老年院内感染败血症的危险因素与病原菌特征

胡蓉,吴静,顾倩,朱灿宏

(江苏大学附属人民医院，1.老年医学科;2.内分泌科,江苏 镇江 212002)

老年院内感染败血症的危险因素与病原菌特征

胡蓉1,吴静2,顾倩1,朱灿宏1

(江苏大学附属人民医院，1.老年医学科;2.内分泌科,江苏 镇江 212002)

目的：分析老年院内感染败血症的危险因素及病原菌特征。方法：回顾性分析48例老年院内感染败血症患者的临床资料，对细菌菌株进行鉴定，并行药敏试验。结果：老年院内感染败血症的危险因素主要包括基础疾病、侵袭性操作、住院时间、大剂量化疗以及激素、抗生素的使用。48例患者共检出病原菌97株，其中革兰阴性杆菌73株(75.3%)，革兰阳性球菌18株(18.6%)，真菌6株(6.2%)。药敏试验结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感，对第3代头孢耐药明显；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类及第3、4代头孢较敏感，对碳青霉烯类耐药明显；肺炎克雷白菌对氨基糖苷类、碳青霉烯类敏感，对头孢类及喹诺酮类耐药明显；金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等对青霉素、苯唑西啉、头孢唑啉耐药明显。结论：对于老年败血症，应在治疗基础疾病的基础上强化院内感染的控制，加强营养支持治疗及抗生素的合理应用，及早对致病菌进行培养和药敏试验，以正确指导临床用药。

败血症; 院内感染; 危险因素; 病原菌; 老年患者

败血症是老年患者院内感染的常见疾病，通常由致病菌或条件致病菌入侵循环，并在血中生长繁殖，产生毒素所致[1]。该病病情凶险，进展迅速，若未及时控制，很容易造成多脏器功能障碍或衰竭的发生[2]。老年患者由于各器官功能减退，机体免疫功能下降，加之患有各种慢性疾病或长期卧床等，使得临床治疗难度增加，且预后差[3]。尽管目前临床治疗败血症方法较多，但老年院内败血症的发生率及病死率依然很高，且耐药菌株逐渐增加[4]。本研究通过对48例老年院内感染败血症的危险因素及病原菌特征进行分析，旨在为临床有效诊治、改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2016年12月江苏大学附属人民医院收治的院内感染败血症老年患者48例，均符合国家卫生计生委医政医管局发布的《医院感染诊断标准(试行)》中有关院内感染败血症的诊断标准。其中男性35例，女性13例；年龄61～87岁，平均(74.8±3.5)岁；住院天数14～237 d，平均(53.12±5.7)d；患者来源：感染科 9例，老年科18例，重症监护室(intensive care unit，ICU)3例，肾内科5例，呼吸内科7例，内分泌科6例。

1.2 方法

1.2.1 血细菌培养 首先在无菌条件下由护理人员采集患者静脉血10 mL，将其注入培养基内，其次在全自动血培养仪内进行培养，最后采用美国BD公司生产的全自动微生物鉴定系统对细菌菌株进行鉴定。

1.2.2 药敏试验 采用配套的GNS-201或GNS-KIH卡对抗菌药物抑菌浓度进行测定；采用美国临床实验室标准委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS)推荐的表型确诊试验对超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)进行检测，在选用头孢噻肟或头孢他啶中任何一种加克拉维酸后，若抑菌环直径相比增大值至少为5 mm，则判定ESBLs阳性；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)的测定亦根据NCCLS推荐方法进行。以上所有操作严格按照卫生部抗菌药物细菌耐药性检测中心规定的标准进行。

2 结果

2.1 临床特点

一般情况：所有患者体温均超过38 ℃，其中38～39 ℃ 14例，39～40 ℃ 20例，>40 ℃ 14例，同时33例伴畏寒寒战，占68.8%；出现皮肤瘀点瘀斑、大关节疼痛及四肢肌肉疼痛各2例，肝功能损害15例，肾功能损害11例；外周血白细胞总数超过10×109/L 20例，最高达22.9×109/L；血小板减少22例；中性粒细胞>75% 15例，>90% 27例。临床转归：痊愈7例，好转20例，自动出院及未愈7例，死亡14例，其中2例因真菌感染死亡，其余主要由基础疾病或感染并发症所致。

