以臀部脓肿为首发表现的回盲部黏液腺癌1例

王 猛，朱 勇，丁 建，赵 霞，周永坤

以臀部脓肿为首发表现的回盲部黏液腺癌1例

王 猛，朱 勇，丁 建，赵 霞，周永坤

臀部脓肿；回盲部黏液腺癌；首发表现；诊疗

1 临床资料

患者男性，49岁。因“发现右臀部肿物5个月，红肿疼痛10 d”于2014年5月入院。5个月前发现右侧臀部一肿物，约4 cm×3 cm，质地韧硬，皮色不变，无压痛，未行系统诊疗。后肿物体积逐渐增大，并出现红肿疼痛。B超检查提示脓肿形成。遂行切开引流术，术后对症治疗及切口换药。治疗期间感染征象缓解，但是切口渗出未见明显减少，渗出见黏液样物质，探查脓腔合并窦道，向更深部蔓延。行腹部强化CT检查，提示右下腹腔占位，考虑右臀部脓肿腹腔蔓延可能（图1、图2）。CT见右下腹明显脓肿结构，而且与腰大肌关系紧密。初步诊断腹膜后腰大肌脓肿，考虑冷脓肿可能，不能排除肿瘤。进一步行结合相关检测及男性肿瘤标志物检测，均未见异常。建议患者行PET-CT检查，患者家属拒绝。

图1 右下腹肿瘤与臀部窦道

图2 右下腹肿瘤与臀部切口

与患者及家属沟通，拟按照腹膜后脓肿治疗。全麻下行腹膜后脓肿引流术，取右下腹斜切口经腹膜外入路，探查见回盲部质地坚硬，后腹膜、右侧腰大肌受浸润，质地坚硬，未见明确解剖结构。腹膜后间隙及右侧腰大肌内见有大量黏液状物质，与臀部窦道相通。考虑黏液腺癌可能，但是肿瘤已经与周围脏器、组织广泛浸润，无法行手术切除。取部分组织行病理检查，腹膜后、腰大肌腔隙内放置引流管。术后病理证实为黏液腺癌。请肿瘤科协助诊疗。20余天后好转出院，继续行系统抗肿瘤并配合中药治疗，以期创造再次手术切除的机会。

7个月后因肠梗阻再次入院，CT示回盲部黏液腺癌并腹膜后、右腰部、腹壁及臀部蔓延，符合肠梗阻，考虑梗阻点位于回盲部（图3、图4）。结合病情及CT检查，已无手术切除肿瘤的机会，解除梗阻为首要目标。再次行剖腹探查术，见小肠明显扩张，肠壁充血、水肿，肿瘤占据回盲部及升结肠，浸润固定，并侵及腹膜后及肠系膜根部，肠系膜表面多发粟粒样结节。无法行肿瘤切除，遂行回肠-横结肠侧侧吻合术，术后梗阻症状解除。

图3 肿瘤转移并肠梗阻小肠扩张

图3 肿瘤转移并肠梗阻全小肠扩展

半年后右下肢活动不利，右下腹、右侧腰部、右臀部见异常增生肿物，表面溃破、渗出，质脆，为肿瘤侵犯引起，肿物逐渐增大，患者身体消耗明显。4个月后死亡。从发现肿瘤后生存期1年半。

2 讨论

以臀部脓肿为首发表现的回盲部黏液腺癌临床罕见。本患者主要表现为臀部脓肿，缺少其他特异性的症状，诊断非常困难，确诊后又无法行根治性手术。臀部脓肿为常见的外科感染性疾病，临床中若发现臀部脓肿有异于普通化脓性疾病，应进一步考虑其他疾病的可能性。

回盲部位于右下腹，是回肠与盲肠交接的部位，该部位结构很复杂，主要包括回肠末段、回盲瓣、盲肠、阑尾及近端升结肠，是炎症、肿瘤、结核、息肉等疾病的好发部位。由于该部位位置较隐秘，回盲部病变早期症状、体征不明显，因而常常被忽视，延误病情。此患者右下腹及右侧腹膜后融合，无法分辨解剖结构，最终无法辨认肿瘤具体来源部位。回盲部肿瘤以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见，黏液腺癌少见[1]。

