生物反馈穴位刺激对脑卒中后上肢功能的康复作用

孙立明

生物反馈穴位刺激对脑卒中后上肢功能的康复作用

孙立明

目的 探讨生物反馈穴位刺激对脑卒中后上肢功能恢复的作用。方法 选择病程(4～12)个月的初发卒中病人49例，随机分为治疗组和对照组。两组病人均接受基础治疗，治疗组另给予生物反馈穴位刺激，对照组给予针刺治疗，1次/日，病人连续治疗5 d后休息2 d，4周为1个疗程。观察两组治疗前后肌张力、CNFDS评分、肌电值、Fugl Meyer运动功能量表(FMA)评分及主动关节活动度。结果 治疗后，两组肌张力、CNFDS评分、肌电值、FMA评分及主动关节活动度评分均较治疗前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组肌张力、肌电值主动关节活动度评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与传统针刺相比，生物反馈穴位刺激对脑卒中病人上肢痉挛的改善效果更明显。

脑卒中；上肢；康复；功能性电刺激

脑卒中是中老年人的常见病，是人类死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中发展最快、恢复最慢、死亡率最高、致残率最高的疾病；更是中国人群疾病谱中最主要的致残因素之一。脑卒中后大部分病人存在肢体运动功能障碍，严重影响了其日常生活活动能力。临床康复治疗中观察到生物反馈治疗是一种常用的康复治疗手段。本研究拟通过生物反馈治疗对患侧上肢的康复疗效进行临床对比，观察生物反馈治疗对上肢肌张力(MAS)及肌力的影响，为生物反馈结合中医理论治疗脑卒中后肌张力升高提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2013年6月—2014年6月就诊于北京第一中西结合医院门诊及病房的中风偏瘫病人49例，均为已确诊并符合纳入标准的缺血性中风后上肢肌张力增高病人。西医诊断标准，参照1995年全国第四届脑血管病学术会议所颁布的“各类脑血管疾病诊断标准”[1]中动脉粥样硬化性脑梗死的诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准；②病程在(1～12)个月；③年龄40岁～80岁；④无其他严重慢性疾病；⑤被告知病情，并签署知情同意书者。排除标准：①依从性不佳或晕针；②病程超过1年者；③年龄>80岁；④合并其他严重慢性疾病病人。将上述病人随机分为两组，两组间入院时基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组入院时基线资料比较

1.2 治疗方法 所有受试病人均接受本院脑病科优势病种诊疗标准中的西医基础治疗方案，包括静脉输注及口服药物。对照组在此基础上采用针刺治疗。

头针：选用《头皮针穴名称标准化国际方案》中所描述的运动区，上点在前后正中线中点后0.5 cm处；下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处。如果鬓角不明显，可以从颧弓中点向上引垂直线，此线与眉枕线交叉处向前移0.5 cm为运动区下点。上下两点连线即为运动区。运动区分为上、中、下三部即上1/5、中2/5、下2/5。针刺时选用30°号长40 mm的毫针，于三部起点使毫针与头皮成15°～30°角快速进针，刺入帽状腱膜下，将针与头皮平行推进一定深度。

体针，神经干刺激法：选用30-号长40 mm的毫针，快速强刺激极泉、委中，使上肢或下肢出现收缩后，立即拔针。拮抗肌刺激法：体针取患侧肢体，上肢选取内关透外关、曲池，下肢选取阳陵泉、悬钟穴，直刺1～1.5寸深，手法强刺激。改善血液循环：颈部选取风池、完骨、天柱，手部选八邪穴、足部选八风穴，直刺1～1.5寸深。

针刺时间30 min，1次/日，病人连续治疗5 d后休息2 d，4周为1个疗程，疗程结束后评价效果。

治疗组在基础治疗的基础上采用康复手法配合生物反馈穴位刺激治疗。

康复训练：两组均在专业人员指导下接受康复训练治疗，训练方式以运动疗法为主，即保持正确卧位，变换体位，反射性抑制模式(内收、内旋、屈髋及膝，背屈踝)等，对肢体进行循序渐进的功能锻炼。每次30 min，1次/日，病人连续治疗5 d后休息2 d，4周为1疗程。

