轻度脑外伤患者社会支持水平与持续性精神疲劳的关联研究

王小虎，张斌，崔学丽

(南充市精神卫生中心精神科， 四川 南充 637000)

轻度脑外伤患者社会支持水平与持续性精神疲劳的关联研究

王小虎，张斌，崔学丽

(南充市精神卫生中心精神科， 四川 南充 637000)

目的：掌握轻度脑外伤患者一年内精神疲劳发生率及同期社会支持的动态变化，分析领悟社会支持水平与精神疲劳发生的关联。方法：用精神疲劳量表和领悟社会支持量表，在入院期间(基线)、及出院后3、6、12个月等4个时间点，测评轻度脑外伤患者精神疲劳及社会支持得分，分析二者动态变化及相互关系。结果：共91人完成随访，基线检测和3个月、6个月和12个月测评中，精神疲劳的发生率分别为66.1%、41.2%、34.3%和31.9%。患者精神疲劳得分和领悟社会支持得分在随访期间逐渐下降。与未发生精神疲劳的患者比较，发生者在社会支持的三个维度，包括家庭, 朋友和其他人，得分均明显较低，且两组得分差异随时间明显增大。随访期间，社会支持各维度得分与精神疲劳得分呈明显负相关。结论：轻度脑外伤患者精神疲劳发生率高，营造支持性的社会环境是促进其恢复的有效措施。

轻度脑外伤患者； 领悟社会支持； 精神疲劳；时间趋势

精神疲劳是轻度脑外伤(mild traumatic brain injury，MTBI) 患者最常见并发症，损伤后3个月发生率在16%～73%之间[1-2]。精神疲劳相关症状可短期自然恢复，但对部分患者，精神疲劳将长期存在并严重影响生活质量[3]。持续性精神疲劳(持续时间超过12个月)表现为注意力难以集中、认知功能下降、脑力活动不持久且活动后恢复困难，及焦虑和抑郁等一系列综合症状[4]。一些调查研究发现，精神疲劳与社会支持水平存在明显关联，感知低水平社会支持的MTBI患者精神疲劳发生率和严重程度均较高[5]。但之前研究大多采用横断面设计，调查患者住院期间社会支持和早期精神疲劳发生的关系。至目前，对MTBI患者社会支持水平随病程进展而发生的变化，以及这些变化对精神疲劳发生的动态影响等方面，尚缺乏足够认识。因此，本项目拟采用前瞻性研究设计，了解轻度脑外伤患者领悟社会支持水平在一年内的变化情况，分析其与精神疲劳的动态关联，以此为脑外伤患者精神疲劳的康复策略制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象来自2014年9月至2015年6月间，因交通事故来我院就诊的轻度闭合性脑外伤患者。入组标准：(1)南充市城区居民；(2)18～60岁；(3)损伤后24小时内入院；(4)符合MTBI诊断标准。MTBI的诊断依据美国康复医学会所定义的标准，格拉斯哥昏迷评分13～15分，损伤后意识缺失时间低于30 min。排除标准：(1)有脑血管疾病，精神发育迟滞，癫痫病史的患者；(2)有吸毒、酗酒或药物滥用史的患者；(3)其它部位严重损伤所引起的昏迷患者。所有患者均获得知情同意，研究方案上报医院获得批准。

1.2 资料收集

自制基本情况调查表，收集一般人口学信息和临床相关信息。患者入院后一周内，用精神疲劳量表(mental fatigue scale,MFS)和领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)分别测评患者精神疲劳和社会支持基线信息。在损伤后3个月、6个月和12个月，通过来院复查和电话随访等方式，重复做第二、三、四次测评。

精神疲劳量表：MFS由Johansson等于2001制定[6]。量表涵盖总体疲劳，缺乏主动性、精神疲劳、注意力障碍、记忆力减退等15个问题，每一问题采用四级评分(0～3分)。总分0～45分，分数越高，表明精神疲劳程度越严重。根据Johansson的建议，10.5分确定为量表诊断截点，患者得分高于10.5分，则提示可能存在精神疲劳问题。

