速发生心包填塞，夹层撕裂累及主动脉瓣膜时可出现主动脉瓣膜反流[3]，胸腔积液主要见于左侧，多数由受累主动脉周围炎症反应引起，少数为夹层破裂可出现休克[4]。对于本病，常用的分型主要有两种，DeBakey分型以及Standford分型，最常用的分型为DeBakey分型，而Standford分型则有利于治疗方法的选择。

对于本病的发现，CT具有一定的优势，快速、无创，对于主动脉夹层的诊断有较高的特异性，平扫时可见主动脉局限扩张，钙化斑内移、假腔内血栓及心包积液、胸腔积血等。而增强扫描对于内膜片的显示、破口位置的显示、真假腔的显示以及累及范围的显示等，对于主动脉夹层的分型以及后续治疗，提供了可靠和直观的依据。但是对于主动脉夹层的病人，增强扫描时对比剂的注入不易过多、过快，否则可能会加大对血管壁的压力造成病情进一步发展。

对于主动脉夹层的治疗，根据分型，在通过保守治疗控制好病人各项体征以后，可以选择相应的手术及介入治疗。主动脉夹层的治疗原则主要是减低血压，减慢心率，降低心肌收缩力[5]，但是主动脉夹层合并心包填塞的病人表现为低血压甚至休克状态，需要应用升压药治疗，予以急诊心包穿刺是挽救病人生命的关键。当心包积血减少，心脏舒张功能改善，病人的血压会很快恢复正常，甚至为高血压，此时须停用升压药，必要时还需降压，而心率随着心包积血的减少也会减慢。因心包积血会再次增加，故需留置引流管。

主动脉夹层临床误诊率较高，延误诊断而不能及时治疗会导致病人迅速死亡，因此及时发现确诊并选择相应的措施进行救治极为关键。本例中病人主动脉夹层并发心包填塞，病情则更为凶险，猝死率极高，心包穿刺引流是抢救心包填塞最有效的急救措施。因此，病人来就诊时，必须全面评估病人的情况，尤其是心率、心律、呼吸、血压的变化，同时利用相关检查手段帮助诊断，尽早发现呼吸困难、剧烈胸痛、血压下降、心律失常等心包填塞的征兆，迅速准备并进行心包穿刺引流治疗。在CT检查前要做好充分准备，警惕及预防扫描中意外，以赢得抢救时机，挽救病人的生命。

注：①为升主动脉增宽；②③为主动脉弓中央见内移钙化斑；④为16：25：26心包未见增宽；⑤为胆囊内多发结石影；⑥为16：25：26心包明显增宽，CT值58Hu

图1 CT扫描图

[1] 陈灏珠，.心脏病学[M].第25版.北京：人民卫生出版社，2000：408-1414.

[2] 赵湛元，张雨霞，肖倩霞，等.主动脉夹层病人发生精神障碍的相关因素分析[J].中国临床实用医学，2009，3(5)：47-48.

[3] Tsdi TT，Zvangdlsla A，Nienaber CA，et al.Long-term survival in patients presenting with type A ficute aortic dissection：imight from the international registry of acute aortic dissection (IRAD)[J].Circulation，2006，114(suppl)：350.

[4] Mehta RH，Suzuki T，Hagall PG，et al.Predicting death in patients with acute type A aortic dissection[J].Corculation，2002，105(2)：200-206.

[5] 江洪.心血管内科住院医师手册[M].北京：科学技术文献出版社，2005：318-320.

(本文编辑王雅洁)

中国石油天然气集团公司中心医院( 河北廊坊065000 )

李培秀，E-mail：lipeixiu@aliyun.com

信息：都日娜，耿园园，李培秀，等.CT扫描中动脉夹层致心包填塞猝死1例报道[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1951-1952.

R543 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.050

1672-1349(2017)15-1951-02

2017-03-08)