生物反馈仪治疗：采用MyoTrac生物刺激反馈仪(购于加拿大Thought公司)，设定通道数2，频率2～100 Hz，EMG灵敏度0.1 μV，EMG 量程(0～2 000)μV，输出电流(0～100) mA，脉冲宽度(50～400) μs，上升和下降时间(0～10) s，刺激持续及间隙时间1～80 s。病人取平卧位，在安静环境中接受治疗。在表面电极放置部位：把3个电极置于上肢瘫痪侧，正极置于手三里穴处，负极置于合谷穴处，中间电极为干电极。量程的选择：根据病人的承受力调至可承受的档位。治疗中注意向病人说明自主运动达到仪器预置值时信号变化特征，并不断给予鼓励，根据信号值的变化体会自身的变化特点。每次20 min，每日1次，每周5次，4周为1个疗程。

1.3 评定指标及标准 上肢痉挛的评定采用改良的Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)[2]。临床神经功能缺损程度评分：根据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准(CNFDS)进行评分[3]。

上肢运动功能评分采用Fugl Meyer运动功能量表(Fugl meyer assessment，FMA)中上肢的运动功能评分标准[4]。

腕关节背伸的主动关节活动度评测(Wrist extension active rangeofmotion，WEAROM)采用关节活动度评测专用的角度尺[5]。

肌电值根据肌电生物反馈治疗仪采集数据为准。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肌张力评价结果 治疗前，治疗组和对照组的MAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组MAS评分均较治疗前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组MAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后肌张力、CNFDS评分、肌电值、FMA评分及主动关节活动度比较(±s)

2.2 两组治疗前后临床神经功能缺损程度评分比较 治疗前，治疗组和对照组的CNFDS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组评分均较治疗前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.3 两组治疗前后肌电值比较 治疗前，治疗组和对照组肌电值评测差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组评分均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组评分升高程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.4 两组治疗前后上肢和手功能的改善 治疗前，治疗组和对照组FMA量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组评分均较治疗前有所增高，且差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.5 两组治疗前后主动关节活动度的改善 治疗前，治疗组和对照组的WEAROM评测差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组评分均较治疗前增高，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组评分增高程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3 讨 论

脑卒中病人恢复期多出现肌张力增高的症状，现代医学认为，上运动神经元损伤是造成缺血性中风后肌张力增高的主要原因，上运动神经元损伤后，下运动神经元的便缺乏抑制，随意运动就会出现障碍，所以在治疗中风偏瘫的过程中，肌张力增高时，降低肌张力是首要任务，只有肌张力恢复或接近正常，病人才能更好地学习动作平衡以及协调功能。

西医治疗主要包括早期的溶栓、抗凝、扩张血管、减低血小板、促进神经恢复等疗法，这些疗法对改善病人症状具有一定的作用，但仍有许多病人遗留有肢体功能活动障碍，从而影响病人的生存质量，因此，近年来康复治疗越来越受到医学界的关注，新型的治疗手段也逐渐应用于临床，生物反馈疗法就是其中之一。本技术于1967年由美国心理学家米勒研制成功，生物反馈疗法是以生物反馈学说为理论基础的治疗方法。利用专门的设备对生理功能进行探查、放大。通过记录和显示系统将生物信息转变为信号或读数，使本人能看到、听到或感受到这些功能变化的反应。反复进行后，病人就能把自己的某些感受与某些躯体功能联系起来，从而学会在某些程度上调节这些功能，以达到控制病理过程，促使功能恢复的治疗效果[6]。目前本疗法在临床中应用广泛，且疗效颇佳。