领悟社会支持量表：PSSS由Zimet等于1988年编制[7]。该量表强调个体自我理解和自我感受到的社会支持，包含12个条目，每个条目采用等级评分(1～7)，总分在12～84分之间，分数越高，表明感受到的社会支持水平越高。PSSS涵盖3个维度，包括家庭支持，社会支持和其他人支持，每个维度得分4～28分。

1.3 统计学分析

以完成全部随访的患者为对象，采用单因素重复测量设计的方差分析分析MFS和PSSS得分随时间的变化趋势。进一步采用两两比较分析MFS和PSSS得分在临近时间点之间的差异。以随访期间，每次测评MFS得分均≥10.5作为持续精神疲劳组，以<10.5分作为对照组，比较两组在PSSS各维度得分上的趋势及差异。采用Pearson相关分析分析各随访时点PSSS得分与MFS得分之间的相关性，结果用相关系数r表示。

2 结果

共调查115人，3、6、12个月分别随访到107(93.0%), 99(86.1%)和91(79.1%)人。在接受全部随访的91人中，男性58(63.7%)人，女性33(36.3%)人，平均年龄(32.4±11.7)岁。文化程度高(高中及以上)、低(初中及以下)人数分别为53(58.2%)和38(41.8%)人。单身和在婚人数分别为29(31.9%)人和62(68.1%)人。无业和在职人数分别为9(9.9%)和82(90.1%)人。收入高(月收入>3 000元)、低(月收入<3 000元)分别为64(70.3%)和27(29.7%)人。

根据10.5分的截点，在4个调查时点，分别有76(66.1%)，44(41.2%)，34(34.3%)和29(31.9%)人被判断为有精神疲劳。其中，24人判定为持续性精神疲劳(每次随访均判定为精神疲劳)。随时间推移，精神疲劳得分呈明显下降趋势(F=24.1,P<0.01)。3月及随后各时点得分均低于基线水平，6个月与12个月得分无明显差异。领悟社会支持在各维度得分也呈类似变化，总体上呈明显下降趋势，且3个月及之后时点得分均低于基线水平，但之后各时点间无统计意义的差别。见表1。

表1 患者精神疲劳和社会支持得分随时间变化的分析 结果 (n=91)

变量基线3个月6个月12个月精神疲劳得分13．1±8．09．8±7．1#7．7±5．4∗7．1±5．2领悟社会支持 家庭20．3±6．417．2±6．2#16．8±5．916．2±4．7 朋友22．1±7．119．2±6．1∗19．7±5．518．9±5．7 其他人21．6±7．518．5±7．0#18．2±6．617．8±6．3

*P<0.05，#P<0.01，两两比较：后一时间点与紧邻的前一时间点得分比较。

与对照组比较，精神疲劳组在家庭(F=19.1,P<0.01),朋友(F=10.6,P<0.01)和其他人(F=15.4,P<0.01)三个维度得分均明显较低。在精神疲劳组，三个维度得分随时间呈持续下降趋势；在对照组，与基线水平比较，3个月及之后得分均明显较低，但后三个时点之间均无明显差异。两组得分差异随时间明显增大。见表2。

从PSSS得分与MFS得分的相关性分析结果来看，在各随访时点和各个维度得分上，两者均存在负相关关系，PSSS得分越高，则MFS得分则较低。早期(≤3个月)相关系数较大，有明显统计意义。而后期(≥6个月)则相关系数较小。见表3。

表2 持续精神疲劳组与对照组患者PSSS各维度得分 趋势比较

变量基线3个月6个月12个月家庭 精神疲劳组(n=24)17．8±6．313．2±4．5#11．6±3．1∗9．3±2．9# 对照组(n=67)22．7±5．618．7±4．9∗18．4±4．418．0±3．3朋友 精神疲劳组(n=24)19．2±4．518．1±3．9∗16．9±4．0∗13．9±2．9# 对照组(n=67)22．5±5．420．5±4．6∗19．8±5．119．1±5．0其他人 精神疲劳组(n=24)18．4±5．316．5±4．7∗15．5±4．0∗12．6±3．4# 对照组(n=67)21．9±5．819．8±4．5#19．8±5．218．8±4．6

