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彭江云教授辨治强直性脊柱炎经验探析

2017-08-30肖勇洪秦天楠刘念

风湿病与关节炎 2017年7期
关键词:附子强直性脊柱炎

肖勇洪 秦天楠 刘念

【摘 要】 彭江云教授认为,先天不足,后天失养,肝肾不足,肾督亏虚,风寒湿热等邪气乘虚深侵肾督之脉,滞留于经络关节为强直性脊柱炎的基本病因病机,临床用药以注重扶正、顾护脾胃、培补肝肾、善用附子、灵活配伍等为特色,常多手段配合治疗以增强疗效。

【关键词】 脊柱炎,强直性;大偻;陽虚邪凑;附子;治疗经验;彭江云

彭江云,主任医师,教授,全国第二批名老中医学术经验继承人,云岭名医。从事中医临床、科研、教学及医院管理工作30余年。应用中医药辨治痹证经验丰富,对强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)的诊疗效果显著,颇具特色。

AS是一种慢性炎症性进展性脊柱关节病,病变主要累及髋关节、骶髂关节和脊柱及其周围软组织,病情发展可累及机体其他脏腑和组织。临床主要以腰骶部晨僵、疼痛及椎体活动受限等症状为主,疾病进展至晚期脊柱可出现“竹节样”改变,致残率较高,其病因和发病机制不明[1]。中医学古籍无AS病名记载,据临床症状将其归于“痹证”范畴,大多数医家将其称为“肾痹”“骨痹”“大

偻”等[2-3]。

1 病因病机

彭江云教授认为,AS发病之关键病机可概括为阳虚邪凑,即肝肾不足,督脉亏虚为AS发病之本;贼邪外侵为发病之标。先天禀赋不足,或后天失养,导致肝肾不足,肾亏督寒,外邪乘虚侵袭肾督之脉,滞留于经络关节,气血痹阻而发病。《素问·骨空论》谓:“督脉实则脊强反折,虚则头重高摇之挟骨之有过者,取之所别也。”《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至合而为痹也……故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”《诸病源候论·背偻候》曰:“肝主筋而藏血,血为阴,气为阳,阳气精则养神,柔则养筋……则血气调适,共相荣养也,邪不能伤。若虚则受风,风寒搏于脊膂之筋,冷则挛急,故令背偻。”

2 治则治法

《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干。”《济生方》谓:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。皆因体虚,腠理空虚,感风寒湿之气而为痹也。”彭江云教授认为,内虚不足为发病的关键所在,AS患者以寒证多见,急性期虽以湿热瘀实证为主要表现,待缓解后亦常表现为寒证。孔维萍等[4]研究提示,AS寒证患者较热证患者脊柱受损程度更重。辨治AS谨守病机,善用温药,重视顾护脾胃、温散寒湿、活血化瘀,尤其强调培补肝肾,通督祛邪。急性期常以邪实外感为主,祛邪不忘扶正;中晚期常以肝肾不足、督脉亏虚为要,培补肝肾当佐祛邪。

3 分证论治

3.1 肾亏督寒证 肾亏督寒证最常见,损害大。症状表现见脊背、腰骶部疼痛,酸楚重着,活动不利,恶寒,得温痛减,小便清长。舌淡红,苔白,脉沉细或沉弦。治宜温肾强督、蠲痹通络。方选附子桂枝汤加减,药用附子(先煎3 h)30 g、桂枝20 g、白芍15 g、炙麻黄10 g、细辛5 g、羌活10 g、独活10 g、熟地黄20 g、续断15 g、骨碎补15 g、杜仲20 g、淫羊藿15 g、生姜15 g、大枣10 g、甘草10 g。脊柱上部偏重者,重用羌活;下半部偏重者,重用杜仲;脊背僵着者,加片姜黄;下肢关节肿痛者,加牛膝;上肢关节肿痛者,加桑枝;寒湿重者,附子重用至60~90 g;痰瘀互结者,加白芥子、法半夏、水蛭、僵蚕。

