高血压脑出血术后使用腰大池引流加鞘内注射的临床观察及对颅内感染的影响

杨金华，孙转妮，杨香丽，田瑞瑞

高血压脑出血术后使用腰大池引流加鞘内注射的临床观察及对颅内感染的影响

杨金华，孙转妮，杨香丽，田瑞瑞

目的 探讨高血压脑出血术后使用腰大池引流加鞘内注射的临床观察及对颅内感染的影响效果。方法 82例高血压脑出血术后颅内感染病人按随机数表法分为对照组和研究组，每组41例。对照组采用鞘内注射治疗，研究组在对照组基础上使用腰大池引流，观察两组细菌培养阳性数，脑脊液(葡萄糖、蛋白质、白细胞)，临床指标，格拉斯哥昏迷评分 (GCS)和临床疗效。结果 治疗后，研究组细菌培养阳性数29.26%(12/41)低于对照组的56.09%(23/41)，比较有统计学意义(P<0.05)。研究组葡萄糖高于对照组[(4.32±1.10)mmol/L比(3.45±0.87)mmol/L]，蛋白质、白细胞低于对照组[(0.46±0.10)g/L比(0.91±0.23)g/L、(6.30±1.56)×106/L比(11.18±2.43)×106/L]，比较有统计学意义(P<0.05)。研究组格拉斯哥昏迷评分为(17.79±1.24)分高于对照组的 (15.60±1.16)分，比较有统计学意义(P<0.05)。研究组有效率95.12%(39/41)，高于对照组78.04%(32/41)，比较有统计学意义(P<0.05)。结论 高血压脑出血术后使用腰大池引流加鞘内注射的临床效果值得肯定，能够减轻颅内感染。

高血压；脑出血；外科手术；颅内感染；腰大池引流；鞘内注射；格拉斯哥昏迷评分

高血压脑出血作为高血压的严重并发症之一，长时间的高血压能够造成脑内产生微小动脉瘤，增加血管壁的脆性，进而导致血管容易于血压波动较大时发生破裂、出血[1-2]。手术是高血压脑出血病人的常用治疗方式，但术后容易出现颅内感染，不仅能够降低手术效果，还可导致病人病死率增加[3]。常规抗菌药物难以进入血脑屏障，鞘内注射可使药物直接到达病灶部位，确保脑组织中的药物浓度[4]。近年来，腰大池引流已广泛开展于神经外科，并取得不错的临床效果[5]。本研究就高血压脑出血术后使用腰大池引流加鞘内注射的临床观察及对颅内感染的影响效果进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2013年8月—2016年2月收治的82例高血压脑出血术后颅内感染病人。纳入标准：均为钻孔微创颅内血肿清除术后留置引流管感染；既往无脑部手术史。排除标准：伴脊柱畸形、局部皮肤感染、脑脊液黏稠等腰大池引流禁忌症；脑疝倾向；过敏体质。对照组男性28例，女性13例；年龄43岁～70岁(59.64岁±2.27岁)；术后至颅内感染时间2 d～8 d(4.78 d±0.34 d)；脑出血部位：15例丘脑出血，26例基底节区出血；颅内感染细菌类型：4例粪链球菌，5例鲍曼不动杆菌，5例铜绿假单胞菌，8例表皮葡萄球菌，19例金黄色葡萄球菌。研究组男性26例，女性15例；年龄42岁～72岁(59.43岁±2.21岁)；术后至颅内感染时间2 d～7 d(4.71 d±0.38 d)；脑出血部位：13例丘脑出血，28例基底节区出血；颅内感染细菌类型：3例粪链球菌，5例鲍曼不动杆菌，6例铜绿假单胞菌，9例表皮葡萄球菌，18例金黄色葡萄球菌。本研究家属已签署知情同意书，并得到医院伦理委员会许可，按随机数表法分为对照组和研究组，每组41例。两组基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有对比性。

1.2 诊断标准 符合高血压脑出血颅内感染相关诊断标准[6]。临床表现为呕吐、头痛、高热、意识障碍，且脑膜刺激征呈阳性；脑脊液中葡萄糖低于1.9 mmol/L、蛋白质超过2 200 mg/L、白细胞数超过10×106/L；感染源明确；脑脊液中引流液细菌培养呈阳性。

1.3 方法 两组均予以降温、利尿、降颅内压、营养支持、神经保护等基础治疗，根据细菌培养结果予以敏感抗生素治疗。对照组采用鞘内注射治疗，0.2 g美罗培南与20 mL生理盐水充分稀释后，予以鞘内缓慢注射并于夹闭3 h后开放引流管。每日常规检测脑脊液，依据实验室指标及病情可多次给药。研究组在对照组基础上使用腰大池引流，指导病人为侧卧位，保持胸、膝屈曲，常规消毒腰3～4或者4～5椎间隙，并实施局部麻醉。取硬膜外穿刺针进行穿刺，待脑脊液外流则进入腰大池，于间隙内放置硬膜外管(约10 cm)，待脑脊液顺利流出后接通引流袋，使引流管固定。引流速度保持在5 ml/h～20 ml/h，每日引流量为200 mL，持续引流7 d。

