微创颅骨钻孔引流治疗小儿急性硬膜外血肿的临床效果

方江顺 王贤书 杨志国 程征海 曹红宾 李 鑫 高飞飞 刘 叶

·临床研究·

微创颅骨钻孔引流治疗小儿急性硬膜外血肿的临床效果

方江顺 王贤书 杨志国 程征海 曹红宾 李 鑫 高飞飞 刘 叶

目的分析微创颅骨钻孔引流治疗小儿急性硬膜外血肿的临床效果。 方法 选取本院25例急性硬膜外血肿儿童患者，颅骨钻孔置管后，应用尿激酶冲洗并引流硬膜外血凝块，总结临床效果。 结果 25例经颅骨钻孔外引流加尿激酶溶解术治疗，住院6～12 d，平均（8.9±1.6）d；引流管留置3～7 d，平均（4.4±1.1）d；血肿完全清除17例，绝大部分清除8例，其中2例术后1 d复查头部CT硬膜外血肿完全消失；出院时根据格拉斯哥预后评分标准（GOS），均达到恢复良好标准；术后随访1～3个月，脑组织均膨胀良好，无血肿复发病例。 结论 颅骨钻孔外引流加尿激酶溶解术治疗小儿急性硬膜外血肿创伤小，操作简单，经济有效，可避免开颅手术及输血，手术方法安全，但需掌握手术适应证。

肿，硬膜外，颅内；外科手术，微创性；尿纤溶酶原激活物；儿童

儿童外伤性颅内血肿中，硬膜外血肿并不少见，受伤年龄多集中在学龄前期，可能与此阶段小儿活动能力逐渐提高，但缺乏稳定性有关，其中绝大部分属急性血肿［1，2］。因解剖部位独特，硬膜外血肿保守治疗很难自行吸收，且容易被机化包裹而形成长期占位压迫，影响小儿脑组织发育［1］。当硬膜外血肿量小脑幕上大于30 mL，小脑幕下大于10 mL时，临床多采用开颅血肿清除术治疗，其疗效肯定［3］。但对于GCS≥8分，硬膜外血肿量（小脑幕上）在30 mL左右的小儿急性硬膜外血肿的处理，在治疗方面尚无统一意见。本院自2014年7月至2015年7月共收治25例出血量在20～50 mL的儿童急性外伤性硬膜外血肿患儿，均行微创颅骨钻孔外引流加尿激酶溶解术治疗，效果满意。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本研究共纳入小儿急性外伤性硬膜外血肿25例，其中男17例，女8例，年龄5个月至7岁，平均（2.6±1.8）岁。致伤原因：交通伤8例，坠跌伤15例，打击伤2例；临床表现：伤后原发昏迷4例，昏迷时间均在1 h以内，嗜睡10例，7例出现伤后抽搐，19例存在不同程度呕吐症状，15例存在面色苍白；入院后GCS评分：8～12分11例，13～15分14例；头颅CT显示，血肿位于颞顶叶19例，颞枕叶4例，枕叶2例；血肿量：根据多田公式计算本组病例血肿量20～50 mL，平均（34.5±8.2）mL［4］。

二、手术方法

采用全身麻醉，根据头颅CT扫描结果，选择出血量最大层面，以血肿中心为靶点，切开头皮约2～3 cm，分离颅骨骨膜，向两侧牵开头皮后颅骨钻孔，骨孔直径约1～2 cm，先用吸引器吸除部分血肿，然后将1根内径约2～3 mm的多孔硅胶引流管置入硬膜外血肿腔内，引流管远端可另经皮下隧道引出，引流管经三通阀与封闭式引流装置相连，患儿返回病房后观察6～8 h，病情无特殊变化后，向血肿腔内注入生理盐水3 mL＋尿激酶3～5万单位，关闭引流管1 h后开放，每日2～3次，CT复查显示血肿完全清除或绝大部分清除后拔除引流管。