2.2 危险因素

①基础疾病：脑血管疾病13例，心血管疾病11例，2型糖尿病15例，肺部疾病11例，恶性肿瘤、肾功能不全各5例，褥疮3例；其他部位感染：呼吸道感染15例，胆石症伴胆道感染、尿道感染各7例，脚癣破损伴感染、肝脓肿各2例。②侵袭性操作：浅静脉留置针48例，深静脉留置导管14例，留置导尿管20例，气管切开并机械通气7例，胸腔、腹腔穿刺各4例，骨髓穿刺3例。③其他：应用激素，住院时间>2个月各11例，大剂量化疗2例，败血症先后发生2次3例、3次1例。抗生素应用情况：在败血症确诊前，所有患者均反复使用抗生素11～165 d，平均(55.9±12.8)d，其中使用抗生素1种3例，2种18例，3种25例，4种2例。

2.3 病原菌特征

本组48例患者共检出病原菌97株，其中革兰阴性杆菌73株(75.3%)，分别为大肠埃希菌25株，铜绿假单胞菌18株，肺炎克雷白菌16株，阴沟肠杆菌8株，不动杆菌3株，变形杆菌2株，枸橼酸杆菌1株；革兰阳性球菌18株(18.6%)，分别为金黄色葡萄球菌12株，粪肠球菌5株，溶血性链球菌1株；真菌6株(6.2%)，均为酵母样真菌。

除6株真菌外，其余91株均行药敏试验，发现大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感，对第3代头孢耐药明显；肺炎克雷白菌对氨基糖苷类、碳青霉烯类敏感，对头孢类及喹诺酮类耐药明显；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类及第3、4代头孢较敏感，对碳青霉烯类耐药明显；金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等革兰阳性球菌对青霉素、苯唑西啉、头孢唑啉耐药明显，而对复方新诺明、万古霉素较为敏感，见表1。本组患者因1种、2种、≥3种细菌，以及细菌与真菌混合引起的院内败血症分别为占68.8%(33/48)、16.7%(8/48)、8.3%(4/48)、6.3%(3/48)。

3 讨论

作为老年患者院内感染的主要疾病之一，败血症进展迅速，病情凶险[5]。近年来，该病发生率呈升高趋势。老年人由于感觉迟钝，机体反应低下，导致老年败血症起病较隐匿，且早期症状不典型[6]。体温热型不规则，尤其是全身情况差的时候，仅表现为低热甚至体温不升的现象，所以容易被忽视而使早期诊断受到影响[7]。

目前，尽管各种广谱抗生素已广泛应用于临床，但老年院内败血症的发生率及死亡率依然居高不下[8]。本组48例患者中死亡14例，死亡率为29.2%，略低于败血症平均死亡率30%～50%[9]，原因可能与家属由于经济原因自动出院，或患者病情恶化不愿在院内死亡有关。分析老年院内感染败血症的危险因素，发现基础疾病、侵袭性操作、住院时间、大剂量化疗以及激素、抗生素的使用均与败血症发生有关，原因主要在于：①老年人机体免疫功能低下，且基础疾病较多，即使入侵的细菌致病力较差或数量较少，也可引发败血症[10]；同时由于皮肤和黏膜屏障功能降低，老年人也容易发生皮肤和黏膜感染。本组患者均合并基础疾病，其中褥疮3例，脚癣破损伴感染2例；②静脉插管、内镜检查、血液透析、留置针等各种侵袭性操作的实施，导致细菌入血循坏的风险增加[11]。本组患者均接受了不同程度的侵袭性操作；③住院时间的延长导致相互感染风险增加，尤其是ICU及老年病科的患者；由于基础疾病而长时间或大量使用激素、免疫抑制剂，则会增加真菌感染的发生[12]。本组住院时间>2个月、应用激素各11例，且抗生素反复使用(55.9±12.8)d；④医护人员对无菌操作执行不到位，交叉感染意识不强。南玲等研究[13]显示，ICU医护人员病原菌携带率高达44.79%。

