经皮肝胆管穿刺引流术加胆管支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸

沙俊峰,安建立,牛洪涛

(秦皇岛市第一医院介入治疗科，河北 秦皇岛 066000)

经皮肝胆管穿刺引流术加胆管支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸

沙俊峰,安建立,牛洪涛

(秦皇岛市第一医院介入治疗科，河北 秦皇岛 066000)

目的：探讨经皮肝胆管穿刺引流术(PTCD)加胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸(MOJ)的临床应用价值。方法：分析130例行PTCD加胆道支架置入术的MOJ患者的临床资料，进行临床观察。结果：手术技术成功率达97.7%；术后肝功能较术前明显改善(P<0.05)；术后并发症有胆道感染、急性胰腺炎及支架脱落等，经治疗后均好转；17例患者因肿瘤进展及多脏器功能衰竭死亡，中位生存期8.7个月。结论：PTCD 加胆道支架置入术治疗MOJ安全有效，但术后需注意并发症的预防与治疗。

恶性梗阻性黄疸; 经皮肝胆管穿刺引流术; 胆管支架

恶性梗阻性黄疸(MOJ)是由原发性胆管癌、肝癌、胰头癌及其他转移性癌压迫肝胆管形成的，患者多伴有皮肤巩膜黄染、全身皮肤瘙痒等临床症状，手术是治疗该病的首选方法[1-2]。但其起病隐匿，患者临床确诊时多属晚期，外科根治有限且手术病死率偏高[3]。近年来，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)加胆管支架介入术已成为是治疗MOJ的主要方式，为后续的介入化疗、放射治疗创造有利条件。本文回顾性分析秦皇岛市第一医院2012年11月至2014年11月期间收治的MOJ患者的临床资料，旨在探讨胆管支架置入术加PTBD的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为130例不适合行外科手术的MOJ患者，男性69例，女性61例；年龄40～85岁。临床表现为皮肤痰痒、皮肤及巩膜黄染，黄疸症状持续时间1～10周，同时伴有消化系统的不适症状如食欲不振、厌食、恶心等。患者治疗前进行B超、CT等影像学检查，准确定位胆管扩张范围和狭窄部位并做出相应诊断。其中原发性肝癌22例，胆管癌60例，胰腺癌30例，壶腹周围癌5例，胃癌淋巴结转移5例，胃癌胰腺转移4例，胆囊癌2例，结肠癌肝转移2例。

1.2 方法

1.2.1 术前 术前3 d进行碘过敏试验，常规检查血常规、凝血功能、心电图及肝功能。肝功能包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)及结合胆红素(DBIL)。患者取平卧位于常规消毒铺巾上，以右侧腋中线第7～第9肋间隙上缘作穿刺点，碘酒局部消毒，2%利多卡因逐层局麻至肝被膜。

1.2.2 穿刺 穿刺点尽量避开粗大血管，用穿刺针为18 G，穿刺针的针芯拔出时，墨绿色的胆汁流出，置入导丝至肝门部，扩皮后将猪尾管(7～8.5 F)顺着导丝置入，导丝拔出后接引流袋，固定好猪尾管。

1.2.3 胆道支架置入 PTCD后1周，对患者进行全面检查，确保无胆漏、胆管出血及胆管炎等并发症后，进行胆道支架置入术。为明确梗阻部位，首先患者取平卧位，进行PTCD引流管造影。使导丝顺着PTCD管，通过胆管且达到其狭窄部位远端，再使外鞘管顺着导丝至狭胆管内狭窄部位的远端。置入支架的规格根据梗阻段长度及扩张胆管直径选择，通过透视即可定位测量梗阻段长度及扩张胆管直径。外鞘管退出后，胆道支架推送器沿导丝送入相应直径胆管支架释放系统，透视下调整其位置至两端的标记均超过狭窄两端各1 cm，轻缓地释放支架。再插入PTCD管行胆道造影，造影剂(泛影葡胺)可经扩张后的胆管狭窄段顺利到达胆道远端，即支架安放成功。术毕直接以生物蛋白胶封闭穿刺道。

1.2.4 术后 术后给予常规治疗，以防炎症、出血及水电解质紊乱等。术后3、12 h复查血常规，采用酶速率法检测血清淀粉酶水平判定是否发生急性胰腺炎，术后1周再次复查肝功能。术后1～2周后再次胆道造影，若胆道内支架扩张良好、内引流通畅，征得患者同意后，可拔除引流管。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 近期疗效

130例患者中支架脱落3例，技术成功率达97.7%(127/130)。其余均成功施行PTCD加胆管支架置入手术，并行置管引流，一针穿刺成功101例，两针穿刺成功29例，共置入支架153个。置入胆道支架1周后，4例减黄效果较差，黄疸消除率为96.92%(4/130)。肝功能较术前明显改善。见表1。

表1 MOJ患者经手术前、后肝功能变化情况

*P<0.05，与术前比较。

2.2 支架通畅性

支架置入术后平均再梗阻为8个月，中位数为7个月；支架置入后3个月通畅率达75.2%(118/157)，6个月支架通畅率达50.0%(79/157)，12个月支架通畅率达25.5%(40/157)。