结 果

25例患儿经过颅骨钻孔外引流加尿激酶溶解术治疗，住院时间6～12 d，平均（8.9±1.6）d；引流管留置时间3～7 d，平均（4.4±1.1）d；血肿完全清除17例，绝大部分清除8例，其中2例术后1 d复查头部CT即证实硬膜外血肿完全消失（图1，图2）；无一例出现颅内感染或改行开颅血肿清除术；出院时根据格拉斯哥预后评分标准（5分：恢复良好，4分：轻度残疾，3分：重度残疾，2分：植物生存，1分：死亡）（GOS），均达到恢复良好标准；术后随访1～3个月，脑组织均膨胀良好，无血肿复发病例。

图1 术前硬膜外血肿，中线稍移位； 图2 术后第1天，血肿消失； 图3 术前右顶硬膜外血肿； 图4 术后第2天，血肿明显减少Fig.1 Epidural hematoma with a slightmidline shift； Fig.2 Figure.1B At Day 1 post-operaton，epidural hematoma disappeared； Fig.3 Right top epidural hematoma； Fig.4 Epidural hematoma became significantly reduced at Day 2 post-operation

讨 论

一、小儿急性硬膜外血肿的临床特点

1.合并伤少见：跌落伤是婴幼儿创伤性硬膜外血肿的主要致伤原因，本组病例占60%，因从床上跌下或从家长怀抱中不慎跌倒占绝大部分，跌伤高度多在1米左右，因此合并脑干损伤、脑挫裂伤或其他脏器损伤少见。

2.意识障碍轻微：小儿头部外伤致硬膜外血肿病例，多以呕吐、头皮血肿、抽搐等症状而前来就诊，其中呕吐、头皮血肿较为常见，伤后出现原发昏迷的患儿不多，这可能与婴幼儿脑和神经髓鞘发育尚未成熟有关，本组病例中伤后出现昏迷者占16%，且昏迷时间较短。小儿颅骨结构以纤维为主，弹性大易变形，对暴力具有较大的缓冲作用，当外力作用于头部时，不易引起脑组织的较大移位，另外小儿颅骨底相对平坦，脑组织与颅底间的摩擦轻，对冲性脑损伤少，因此外力所致的脑损伤相对轻微，原发昏迷少，昏迷持续时间较短［5］。

3.症状发展缓慢：小儿颅内代偿能力较强，尤其是婴幼儿颅缝及囟门未闭合，对颅内压增高的缓冲作用大，因此小儿症状出现较成人晚，病情发展相对较慢。其次，由于年龄的原因，患儿对头痛、头晕、恶心、肢体活动障碍等症状难以主诉，易被家长忽视。另外，由于小儿的颅骨菲薄，受压后可向外凸出，且硬膜外血肿多合并颅骨骨折［6］。骨缝可因血肿压迫而扩张，从而对颅内压力升高亦起到一定缓冲作用。

4.失血表现明显：小儿全身血容量少，失血表现较成人明显，尤其在婴幼儿中，贫血常是其早期出现的临床症状，急性出血可引起血压下降［7］。本组病例中，患儿来诊时有15例存在面色苍白等失血表现，占60%，但这一表现易被家长所忽视，因而以此为主诉前来就诊的很少。

二、治疗选择

对于小儿硬膜外血肿的手术指征与手术方式，目前临床上尚无统一意见，具体治疗方案需结合患儿临床表现与CT所见。若病情危重（GCS评分＜8分）、CT显示硬膜外血肿量多、中线移位＞5 mm、存在基底池受压或闭塞，则选择开颅手术，此种方法硬膜外血肿清除彻底、直视下止血可靠，大多可取得满意效果［8］，缺点是手术创伤大、时间长、术中失血量较多，大部分患儿需要输血治疗。对于一般情况稳定（GCS评分≥8分）、硬膜外血肿量（小脑幕上）在30 mL左右的患儿，选择保守或手术治疗目前尚无统一意见。因硬膜外血肿的吸收非常缓慢［9］，且尚有一部分不能吸收而机化，对脑组织造成长期压迫，不利于小儿脑组织发育。对于小儿颅内血肿病例，积极的手术治疗较非手术治疗者住院时间少，治愈率高［10，11］。因此对于一般情况稳定（GCS评分≥8分）、硬膜外血肿量（小脑幕上）在30 mL左右的小儿病例，应尽量积极处理，对于这部分病例来说开颅手术较为激进，有必要选择一种创伤小、时间短、相对高效的手术方式来进行治疗，颅骨钻孔操作简单，术中耗时少，安全系数高，术后配合尿激酶冲洗溶解血凝块并引流，是较好的处理办法。关于颅骨钻孔置管尿激酶溶血治疗小儿急性硬膜外血肿的手术适应证，我们认为主要包括以下几点：①外伤史明确，GCS评分≥8分；②意识状况稳定，没有瞳孔散大等脑疝表现；③非动脉出血来源的硬脑膜外血肿。但如果硬膜外出血量多，且不符合上述条件时，应及时行开颅手术清除血肿并探查。