*P<0.05，#P<0.01，两两比较：后一时间点与紧邻的前一时间点得分比较。

表3 各随访时点PSSS得分与MFS得分的相关性分析结果(n=91)

变量基线3个月6个月12个月家庭-0．32#-0．41#-0．31∗-0．16朋友-0．34#-0．38#-0．13-0．07其他人-0．28∗-0．33#-0．15-0．09

*P<0.05，#P<0.01，两两比较：后一时间点与紧邻的前一时间点得分比较。

3 讨论

本次研究发现，在MTBI患者中，在基线检测和随访3个月、6个月和12个月测评中，精神疲劳的发生率分别为66.1%、41.2%、34.3%和31.9%，位于之前文献所报道的范围之内[1-2]。虽然不同研究间由于所纳入的研究对象在人口学和临床特征等方面存在较大差异，及所运用的测评工具不同，所报道的发生率之间存在较大波动，但这些研究共同提示精神疲劳是MTBI患者最常见的并发症之一。虽然大部分患者能自然恢复，但研究发现，持续存在的精神疲劳(超过12个月)将很难逆转，并对患者日常生活、工作和社会交往产生严重影响[8]。因此，在MTBI患者临床治疗和康复管理中，对精神疲劳的测评和管理应成为重要的关注点之一。

随访期间，所有患者均感知到社会支持呈明显下降的趋势。其可能的原因在于：虽然精神疲劳难以直观察觉，常常并未作为临床关注的重点。但在事故发生早期和入院就医阶段，患者能获得因事故本身而带来的周围人，包括家庭成员、朋友和其他人的探视和照护，从而感知到高水平的社会支持。但在康复阶段，由于精神疲劳症状的非特异性，其相关行为表现容易被误认为“懒散”或“淡漠”。在一项随访研究中，Norrie等[4]发现，超过30%的家属或朋友并未能将疲劳相关的行为表现理解为病理性表现，而常常解释为“懈怠”、“不积极”。此外，由于精神疲劳所致的行为表现，及随之产生的长期照顾需求，给照护者带来极大的心理负担[9]。Douglas等[10]调查发现，MTBI患者的长期照护者中，近60%的人表现出焦虑和抑郁等心理症状，难以为患者持续提供高水平的支持，因此，患者常常感知到逐渐下降的社会支持。多项研究证实，高水平的社会支持能促进MTBI患者的康复过程[11]。Izaute等[12]发现，与低水平社会支持的MTBI患者比较，感知高水平社会支持水平的患者有更高的生活满意度，表现出更少的精神疲劳相关症状。本次研究也发现，在整个随访阶段、在社会支持的每一个维度上，与未发生者比较，精神疲劳的患者都感知到明显较低的社会支持，而且，PSSS得分与MFS得分呈明显的负相关关系。其可能的原因在于：高水平的社会支持能有效地提升患者参与社会活动的机会和积极性，提高他们控制精神疲劳相关症状的效能和信心，从而降低疲劳所致的主观感觉。McCabe等[13]通过系统综述也指出，在社区营造良好的支持性环境，能有效提高MTBI患者的自我管理能力，减少恢复时间，并明显提高生存质量。以此来看，提高社会支持水平，应该成为MTBI患者康复阶段最重要的管理措施之一。

本次研究存在一些缺陷：由于研究对象仅来自一个医院，由于患者对入住医院的选择性，研究结果可能并不能代表MTBI患者的总体情况。其次，仅79.1%完成12个月的随访，虽然相比较于同类研究，处于较低的失访率，但由于坚持接受随访的人更可能是精神疲劳的患者，因此结果可能高估实际发生率。

综上所述，精神疲劳是因车祸而导致的轻度脑外伤患者最常见的并发症之一。虽然社会支持水平是降低精神疲劳的有效措施，但大多数患者在康复过程中感知到持续下降的社会支持水平。因此，营造支持性的生活环境，提升患者自我管理能力和生活满意度，应作为MTBI患者康复阶段的重要管理措施。

[1]SundströmA,NilssonLG,CrutsM,et al.Fatiguebeforeandaftermildtraumaticbraininjury:pre-post-injurycomparisonsinrelationtoApolipoproteinE[J].BrainInj,2007,21(10):1049-1054.