3.2 湿热蕴结证 症状表现见脊背疼痛,髋部酸胀重着,脊柱强直畸形,活动受限,身热不扬,口干苦,口不渴或渴不欲饮,纳差,小便黄,大便结或粘滞不爽。舌质红,苔黄腻,脉滑数。治宜清利湿热,益肾壮骨。方选四妙散加味,药用苍术、怀牛膝、地骨皮、补骨脂、骨碎补、秦艽、透骨草、杜仲、淫羊藿、薏苡仁、生姜各15 g,黄柏、羌活、独活、大枣、乳香、没药、甘草各10 g。发热者,加柴胡、黄芩;肿胀明显者,加泽泻、车前草;目赤涩痛者,加菊花、决明子;湿热重者,加萆薢、豨莶草。

3.3 肝肾亏虚证 症状表现见脊背、腰骶部酸痛,腰膝酸软少力,耳鸣,项背及腰骶强直畸形,体瘦低热,肢凉畏寒。舌质偏红,苔少薄黄,脉沉细数。治宜滋补肝肾,强筋壮骨。方选独活寄生汤加味,药用独活15 g、防风15 g、桂枝20 g、细辛5 g、秦艽15 g、怀牛膝15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、赤芍15 g、当归20 g、川芎15 g、茯苓30 g、党参30 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。阴虚明显,加牡丹皮、生地黄;阳虚偏重,加肉桂、附子;夹湿浊者,加薏苡仁、防己。

4 其他疗法

4.1 功能锻炼 彭江云教授结合多年临床观察,认为AS患者应当以功能锻炼为基础疗法,患者能否坚持锻炼对预后起到至关重要的作用。

4.2 针灸疗法 针灸是中医特色疗法之一,《金匮要略》云:“脊强者,五痓之总名。其证卒口噤背反张,而瘛瘲。诸药不已,可灸身柱大椎陶道穴。”近年来以针灸结合热、电、磁等治疗AS取得良好疗效。彭江云教授辨治AS常在方药的基础上配合使用针灸疗法,尤其是督灸疗法受到患者喜爱,常能增强疗效[5]。

4.3 中西医结合 彭江云教授认为,AS病情复杂,尚无法根治,中医药在辨治AS上虽有一定优势,但西医学亦不可偏废,中西医结合治疗AS可明显提高临床诊治疗效,尤其是急性期,合用西药可迅速缓解症状,减少病患痛苦。目前西医治疗AS主要以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂为主,若关节病变严重者可行外科手术治疗[6]。

5 病案举例

患者,男,26岁,2016年8月29日初诊。诉腰骶部及双大腿内侧根部反复疼痛3年余。曾于云南某医院诊断为AS,口服柳氮磺吡啶肠溶片、双氯芬酸钠缓释片等药治疗,症状缓解,病情时有反复。现症见腰骶部及双大腿内侧根部疼痛,活动受限,晨起腰骶部晨僵,手足逆冷,未诉异常汗出,时觉胃脘部不适,纳寐可,二便调。舌淡红,苔白腻,脉弦细。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为大偻,肾亏督寒证。治宜温肾强督,蠲痹通络。方选附子桂枝汤加减。药用附子(先煎3 h)30 g、桂枝15 g、炙麻黄10 g、杭白芍15 g、细辛6 g、羌活10 g、独活10 g、熟地黄20 g、鹿角胶10 g、淫羊藿15 g、续断15 g、骨碎补15 g、杜仲20 g、怀牛膝20 g、白豆蔻10 g、生姜15 g、大枣10 g、甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎3次,分早、中、晚3次饭后温服。嘱患者配合本院AS锻炼操每日早晚锻炼2次,每次约20 min,服药期间禁生冷之品,勿劳累,规律作息。

2016年10月14日二诊,因服药后改善明显,故自行继服上方14剂。现腰骶部及双大腿内侧根部疼痛明显好转,活动无明显受限,晨起腰骶部稍有晨僵,怕冷,胃脘部无不适,纳寐可,二便調。舌淡红,苔薄白,脉弦细。效不更方,上方去白豆蔻,10剂,服药法同前。