尿激酶为从健康人尿液中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白，由分子量分别为33 000（LMW-tcu-PA）和54 000（HMW-tcu-PA）两部分组成，其作用机理为激活纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶作用于血块中的纤维蛋白并使其降解，尿激酶半衰期为15 min，因此注入尿激酶后保留时间以1 h为佳［12］。尿激酶注入时速度宜缓慢，且生理盐水量不宜过多，以防止颅腔内压力大幅度改变导致颅内压急剧升高［13］。有学者报道在CT引导下用颅内血肿粉碎穿刺针行硬膜外血肿穿刺辅以尿激酶冲洗引流治疗，效果良好，可有效缩短住院时间及减少医疗费用［14］。张文建等［15］采用颅骨多孔钻孔置管辅以尿激酶溶血引流的方法，硬膜外血肿基本可以在3～5 d内完全清除。

应用颅骨钻孔外引流加尿激酶溶解术治疗小儿急性外伤性硬膜外血肿创伤小，家长易接受，操作简单，手术安全有效，并且可避免患儿因开颅导致失血过多的风险，合理掌握手术适应证可获得良好效果。

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Clinical effects of m ini-invasive treatment of acute epidural hematoma in children.

Fang Jiangshun，Wang Xianshu，Yang Zhiguo，Cheng Zhenghai，Cao Hongbin，LiXin，Gao Feifei，Liu Ye.Departmentof Neurosurgury，Hebei Provincial Hospital，Shijiazhuang 050031，China.Corresponding author：Wang Xianshu，Email：sjwk99＠sohu.com

ObjectiveTo analyze the clinical effects of mini-invasive surgery of skull drilling and drainage for acute epidural hematoma in children.Methods A total of25 children of acute epidural hematoma were recruited.After drilling holes and inserting tubes，urokinase was used for washing and draining the clots of epidural hematoma.And the clinicaleffectswere summarized.Results Their average staywas8.9± 1.6（6－12）days drainage tubesweremaintained for an average duration of 4.4±1.1（3～7）days.Clearing of hematomawas complete（n＝17）and subtotal（n＝8）.Epidural hematoma of2 patients disappeared completely on computed tomography（CT）at Day 1 post-operation.At discharge，all patients were good according to the criteria of Glasgow Coma Score（GOS）.During a follow-up period of 1－3 months，brain tissues healed well without any relapse.Conclusion Skull drilling，drainage and urokinase dissolution result in minimal traumas.The above procedure is safe，effective and affordable.Furthermore，itmay avoid craniotomy and blood transfusion.However，mastering surgical indications is essential.

Hematoma，Epidural，Cranial；Surgical Procedures，mini-invasive；Urinary plasminogen activator；Child

��尧.急性颅脑创伤的手术规范［J］.中华神经外科杂志，2008，24（2）：155.

10.3321／j.issn：1001—2346. 2008.02.031. Jiang JY.Specifications of acute craniocerebral trauma surgery［J］.Chin J Neurosurg，2008，24（2）：155.DOI：10. 3321／j.issn：1001—2346.2008.02.031.

2015—08—23，

2016—07—25）
本文编辑：仇 君）

doi：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.019

河北省儿童医院神经外科（河北省石家庄市，050031）

王贤书，Email：sjwk99＠sohu.com

本文引用格式：方江顺，王贤书，杨志国，等.微创治疗小儿急性硬膜外血肿的临床效果［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（4）：395－398.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.019.

Citing this article as：Fang JS，Wang XS，Yang ZG，et al. Clinical effects ofmini-invasive treatment of acute epidural hematoma in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：395－398.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04. 019.