表1 老年院内感染败血症中91株细菌耐药谱(株)

本研究对病原菌进行分析，发现老年院内感染败血症以革兰阴性杆菌为主，占75.3%，革兰阳性球菌及真菌分别占18.6%和6.2%，与朱灿宏等[14]研究结果相似。革兰阴性杆菌中大肠埃希菌(25.8%)、铜绿假单胞菌(18.6%)、肺炎克雷白菌(16.5%)是老年院内感染败血症的主要致病菌。由于院内感染的细菌对多数常用抗生素可产生明显耐药性，因此对91株病原菌行药敏试验，发现大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感，对第3代头孢耐药明显；铜绿假单胞菌对氨基糖苷类及第3、4代头孢较敏感，对碳青霉烯类耐药明显；肺炎克雷白菌对氨基糖苷类、碳青霉烯类敏感，对头孢类及喹诺酮类耐药明显。可见，细菌对头孢类、喹诺酮类等耐药性较高，临床应多选择含酶抑制剂的复合药物进行治疗；对于重症感染的多重耐药，碳青霉烯类是首选治疗药物。金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等革兰阳性球菌对青霉素、苯唑西啉、头孢唑啉耐药性明显，而对复方新诺明、万古霉素较为敏感。由于未检测到耐万古霉素肠球菌，故万古霉素可作为首选药物。对于真菌感染，若经济条件允许，可选用卡泊芬净，更适用于老年患者。

综上所述，对于老年败血症，应在治疗基础疾病的基础上强化院内感染的控制，以避免交叉感染；加强营养支持治疗及抗生素的合理应用，以减少耐药株的产生；及早对致病菌进行培养分类和药敏试验，以正确指导临床用药，有助于改善生存情况。

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(学术编辑：吴碧华)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系统：http：//noth.cbpt.cnki.net

邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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Risk factors and pathogenic characteristics of nosocomially infected septicemia in elderly patients

HU Rong1,WU Jing2,GU Qian1,ZHU Can-hong1

(1.DepartmentofGeriatricMedicine;2.DepartmentofEndocrinology,ThePeople’sHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Zhenjiang212002,Jiangsu,China)

Objective：To analyze the risk factors and pathogenic characteristics of nosocomially infected septicemia in elderly patients.Methods：The clinical data of 48 elderly patients with nosocomially infected septicemia were retrospectively analyzed.The bacteria strains were identified,and the drug sensitive test was conducted.Results:The risk factors of nosocomially infected septicemia in elderly patients mainly included underlying diseases,invasive operations,hospital stays,large-dose chemotherapy as well as application of hormones and antibiotics.Among 48 patients,97 strains of pathogenic bacteria were identified totally,in which there were 73 strains of Gram-negative bacilli (75.3%),18 strains of Gram-positive coccus (18.6%) and 6 strains of fungus (6.2%).The drug sensitive test results revealed that escherichia coli were sensitive to carbapenems,tolerant to the third generation of cephalosporin;pseudomonas aeruginosa were sensitive to aminoglycosides and the third and fourth generations of cephalosporin,tolerant to carbapenems;klebsiella pneumonia were sensitive to aminoglycosides and carbapenems,tolerant to cephalosporin and quinolones;both staphylococcus aureus and enterococcus faecalis are tolerant to penicillin,oxacillin and cefazolin.Conclusion:For septicemia in elderly patients,we should enhance the control of nosocomial infection,nutritional support and reasonable application of antibiotics to accurately guide the clinical administration based on the treatment of underlying diseases.Additionally, cultivation and drug sensitive test of pathogenic bacteria should be performed early.

Septicemia;Nosocomial infection;Risk factors;Pathogenic bacteria;Elderly patients

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.026

2016-12-21

胡蓉(1981-)，女，主治医师。E-mail:4078437@qq.com

朱灿宏，E-mail:18952819988@163.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.052.html

1005-3697(2017)-04-0574-04

R515.2

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