以培养临床思维能力为重心

毕榕+詹华奎+张泉+张嬿+李艳

摘要：《实验诊断学病例讨论》与《内科学病案讨论》教材编写目的是为了配合实验课程教学改革，提高理论课教学质量，加强培养学生的临床思维能力。为了及时总结经验与不足，教研室探讨了在编写过程中的一些经验与心得。本文以成都中医药大学临床医学院为例，以实验的方式，了解带教老师、实习学生对临床实习的满意度情况，进而对现行实习方案进行相关分析总结，探讨中医学本科学生实习计划改革措施。

关键词：临床思维；教材编写

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）34-0234-02

2016年12月国务院新闻办公室颁布了《中国的中医药》白皮书，指出：坚持中西医相互学习，取长补短，发挥各自优势，要在中医药高等院校开设现代医学课程，加强高层次中西医结合人才培养。白皮书彰显了中医专业学生学习西医课程的必要性，我们西诊西内教研室任重而道远。我们教研室已进行了一系列的教学改革，并于2015年开展了《实验诊断学病例讨论》与《内科学病案讨论》教材的新一轮编写，目的是为了配合实验课程的教学改革，提高理论课教学质量，加强培养学生的临床思维能力。为了及时总结经验与不足，教研室探讨了在编写过程中的一些经验与心得。

《实验诊断学病例讨论》教材编写思路：本实验教材是为了配合实验诊断学课堂理论教学，在课堂理论讲授之前进行案例教学。尝试以疾病为主线，以8章实验诊断学教学内容为纲领设计相应病例，要求同学们结合之前所学西医基础课及症状诊断与检体诊断知识，积极思考诊断要点，选择进一步的实验室检查项目来明确诊断。教师总结选择检验项目的依据，在此基础上再讲解理论知识，化枯燥为生动，化繁为简，让学生理解其临床意义和临床应用价值，从而明显提高了教学效果和学生的临床思维能力。例如，血液一般检查这一章节可以先安排贫血、感染和发热等临床病例进行讨论。病例内容包括病人的主诉、症状和体征，以及部分器械检查，问题包括初步诊断是什么，如何选择检验项目来明确诊断，并进一步分析相关检验项目的应用价值。

例如，血气分析涉及的指标繁多，单纯理论讲授会很复杂难懂。而正确评估机体的酸碱平衡状态，及时纠正酸碱紊乱，是临床诊治工作必备的基本技能。可以设计一个病例“患者腹泻3天，乏力”，让同学思考如何以简洁的方式分析血气检测结果，解读各种病理改变导致的复杂的酸碱失衡，由pH值判断酸血症或碱血症。学生先预习，根据病例特点积极思考如何选择，教师再给出临床解读的步骤：①由pH值判断酸血症或碱血症。②根据HCO3-和pCO2改变，判断断酸血症或碱血症是代谢性或呼吸性酸碱失衡。③计算阴离子间隙（AG）。④计算代偿改变来判断有无混合性酸碱失衡。⑤结合病史、临床表现和其他辅助检查，进一步明确酸碱失衡的病因。这样可以化繁为简，提高同学的学习兴趣，从而加深对相关检验指标临床意义的理解。

《内科学病案讨论》教材编写思路：《内科学》教学对象是还没进入临床实习阶段的大二或大三学生。《内科学病案讨论》作为《内科学》的配套实验教材，应和临床查房有区别，不能一味追求罗列疑难杂症，应根据中医专业教学规律和学生实际接受能力，遵循教学大纲。病例不能照抄照搬临床实际病案，应设计为《内科学》教材中典型、具有代表性的病案，便于学生更深刻理解《内科学》理论教材的内容，在此基础上，才能举一反三，逐步提高对不典型病例的诊治能力，并删减了部分疑难杂症。例如，我们设计的消化系统病例之一是常见的胆源性胰腺炎：一中年女性，有慢性胆囊炎和胆囊结石病史，在一次赴宴后2小时突发剧烈的上腹部疼痛，是典型的急腹症。这时候鉴别诊断的重点是胆囊炎急性发作和溃疡并发穿孔，那么学生会根据课堂所学积极思考鉴别要点。病例随后给出了重点查体和实验室检查。诊断明确后，教学中要求教师引导学生进一步思考非典型病例出现时的诊治思路。如果一开始就列出非典型病例，如特发性胰腺炎，没有明确的病因和诱因，查体也不列出典型体征，没有和《内科学》教材顺利衔接，学生面对病例会陷入迷茫，无从下手，思路混乱，对临床思维能力的建立并无好处。

两本实验教材的病例也分了不同层次和难度，以适应不同层次和专业的要求，有一定的专科知识深度和相关学科的广度，有供教师使用的诊断思路，程序，注意事项，参考答案，评分细则。

教材会定期修订完善，与时俱进，及时接受临床新概念，新思维，新手段，新方法，不断补充、丰富病例[2]。

参考文献：

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