黏液腺癌是一种含大量黏液的腺癌，其黏液的含量一般超过肿瘤组织的50%以上。多数研究认为，黏液腺癌多以浸润性生长，以单个癌细胞或癌巢侵袭于组织间，较易向周围组织扩散，发生淋巴道及血行转移，恶性程度高，预后比普通腺癌差。黏液腺癌可能是独立于临床病理分期以外的预后不良因素[2]。国外文献报道，黏液腺癌瘤细胞分泌黏液的水平与其预后密切相关，因为黏液样物质对周围组织的机械压力，使瘤细胞更容易向四周侵犯[3]。这可能是肿瘤穿透组织蔓延到臀部，表现为臀部脓肿的原因。此外，尚有回盲部黏液腺癌表现为右侧髂窝脓肿、腰大肌脓肿的个例报道[4-5]。由此可见，回盲部黏液腺癌的临床表现复杂多样、症状不典型，给临床诊断、治疗带来了诸多困难，以致于无法第一时间确诊。此患者初步诊断为臀部脓肿，行CT后诊断为腹膜后腰大肌脓肿，病理证实为黏液腺癌，但已经无手术切除机会。关于回盲部黏液腺癌的治疗，一旦确认，均应争取做一期右半结肠切除、网膜切除术。由于黏液腺癌极易发生腹腔内种植，手术当中

应注意保护术野及切口，避免播散。关于术后化疗的问题上存在争议，其中阑尾黏液腺癌是否需要全身的化疗在国际上一直存在争议。现比较统一的观点是，病理提示高级别阑尾黏液性肿瘤且出现腹膜及腹盆腔脏器及组织的转移，应给予全身化疗[6]。此观点可以用来指导回盲部黏液腺癌的治疗，同时可以应用中药以扶正去邪，攻毒散结，化瘀通络为原则进行辨证论治。

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[2]梁正子，颜登国.青年组与老年组结直肠癌对照分析[J].贵州医药，2013,37（11）：988-989.

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[4]胡兴满，车忠丽，吴兴明，等.回盲部黏液腺癌致右髂窝脓肿1例[J].四川医学，2009,30（12）：1976.

[5].陈洪杰.阑尾黏液腺癌误诊腰大肌脓肿1例[J].中国煤炭工业医学杂志，2006,9（7）：688.

[6]李凯，孙丽艳，李国栋.阑尾黏液腺癌1例临床分析报告[J].泰山医学院学报，2017,38（1）：90-91.

（收稿：2017-03-22 修回：2017-07-20）

（责任编辑 周振理）

统计学方法记述要求

统计学符号一律按GB 3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，采用斜体排印。常用的符号有：(1)样本的算术平均数x(中位数仍用M)，(2)标准差用s，(3)标准误用sx，(4)t检验用t，(5)F检验用F，(6)卡方检验用希文小写χ2，(7)相关系数用r，(8)自由度用希文小写υ，(9)概率用P。对于定量资料，应根据所采用的设计类型、资料特点和分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频数所具备的条件及分析目的，选用合适的统计学分析方法，不应盲目套用χ2检验。对于回归分析，应结合专业知识和散布图，选用合适的回归类型，不应盲目套用简单直线回归分析；对具有重复实验数据检验回归分析资料，不应简单化处理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系做出全面、合理的解释和评价。统计学方法的记述不能笼统记录为SPSS或SAS软件，而应写明所用统计学方法的具体名称，如：成组设计资料均数比较的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等，必要时给出统计量的具体值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F=12.09等）；在用不等式表示P值时，一般情况下选用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01 3种表达方式，无须再细分。当涉及到总体参数（如总体均数、总体率等）时，在给出显著性检验结果的同时，再给出95%可信区间。

R735.3+6

：A

：1007-6948(2017)04-0441-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.032

山东中医药大学附属医院普外科（济南 250014）

周永坤,E-mail：zhouyongkun@126.com