探讨联合运动负荷心电图及12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值

孙艳辉

[摘要] 目的 对12导联动态心电图和运动负荷心电图联合应用于糖尿病合并冠心病的诊断效果。 方法 2011年1月—2012年12月该院对74例患者进行了回顾分析，均为糖尿病合并冠心病患者。 结果 全部患者中有39例经CAG检查为真正合并冠心病患者，入选率是52.7%。单纯使用运动负荷心电图的敏感性为74.4%（29/39）；特异性为62.9%（22/35）。单纯使用12导联动态心电图的敏感性为48.7%（19/39）；特异性为85.7%（30/35）。两种诊断方式的特异性和准确性均存在差异性，单纯使用时的效果均不理想。 结论 联合使用运动负荷心电图及12导联动态心电图能够取长补短，弥漫相互的不足，提升诊断的准确率。

[关键词] 运动负荷心电图；12导联动态心电图；糖尿病合并冠心病

[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）04（b）-0060-02

糖尿病合并冠心病的几率比较高，研究表明，糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病患者冠状动脉为弥漫性，糖尿病對神经会产生危害，导致心绞痛，所以临床中单纯通过症状及静息心电图来诊断，难度较大。现在临床主要是以冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）为诊断金标准。该诊断方式对患者有创伤性。根据研究显示运动负荷心电图[1-6]及12导联动态心电图[7]是无创检查，前者的敏感性达到了73%，后者的敏感性只有25%～43%。医疗机构在对患者诊断和治疗的时候，对患者的血糖比较关注，而缺乏对冠状动脉状态的评估。所以，糖尿病导致的冠状动脉病变以弥漫性为主，患者的心室各部位都会有心电向量相互制衡的情况，将症状所掩盖，表现出 “正常”，使静息心电图结果为阴性。因此临床中的漏诊几率比较高。2011年1月—2012年12月该研究主要是分析运动负荷心电图和12导联动态心电图联合使用的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者入选及排除标准

入选标准：①确诊为糖尿病，疑似冠心病患者；②40～70岁，符合运动负荷心电图诊断标准患者；③男女皆可；④对研究知情且同意参与，接受CAG检查。排除标准：①有心肌梗死病史，或该次超敏肌钙蛋白cTnT的检测值超过参考值上限的4倍；②NYHA心功能分级Ⅲ级以上。

1.2 诊断标准

①糖尿病的诊断参照的是1997年美国糖尿病协会提出的诊断标准[8]。②冠心病的诊断以CAG的结果作为金标准，以一支以上血管有≥50%狭窄病变则诊断冠心病。

1.3 研究方法

所有入选患者均于一周内完成所有3项检查：运动负荷心电图、12导联动态心电图及CAG。

1.3.1 运动负荷心电图 采用Bruce方案，对运动前、中、后连续监测12导联心电图（Q-4500运动试验监测系统），并同时监测血压。阳性诊断标准：①运动中或运动后患者ST段缺血性压低≥0.1 mV；②运动中出现心绞痛；③出现严重心律失常或损伤性ST段改变[2-3，9]。

1.3.2 十二导联动态心电图 采用12导联24 h同步动态心电图分析系统（12导Holter）。检测结果，经人机对话排除伪差性ST段。阳性标准：缺血性ST段压低诊断采用“3个1”标准，损伤型ST段改变为阳性[7，10]。

1.3.3 冠状动脉造影 采用Judkin方法（用菲利普公司大平板数字减影血管造影机），经桡动脉途径行CAG。采用直径法判断冠状动脉主要血管及分支的狭窄程度。其中任一支或一支以上狭窄程度≥50%为阳性。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，率以百分数表示。以CAG结果作为金标准。采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者中有39例经CAG检查为真正合并冠心病患者，入选率是52.7%。单纯使用运动负荷心电图的敏感性为74.4%（29/39）；特异性为62.9%（22/35）。单纯使用12导联动态心电图的敏感性为48.7%（19/39）；特异性为85.7%（30/35）。两种诊断方式的特异性和准确性均存在差异性，单纯使用时的效果均不理想。联合使用时敏感性84.6%（33/39）；特异性82.9%（29/35），最终准确性较高，为83.8%（62/74）（P<0.05）。

3 讨论

平时生活中对于糖尿病合并冠心病的识别率比较低，因为糖尿病会对神经产生影响，导致心肌缺血时疼痛阈值上升，导致患者出现了无症状心肌缺血。医疗机构在对患者诊断和治疗的时候，对患者的血糖比较关注，而缺乏对冠状动脉状态的评估。所以，糖尿病导致的冠状动脉病变以弥漫性为主，患者的心室各部位都会有心电向量相互制衡的情况，将症状所掩盖，表现出 “正常”，使静息心电图结果为阴性。因此临床中的漏诊几率比较高。