2.3 并发症及随访情况

130例患者随访率达97.69%(127/130)，随访时间为8 d～12个月，平均6.4个月。出现胆道感染11例，使用抗生素3～5 d后好转。出现急性胰腺炎16例，给予抑制胰液分泌药物治疗后症状缓解。出现支架脱落3例，根据造影结果再置入1枚支架覆盖狭窄段。术后1～6个月出现支架内再狭窄12例，其中8例于狭窄部位再次置入胆道支架，另外4例因患者一般状况差，改用胆道外引流。术后8个月后再出现黄疸1例，并伴有畏寒高热，支架位置良好，但胆管远端梗阻，再次置入支架。1例结肠癌术后肝门部转移患者分别于术后8、10个月再次黄疸，但无畏寒发热，且支架位置良好，肝内胆管无扩张，实施利胆治疗。随访期间，17例患者因肿瘤进展及多脏器功能衰竭死亡，中位时间为8.7个月。

3 讨论

大多数梗阻性黄疸为恶性，外科手术切除肿瘤加胆肠吻合术是治疗该病的有效方法。由于该病在早期阶段无特别明显的临床症状表现，故大部分患者在接受治疗时就已经到了晚期阶段。胆汁因肿瘤压迫胆管而引流不畅，造成胆汁淤积，不仅影响消化系统的正常运行，严重时诱发肾功能不全、心功能不全等全身并发症，生存期不超过半年[4-6]。因此，及时为胆道减压、恢复胆道通畅能争取最佳的治疗时机。PTCD可引出胆道内淤积的胆汁，但水电解质紊乱、酸碱失衡及胃肠功能障碍等并发症困扰多数患者[7-8]。胆道支架置入术的加入既可加速黄疸减退，又可建立类似生理的胆汁循环，是MOJ有效的姑息性治疗方法[9]。本研究行PTCD加胆道支架置入术后，黄疸明显减轻患者占87.6%(120/137)，且肝功能明显改善，与咸蕾等[10-11]研究结果相似。

本研究中术后胆道感染11例，多数为放置内外引流管或支架位置超过十二指肠乳头的患者。感染一般为大肠杆菌肠道逆行感染，主要症状为发热，时常伴有寒战[12]。可见，术后责任护士应密切关注引流管，避免牵拉、移位及脱落。适量的抗生素冲洗引流管也可预防胆道感染。引流管拔除后发生胆道感染的概率降低。腹部B超及血清淀粉酶检查可明确诊断急性胰腺炎。本研究中急性胰腺炎16例，这是由于引流管或胆道支架通过十二指肠乳头，堵塞了胰管从而影响胰液分泌[13-14]。本研究中3例患者因术中不配合造成支架脱落移位，可见术前的思想教育工作及术中给予适度的止疼、镇静是非常必要的。若支架脱落位于梗阻段两端，未进入肠道，则根据造影再置入1枚支架覆盖狭窄段即可。本研究中，术后1～6个月出现支架内再狭窄12例，主要由于肿瘤向支架内生长或在支架两端过度生长、胆管内膜和肉芽组织过度增生、胆砂淤积以及结石形成等，可注意以下几点避免再狭窄的发生：(1)避免肿瘤的蔓延阻塞可选用相对较长的支架置入；(2)在狭窄段的上方留2～4个侧孔，引流管放置10～14 d，确保患者无发烧、黄疸的情况下再置入支架。支架置入后，安置1个外引流或内外引流管，作为安全通道，保留10～14 d；(3)积极治疗原发性肿瘤，结合动脉内灌注化疗或在支架置人术后经左锁骨下药盒植入进行化疗也可延长支架开放时间。

综上所述，PTCD加胆道支架置入术治疗MOJ安全、有效。但本研究的病例数有限且随访时间较短，因此结论还需要更大样本、多指标的前瞻性临床对照研究来明确。

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(学术编辑：任亦星)

本刊网址：http：//www.nsmc.edu.cn

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邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Percutaneous transhepatic catheterizde drainage combined with expandable metallic biliary endoprosthesis in treating malignant obstructive jaundice

SHA Jun-feng,AN Jian-li,NIU Hong-tao

(DepartmentofInterventionalTherapy,FirstHospitalofQinhuangdao,Qinhuangdao066000,Hebei,China)

Objective：To explore the clinical application value of percutaneous transhepatic catheterizde drainage (PTCD) combined with expandable metallic biliary endoprosthesis in the treatment of malignant obstructive jaundice (MOJ).Methods：The clinical data of 130 patients with MOJ who

PTCD combined with expandable metallic biliary endoprosthesis were analyzed for clinical observation.Results:The surgical successful rate was up to 97.7%,which improved significantly than operation before (P<0.05).The postoperative complications include bilary tract infection,acute pancreatitis and stent detachment,which were improved after symptomatic treatment.A total of 17 patients died of tumor progression and multi-organ failure,with median survival time being 8.7 months.Conclusion:PTCD combined with expandable metallic biliary endoprosthesis is safe in the treatment of MOJ,but the prevention and treatment of postoperative complications should be highly concerned.

Malignant obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic catheterizde drainage;Biliary stent

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.017

河北省秦皇岛市科技支撑项目(201502A168)

2017-02-22

沙俊峰(1976-)，男，副主任医师。E-mail：541605656@qq.com

时间：2017-8-15 11∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.034.html

1005-3697(2017)-04-0540-03

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