1.3 指标测定 于治疗前及治疗7 d时收集脑脊液2 mL，保存待检。①细菌培养：质控菌株标准：金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、鲍曼不动杆菌(ATCC 19606)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)等。实施常规羊血平板、麦康凯平板、巧克力平板接种，依据相应要求进行配置，分别放置在普通温箱、35℃环境孵育、CO2孵箱，得到单个纯菌落。②脑脊液检测：采用全自动生化分析仪测定葡萄糖、蛋白质、白细胞浓度。③临床指标检测：记录病人治疗前及治疗后7 d时肛门温度，颅内压，收缩压、白细胞计数(外周血)。④格拉斯哥昏迷评分 (GCS)：根据肢体运动、语言反应、睁眼反应3个方面进行，分数与昏迷程度呈负相关。

1.4 临床疗效[6]临床症状与体征全部消失，脑脊液及血常规全部恢复正常即治愈；病情显著好转，尚有1项指标异常即显效；病情好转，多项指标异常即有效；病情无好转，或者加重即无效。

2 结 果

2.1 两组细菌培养阳性数情况 治疗前，两组细菌培养阳性数比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组细菌培养阳性数均减少，组内比较有统计学意义(P<0.05)，研究组少于对照组，组间比较有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组细菌培养阳性数比较 例(%)

2.2 两组脑脊液等指标变化 治疗前，两组脑脊液比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组脑脊液均改善，组内比较有统计学差意义(P<0.05)；研究组改善更明显，组间比较有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组脑脊液等指标变化比较(±s)

2.3 两组临床指标变化 治疗前，两组临床指标比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组临床指标均降低，组内比较有统计学意义(P<0.05)；研究组低于对照组，组间比较有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组临床指标变化比较(±s)

2.4 两组GCS评分比较 治疗前，两组GCS评分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组GCS评分均降低，组内比较有统计学意义(P<0.05)；研究组低于对照组，组间比较有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组GCS评分比较(±s) 分

2.5 两组临床疗效比较 研究组有效率高于对照组，组间比较有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

高血压脑出血能够引起脑水肿，破坏血肿脑组织的血脑屏障，造成脑部缺血、缺氧，诱导炎症反应、神经细胞损伤等，使病人出现失语、偏瘫等神经功能缺损症状，严重者可出现意识障碍、昏迷等[7-8]。尽早清除血肿能够减轻或者避免脑血肿组织形成继发性损伤，外科手术治疗虽可有效清除血肿，但其存在术野暴露时间长、操作复杂、手术创伤大等不足，是术后颅内感染的危险因素[9]。脑脊液作为一种培养基，其营养丰富，利于细菌生存，且脑组织表面存在大量沟回，容易导致颅底脑池生成死腔，同时颅脑术后病人普遍存在免疫力低下，进一步增加颅内感染的可能性[10]。高血压脑出血术后颅内感染多急性起病，可引起呕吐、发热、头痛、颈强直、抽搐、失语、偏瘫、共济失调、精神障碍、意识障碍和脑膜刺激症等症状，病情严重多较严重，且进展较快，是临床治疗的一大难点[11]。

全身使用抗生素是颅内感染的治疗基础，但大部分抗菌药物无法通过静脉给药保持病灶区的有效血药浓度。美罗培南能够穿透细菌细胞壁，安全有效的进入血脑屏障，其抗菌谱比较广泛，对需氧菌与厌氧菌均存在抗菌活性。通过鞘内注射给药能够于蛛网膜下腔直接产生药物作用，使病灶区的药物浓度提高，起效迅速，且能导致静脉用药剂量减少[12]。但有研究表示，高血压脑出血术后颅内感染者单用鞘内注射的疗效欠佳[13]。

腰大池引流旨在使腰大池引流管开放，并建立引流冲洗通道，进而使脑室内与蛛网膜下腔的有害物质清除，防止继发性脑部受损，其引流速度比较均匀缓慢，可控性强，能够避免过度引流，减少脑疝危险性[14]。腰大池引流存在多种优势：通过持续引流能够使感染脑脊液排出体外，导致颅内压力降低，对脑脊液的分泌产生刺激，形成冲洗与稀释作用，减少感染所致蛛网膜粘连，避免发生交通性脑积水，进而导致癫痫及脑膜刺激的发作减少[15]。同时对脑脊液可进行动态观察，利于其细菌培养和生化检查的实施，掌握感染控制的状况，指导临床用药[16]。此外，能够使腰穿次数减少，减轻多次腰穿造成的损伤与不适，还可降低逆行性颅内感染概率[17]。

在抗感染基础上联合腰大池引流可使病原菌数量减少，本研究显示，联合腰大池引流组细菌培养阳性数低于鞘内注射组，与国外研究报道结果相符，表明二者联合使用可有效控制感染，减少病原菌[18]。 颅内感染后由于代谢不足，可诱导脑脊液中的葡萄糖、蛋白质含量增加[19]，感染可促进机体分泌白细胞、中性粒细胞，使体温、颅内压、收缩压上升，从而加剧病情。

联合腰大池引流组脑脊液及临床指标改善更明显，可能与二者联合使用能够使药物抗菌活性增强，利于脑脊液新陈代谢，促进指标的改善。且联合腰大池引流后病人GCS评分更低，提示二者联合使用能够促进病人脑组织的修复，减轻昏迷程度。联合腰大池引流组有效率更高，表明二者联合使用可使临床疗效提高，促进病人的恢复。

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(本文编辑王雅洁)

陕西西安西电集团医院 (西安710077)

孙转妮，E-mail:wangjianwei4468@163.com

信息：杨金华，孙转妮，杨香丽，等.高血压脑出血术后使用腰大池引流加鞘内注射的临床观察及对颅内感染的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1946-1949.

R743.2 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.048

1672-1349(2017)15-1946-04

2016-12-28)