运动负荷心电图能够弥补静息心电图的不足之处。运动负荷心电图是让肌肉张力提升，提高心肌收缩能力，增加心肌耗氧量，如果患者冠状动脉狭窄超过50%，那么冠状动脉贮备下降，其血流量无法对运动负荷状态的心肌提供足够的氧气供给，因此当心肌缺血阈值达到后，会有缺血性ST变化，患者会有心绞痛症状。所以运动负荷心电图能够提升糖尿病合并冠心病的临床诊断准确率，可是运动有假阳的几率，所以特异性不高[1-6]。

动态心电图能够提升诊断的特异性，动态心电图是在患者自然生活状态下进行长时间的心电信号记录，对各种心律失常和ST-T波动进行记录观察，能够定量的评估心肌缺血频率和持续时间，分析患者的生活关系与症状之间的联系。是生活中对冠心病无症状心肌缺血进行诊断的唯一方式。可是动态心电图也有不足的地方，因为不增加任何负荷，导致其敏感性不高，一般不会超过45%。

在该次研究中，全部患者中有39例经CAG检查为真正合并冠心病患者，入选率是52.7%。单纯使用运动负荷心电图的敏感性为74.4%（29/39）；特异性为62.9%（22/35）。单纯使用12导联动态心电图的敏感性为48.7%（19/39）；特异性为85.7%（30/35）。两种诊断方式的特异性和准确性均存在差异性，单纯使用时的效果均不理想。联合使用时敏感性84.6%（33/39）；特异性82.9%（29/35），最终准确性较高，为83.8%（62/74）（P<0.05）。说明，运动负荷心电图和12导联动态心电图联合使用能够让患者的冠心病检出敏感性提升，不会降低特异性，因此综合准确度比较高。可是该次研究中有两个局限性存在。①患者都是糖尿病患者，临床有拟冠心病症状，所以选择性偏倚无法排除；②CAG是此次研究的金标准，其局限性仍然存在，CAG是对0.5 mm以上的血管静息状态内腔轮廓进行反映，无法对狭窄程度较低的软斑块进行反映，对冠状动脉痉挛等动力因素也无法进行诊断，而且CAG有假阴性。

综上所述，临床中联合使用运动负荷心电图和12导联动态心电图能够提升糖尿病合并冠心病的诊断准确率。

[参考文献]

[1] Lo MY， Bonthala N， Holper EM， et al. A risk score for predicting coronary artery disease in women with angina pectoris and abnormal stress test finding[J]. Am J Cardiol，2013，111（6）： 781-785.

[2] Qaseem A， Fihn SD， Williams S， et al. Diagnosis of stable ischemic heart disease： summary of a clinical practice guideline from the American College of Physicians/ American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association/ American Association for Thoracic Surgery/ Preventive Cardiovascular Nurses Association/ Society of Thoracic Surgeons[J]. Ann Intern Med，2012，157（10）： 729-734.

[3] Moyer VA. Screening for coronary heart disease with electrocardio-graphy： U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med，2012，157（7）： 512-518.

[4] Mudrick DW， Cowper PA， Shah BR， et al. Downstream procedures and outcomes after stress testing for chest pain without known coronary artery disease in the United States[J]. Am Heart J，2012，163（3）： 454-461.

[5] Chinnaiyan KM， Raff GL， Goraya T， et al. Coronary computed tomography angiography after stress testing：Results form a Multicenter，Statewide Registry，ACIC（Advanced Cardiovascular Imaging Consortium）[J].J Am Coll Cardiol， 2012，59（7）： 688-695.

[6] 零達红，凌佩莹，赵秋燕.心电图运动负荷试验在冠心病诊断中的价值[J].实用临床医学，2007，8（4）：10-12.

[7] 刘虹，胡信群，杨宇，等.动态心电图诊断糖尿病伴冠心病的临床价值分析[J].中国医师杂志，2004， 6（8）：1071-1072.

[8] 童鸿，王建安，陈婉斐，等.心肌缺血与冠状动脉直径指数变化的关系[J].中华急诊医学杂志，2003，12（1）： 35-37.

[9] 何红，何秉贤.心肌桥和隧道冠状动脉[J].中华急诊医学杂志，2011，20（1）：104-105.

[10] Israelit SH， Strizevsky A， Raviv B.ST elevation myocardial infarction in a young patient after ingestion of caffeinated energy drink and ecstasy[J].World J Emerg Med，2012，3（4）：305-307.

（收稿日期：2017-01-20）