基于问题学习与案例学习相结合教学模式在心内科他汀临床应用副作用教学中的应用

贺治青，丁 茹，梁 春，吴宗贵

基于问题学习与案例学习相结合教学模式在心内科他汀临床应用副作用教学中的应用

贺治青，丁 茹，梁 春，吴宗贵

目的 探讨基于问题学习(problem-based learning，PBL)与基于案例学习(case-based learning，CBL)相结合教学模式在提高心内科他汀临床应用副作用教学中的作用。方法 在我院2012级临床医学五年制专业学员中随机抽取80名，分为两组，每组40名学生。对照组采取传统教学模式，试验组采取PBL与CBL相结合教学模式。比较两组学员教学前后测试成绩的差异。结果 试验组在早期识别他汀临床应用副作用并给予及时干预方面显著优于对照组(P<0.05)。 结论 在教学中试施PBL与CBL相结合的模式有助于学生快速且熟练识别心内科他汀临床应用副作用的发生并给予适当干预。

心内科；问题学习教学；案例学习教学；他汀类药物；副作用；教学模式

他汀作为心血管内科药物治疗的基石之一，已广泛应用于心脑血管病病人，显著降低了相关急症的发生率和死亡率[1-2]，但在长期大规模人群应用中，发现他汀可能导致一系列临床副反应的发生，包括肝酶的显著异常连续升高、肌肉酸痛，严重者可发展为肌肉溶解综合征等。上述副作用的发生在国人尤为常见，其发生概率显著高于欧美人群[3-4]，由于其后续导致的可能严重临床后果，早期识别和及时处理就显得尤为关键。目前相关的教学主要依赖传统的灌输式课堂教学方法，即“基于授课的学习模式”(lecture-based learning，LBL)，这种传统的教学方式由于受到单向授课的局限，缺乏教师与学生之间的互通，与实际联系不紧密等缺点，越来越无法适应当前的教学需求，学生往往在课后需要花费大量时间进行反复阅读实践才能消化吸收相关知识点，严重制约了授课的效率。近年随着对传统教学方式的反思和改良，以现实问题为立足点，衍生出了两种新的教学方法，包括“基于问题学习”(problem-based learning，PBL)与“基于病例学习”(case-based learning，CBL)[5-6]，前者深入探讨临床问题的本质，后者则有助于进行相类似病例的归纳总结，因此将两者有机结合可能有助于提高学生对临床问题掌握的全面性和深入性，培养相关临床思维并锻炼其分析和解决问题的综合能力。基于此在五年制学员教学中选择心内科他汀临床应用副作用这一理论枯燥且掌握较难的内容，引入PBL与CBL相结合的教学模式，获得明显教学效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在我院2012级五年制学员中随机抽取80名见习生，分为两组，每组40名学生，两组在年龄、性别组成方面无统计学意义(P>0.05)。带教老师为资深心内科副主任医师，熟悉教学大纲，以其为核心成立3名带教老师组成临床带教组，准备典型案病例进行集体备课，反复探讨教学方案。

1.2 方法 对照组采取传统教学模式，由带教老师先总结并进行幻灯片教学，然后在病人床边讲解病情，归纳总结。试验组教学过程试验组采取PBL与CBL相结合的教学模式。

1.2.1 设计问题并选取病例 课前带教老师根据教学大纲要求，确定PBL病例专题，精心设计系列相关问题。问题的设计由易到难，注意知识点之间的逻辑关系，学生可通过课后自学或查阅资料获得这些知识。课前，带教老师根据授课内容在科室以及网络收集相关病例，病例内容应既能反应上课内容又具有启发性和针对性，使学生的注意力能迅速集中到课堂内容上。

1.2.2 按照PBL教学要求借助多媒体技术 将病例按一定的顺序以不同但彼此相关的问题逐步出现。第一步：列出病人基本资料及症状体征，包括主诉、生命体征等。例如他汀副作用常见的症状有肌肉无力，结合病人常常服用利尿剂等药物提出：是否伴有钠钾电解质紊乱的可能？如何排除？接着组织学员展开讨论，提出诊断依据和鉴别诊断的选项；第二步：列出相应的实验室检查。根据各项辅助检查结果排除电解质问题，接着引入在体检中发现病人同时伴有巩膜黄染及尿色发黄，设立问题：上述体征提示什么问题，需要哪些辅助检查？结合病人动态肝肾功能变化情况，初步明确为他汀相关的副作用，随后通过充分讨论并引导学员上网进行文献检索，分析他汀副作用的具体机制，得出病人的治疗处理方案；第三步：根据不同的治疗方案，如停药换用其他类型降脂药物、间歇性使用他汀、补充辅酶Q10[7]，提出各种治疗方案的要点和注意点。引导同学根据病例要点对病人进行综合评估，制定相对应的药物治疗措施，最后由学员小组推荐或自荐1～2名学生将所分析的结果和处理意见进行综合发言。带教老师在病例讨论过程中，听取学生在讨论中的发言，对问题和讨论的结果不做出评判，观察学生的逻辑推理思路，引导见习生运用所学的知识，解决临床上遇到的实际问题。因为临床问题多变，病人情况千变万化，而教学课时有限，故而在病例设置中注意抓住要点和共性问题。