[2] Stulemeijer M,van der Werf S,Bleijenberg G,etal. Recovery from mild traumatic brain injury:a focus on fatigue[J].J Neurology,2006,253(8):1041-1047.

[3] 左克俭,韩国玲.影响脑外伤后生活质量的相关因素研究[J].神经疾病与精神卫生,2007,7(4):288-290.

[4] Norrie J,Heitger M,Leathem J,etal.Mild traumatic brain injury and fatigue: a prospective longitudinal study[J].Brain Inj,2010,24(13-14):1528-1538.

[5] 林红霞,徐晓光,岳桂英,等.脑外伤后出院回归社会患者迟发性抑郁与社会支持的相关性[J].中国临床康复,2005,9(24):1-3.

[6] Johansson IB,Starmark A,Berglund P,etal.Mental fatigue—subjective problem possible to assess.New Swedish self-assessment scale tested in different patient groups[J].Lakartidningen,2010,107(47):2964-2967.

[7] Zimet GD,Dahlem NW,Zimet SG,etal.The multidimensional scale of perceived social support:a comfirmation study[J].J Clin Psychol,1991,47(6):756-761.

[8] 刘诗翔,刘波,汪洪,等.26例脑外伤后综合征10年后临床随访[J].疑难病杂志,2005,4(5):257-259.

[9] 王春丽,吴云,景莉,等.脑外伤后遗症患者家庭照料者焦虑状况的调查及原因分析[J].中国民康医学,2013,25(20):21-22,33.

[10]Douglas JM,Spellacy FJ.Correlates of depression in adults with severe traumatic brain injury and their carers[J].Brain Inj,2000,14(1):71-88.

[11]王美红,朱巧云.脑外伤患者希望水平及其家庭关怀度的关系研究[J].护理管理杂志, 2014, 14(12):845-846.

[12]Izaute M,Durozard C,Aldigier E,etal.Perceived social support and locus of control after a traumatic brain injury (TBI)[J].Brain Inj,2008,22(10):758-764.

[13]McCabe P,Lippert C,Weiser M,etal.Community reintegration following acquired brain injury[J].Brain Inj,2007,21(2):231-257.

(学术编辑：刘玉)

The association of perceived social support with long-lasting mental fatigue among patients with mild traumatic brain injury

WANG Xiao-hu,ZHANG Bin,CUI Xue-li

(DepartmentofPsychiatry,NanchongMentalHealthLenterNanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the temporal profile of mental fatigue and the perceived social during the first year after mild traumatic brain injury(MTBI),and examine the association between the perceived social support scores and post-MTBI fatigue scores.Methods：All participants eligible for the present study were assessed through Mental Fatigue Scale (MFS) and perceived social support scale (PSSS) during hospitalization and at 3rd month,6th month and 12th month.The temporal profile as well as association of MFS and PSSS scores was analyzed.Results:A total of 91 patients completed the follow up.The incidence of mental fatigue was 66.1%,41.2%,34.3% and 31.9% at baseline,3rd month,6th month and 12th month,respectively.A significant decreasing trend was observed regarding MFS and PSSS scores.Compared to non-fatigued MTBI patients,those with long-lasting post-MTBI fatigue reported extremely lower level of perceived social support at the three dimensions of PSSS.Conclusion:Social support is associated with mental fatigue among MTBI patients.It implies that a supportive environment is necessary for the management of MTBI patients during rehabilitation.

Mild traumatic brain injury;Perceived social support;Mental fatigue;Temporal profile

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.019

四川省南充市应用技术研究与开发资金项目(11A0061)

2016-12-26

王小虎(1980-)，男，主治医师。E-mail：liangmin_12@163.com

崔学丽，E-mail：764416589@qq.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.038.html

1005-3697(2017)-04-0547-04

R749.1

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