2017年6月12日三诊,患者诉服药后基本缓解,故停药至今。近10 d腰骶痛复作再来就诊,遇寒加重,程度较前减轻,纳寐可,小便调,大便稀,每日2次;舌淡红白腻,有齿痕,脉细缓。予上方加茯苓30 g、白术15 g、莲肉15 g,10剂。

按语:彭江云教授对患者四诊合参诊断为大偻(肾虚寒凝证)。患者肾亏督寒为内因,寒邪乘虚深侵肾、督之脉,留滞于经络关节,阻痹气血而成发为本病。其腰骶部及双大腿内侧根部疼痛,活动受限,晨起腰骶部晨僵,手足逆冷,为阳虚失温、肾虚寒凝之证,即“有寒故痛也”之谓,舌淡红,苔白腻,脉弦细为之佐证。《医学真传·心腹痛》曰:“夫通则不痛,理也,但通之之法,各有不同……寒者温之使通,无非通之之法也。”故治以温阳益肾、蠲痹通络为主。给予附子桂枝汤加减;二诊患者明显好转,胃脘无不适,故去白豆蔻;三诊患者大便偏稀,故加茯苓、白术、莲肉渗湿止泻。

附子桂枝汤方中重用附子(彭江云教授认为辨证准确的前提下重用附子效果明显,但临床应用需注意其毒性,一定要嘱咐患者先煎、久煎至口尝无麻舌感[7]),温阳散寒止痛,培扶肾督阳气,配合熟地黄、淫羊藿、鹿角胶、骨碎补、续断、杜仲、细辛(久煎30 min以上,若单用或入散剂不超过3 g[8])强督散寒,温阳补肾补其内虚;羌活、独活、白芍、桂枝、炙麻黄等祛风散寒祛其外邪,且羌活走气分,气轻性烈,发散力强,能直上巅顶,横行肢臂,独活走血分,较厚性缓,能通行气血,下至腿足,两药合用,相须相助;怀牛膝引药下行,且有补益肝肾之用;白豆蔻合姜枣等药调理脾胃;甘草调和诸药,且合桂、芍、姜、枣以调和营卫。

6 小 结

彭江云教授认为,AS的病因病机虽错综复杂,但总不离“正虚邪凑”之旨。正虚是AS发生的内在基础,外邪侵犯是AS发病的外在条件,故治疗当以扶正祛邪兼顾,急性期主以祛邪、佐以扶正,缓解期主以扶正、辅以祛邪。彭江云教授指出,AS目前尚无法根治,当根据患者条件制订治疗方案,让患者正确认识AS,长期坚持治疗。临床以解除患者痛苦为目的,并延缓病情进展,多手段配合应用,常能取得满意的疗效。

7 参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.

[2] 郭晓东.从补肾祛寒治尪汤看焦树德教授治疗强直性脊柱炎的思路[J].风湿病与关节炎,2013,2(2):47-48.

[3] 赵长伟,闻辉,黄丹奇,等.刘柏龄教授运用壮骨伸筋胶囊方治疗强直性脊柱炎临证经验[J].风湿病与关节炎,2015,4(6):34-36.

[4] 孔维萍,金玥,朱笑夏,等.强直性脊柱炎寒热证候的脊柱结构损伤特点[J].中医杂志,2015,56(12):1026-1029.

[5] 刘春丽,肖勇洪,徐梦,等.从“扶阳”论治强直性脊柱炎[J].中国民族民间医药,2017,26(2):8-10.

[6] 曾宪发,王长松.强直性脊柱炎的治疗进展[J].中国医刊,2012,47(2):71-74.

[7] 彭江云.附子的临床应用[C]//中国中西医结合学会风湿病专业委员会.全国有毒中药在风湿病治疗中的应用与研究进展学习班讲义,2010:61-68.

[8] 戴美友.“细辛不过钱”今说[J].中医杂志,2005,46(6):477.

收稿日期:2017-04-12;修回日期:2017-06-15

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