缺血性脑卒中属祖国医学“中风”范畴，目前主要治疗包括汤药及针灸疗法，中医方药治疗本病主要围绕“活血化瘀”理论展开，针灸疗法则出现了不同的观点及治法，除传统的毫针辨证选穴治疗外，还包括神经干刺激法、拮抗肌刺激法、头皮针对应反射区刺激等方法。各类治疗方法都有相关的文献报道声称对本病有效，也都进行了相应的病理机制研究。如有报道认为[7]：神经肌肉电刺激有效提高弛缓瘫肌肉的肌张力，但在一定程度上有效抑制痉挛肌的肌张力增高时通过提高病人肌力，对运动功能的提高有一定的促进作用，其机制包括：①通过被动节律性收缩，改善肌肉血液循环；保留肌肉中的糖原含量、减少蛋白质消耗；从而延迟病变肌肉的萎缩。②防止肌肉大量失水和发生电解质、酶系统和收缩物质的破坏。③保留肌肉中结缔组织的正常功能，防止其挛缩和束间集结，抑制肌肉的纤维化。这些报道证明了中医理疗在本病治疗中的特色与疗效，但在临床实际应用还需慎重，针刺治疗对痉挛性瘫痪的效果不佳，甚至加剧病人肌张力的升高；又如以内关透外关治疗手指硬瘫时，在毫针强刺激下，病人手指的肌张力明显下降，可达到手指全部松弛的状态，但在拔针3 min～5 min后，病人手指肌张力就会恢复同前，且大部分病人远期疗效较差。近几年欧美学者又提出，早期应用肌电生物反馈等综合康复疗法，比传统的物理疗法明显提高康复效率，这为创新疗法提供了压力与动力[8]。

本试验中对照组应用了头针、神经干刺激法、拮抗肌刺激法以及改善血液循环(组穴)刺激，通过刺激大脑功能反射区、刺激肢体的主要支配神经、利用拮抗肌对抗痉挛肌肌张力，以及改善大脑和肌肉的血液循环发挥治疗效应，结合穴位定位的生物反馈治疗则具有更明显的治疗优势。生物反馈治疗方法的特色在于将生物反馈的电极放置部位明确规定为穴位，这样设计治疗方案的依据在于：腧穴研究发现，人体穴位是既与神经系统密切相关，又与血管、淋巴管、肌肉等组织有关的复杂现象。首先，几乎所有的穴位都与神经相关联。某一穴位与某一脏器的神经往往同属于一个脊髓节段。其次，用最弱电流刺激肌肉，凡是能使肌肉产生最大收缩效果的地方就叫运动点。经对照发现，运动点与穴位的分布几乎一致。另外，穴位所在位置多为神经末梢和血管较多的地方。这些特性使得生物反馈治疗能更好地刺激神经、肌肉，达到调节反馈等治疗目的，从而疗效优于对照组。

[1] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[2] 王红星，王彤，陈旗，等.三级康复干预对脑卒中偏瘫患者肌张力影响的动态分析[J].中国康复医学杂志，2006，21(9)：807-810.

[3] Wang RY.Neuromodulation of effects of upper limb motor function and shoulder range of motion by functional electric stimulation (FES)[J].Acta Neurochir Suppl，2007，97(1)：381-385.

[4] Fugl Meyer AR，Jsk L，Leyman I，et al.The post stroke hemiplegic patient.1.a method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med，1975，7 (1)：13-31.

[5] Rosewilliam S，Malhotra S，Roffe C，et al.Can surface neuromuscular electrical stimulation of the wrist and hand combined with routine therapy facilitate recovery of arm function in patients with stroke[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93(10)：1715-1721.

[6] 刘曦.电针治疗脑梗死中枢机制的研究进展[J].海南医学，2009，20(3)：242-245.

[7] 韩丹.双侧肢体电刺激对脑卒中早期患者神经功能恢复的影响[J].中国临床康复，2003，25(7)：3482-3484.

[8] Jonsdottir J，Cattaneo D，Regola A，et al.Concepts of motor learning applied to a rehabilitation protocol using biofeedback to improve gait in achronic stroke patient：an A·B system study with multiple gait analyses [J].Neumrebabil Neural Repair，2007，21：190-194.

(本文编辑王雅洁)

北京市第一中西医结合医院(北京 100026)，E-mail:2806024862@qq.com

信息：孙立明.生物反馈穴位刺激对卒中后上肢功能的康复作用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1826-1828.

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.004

1672-1349(2017)15-1826-03

2016-11-02)