1.2.3 采集病史实施CBL 在采集病史时要熟记问诊内容，同时要突出疾病临床特点，如：接收他汀治疗的病人常见症状有哪些？如何与他汀副反应的表现进行鉴别？哪些病人是他汀副反应的高危人群？如何合理设置新接受他汀药物病人的血液检测时间点？发生他汀副反应后如何指导病人后续治疗？带教老师引导学员带着问题思考，于病人床边采集病史，进行体格检查，才能全面了解病人的病情变化，使书本上的知识与临床紧密结合，指导学生从病人整体出发，以临床表现为依据，不断提升理论结合实际的能力，正确评估病人，根据病情变化，调整诊断及治疗程序。

1.3 教学评价 学习前后对两组学员进行考核，其中≥90分为“好”，≥75分为“中”，<75分为“差”。

1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组学员在接受相关学习前，均进行相关知识点的书面考试，由于缺乏对他汀相关副作用临床特点和干预策略的深入了解，得分都很低，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组学员在基线水平一致可进行后续分析。详见表1。而在经历传统学习模式或者CBL结合PBL模式(C+P组)后，后者在得分上显著高于对照组学员(P<0.05)，提示CBL结合PBL模式教学有助于学员充分掌握相关知识要点，有推广的意义。详见表2。

表1 两组学员学习前测试结果 例(%)

表2 两组学员学习后测试结果 例(%)

3 讨 论

在他汀副作用教学中实施PBL与CBL相结合教学模式具有可行性。上述教学模式的实施不但提高了教学质量，还在实践过程中锻炼了带教老师的综合素质和教学水平，同时也能很好地调动学生学习的积极性，激励学生自主获取相关知识，解决临床实际问题。比如他汀治疗病人常常合并有其他心血管问题，诸如高血压病、肝肾功能异常等等，同时上述问题又会引发出由于利尿剂应用不当导致的电解质紊乱所诱发的肌肉无力，这与他汀副作用中最为常见的肌肉酸痛如何鉴别？这些通过PBL结合CBL模式可很好地引导学生去发现问题，融会贯通。

PBL与CBL相结合教学模式的关键在于提炼出合适的临床问题和选择设计出符合病理特点且能加以鉴别的病例，这点上带教老师十分关键，需要其具备较强的临床工作经验和能力，扎实的专科知识和相关学科的知识以及较强的应变、判断、引导能力等诸多方面缺一不可，此外还对带教老师自身的学习能力提出了较高的要求，这些在一定程度上受限于现阶段临床带教老师教学水平的参差不齐、缺乏相关系统教学辅助资料和培训，只有培养带教老师终身学习的习惯，督促其努力提高自身的综合素质，才能更好地完成临床教学任务。

在教学实施过程中教与学缺一不可，因此尽管PBL与CBL相结合教学模式在研究中取得较好成果，相关成果的推广还需要注意提高医学生的主体参与热情。传统的说教灌输式带教学习，极易使学生对老师形成了一定的依赖性，形成惯性思维，缺乏主动思考的意识，过分依赖医疗教科书及教师课后总结而不进行认真讨论，对问题的讨论较肤浅，这些都会影响PBL与CBL相结合教学模式的教学效果，为此需要在新模式实施过程中注意积极引导，改变学生的思维模式，转变学习方式，才能真正实现教与学的双赢。

[1] Athyros VG，Boutari C，Stavropoulos K，et al.Statins：an under-appreciated asset for the prevention and the treatment of NAFLD or NASH and the related cardiovascular risk [J].Curr Vasc Pharmacol，2017，20：2108-2110.

[2] 周婷，刘瑞珍.阿托伐他汀对急性缺血性脑卒中治疗作用研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(11)：1387-1389.

[3] Shun-Shin MJ，Francis DP.Is this muscle pain caused by my statin [J].BMJ，2017，357:3030.

[4] 邹大巍.阿托伐他汀在临床治疗过程中引起转氨酶升高、乏力等副作用病例分析[J].中国现代药物应用，2016，10(24)：140-141.

[5] Alrahlah A.How effective the problem-based learning (PBL) in dental education.A critical review [J].Saudi Dent J，2016，28(4)：155-161.

[6] Mokadam NA，Dardas TF，Hermsen JL，et al.Flipping the classroom：case-based learning，accountability，assessment，and feedback leads to a favorable change in culture[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2017，153(4)：987-996.

[7] 马秀瑞，张丽贞，张竹林，等.补充辅酶Q10对瑞舒伐他汀所致肌病的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(8)：896-898.

(本文编辑王雅洁)

上海市科委中医引导项目(No.15401931500)

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信息：贺治青，丁茹，梁春，等.基于问题学习与案例学习相结合教学模式在心内科他汀临床应用副作用教学中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1875-1876.

R54 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.021

1672-1349(2017)15-1875-02

2017-05-18)