不同部位AMI患者发病48 h内血浆BNP水平变化及其对近期并发心力衰竭的预测价值

李慧娣，向定成，张金霞，肖华，易绍东，李爱敏，龙锋

(1南方医科大学，广州 510515；2广州军区广州总医院；3南方医科大学珠江医院)

不同部位AMI患者发病48 h内血浆BNP水平变化及其对近期并发心力衰竭的预测价值

李慧娣1,2，向定成1,2，张金霞2，肖华3，易绍东2，李爱敏2，龙锋2

(1南方医科大学，广州 510515；2广州军区广州总医院；3南方医科大学珠江医院)

目的 观察不同部位急性心肌梗死(AMI)患者发病48 h内血浆脑钠肽(BNP)水平变化，并探讨其对住院期间并发心力衰竭(HF)的预测价值。方法 发病12 h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗的AMI患者70例，按照心梗发生部位不同分为前壁组41例和非前壁组29例，比较术后1 h内及发病12、20、24、48 h(分别计为T1～T5)血浆BNP；记录患者住院期间HF发生情况，通过绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)确定各时点BNP对AMI患者住院期间并发HF的预测价值。结果 与非前壁组比较，前壁组T1～T4时点血浆BNP水平升高；与同组T1时点比较，两组T2～T5时点血浆BNP水平升高；与同组T2时点比较，两组T3、T4时点血浆BNP水平升高；与同组T3、T4时点比较，两组T5时点血浆BNP水平降低；P均<0.05。ROC曲线分析显示，前壁组T1～T5时点BNP水平预测AMI住院期间并发HF的曲线下面积(AUC)分别为0.800、0.831、0.831、0.835、0.885，其中T5时点AUC最大，此时BNP预测HF的最佳分界值为169.6 pg/mL，灵敏度和特异度分别为92.3%、70.0%；非前壁组在T1～T5时点BNP水平预测住院期间并发HF的AUC分别为0.653、0.801、0.847、0.784、0.761，其中T3时点AUC最大，此时BNP预测HF的最佳分界值为178.5 pg/mL，灵敏度和特异度分别为100.0%、68.7%。结论 前壁和非前壁AMI发病48 h内BNP水平呈现先快速升高后缓慢下降的单峰趋势，达峰时间在发病20～24 h；不同部位AMI各时间点血浆BNP水平对AMI住院期间并发HF预测价值不同，发病48 h血浆BNP水平对前壁并发HF的预测价值最高，发病20 h血浆BNP水平对非前壁并发HF的预测价值最高。

急性心肌梗死；脑钠肽；心力衰竭

脑钠肽(BNP)是一种多肽类心脏神经激素，其分泌主要受左心室容量负荷、室壁张力等因素调控[1]。急性心肌梗死(AMI)后心肌出现缺血、坏死导致心脏收缩力减弱、顺应性下降，出现心肌牵张，心室舒张末期容量及室壁张力负荷增大，引起BNP爆发性合成和分泌[2]。研究[3]表明，BNP水平受性别、年龄、肾功能等多种因素影响。另有研究[4]证实，AMI后BNP水平随时间变化而变化，且早期BNP检测对AMI预后评估具有重要价值[5,6]。然而，梗死部位是否影响AMI早期BNP动态变化目前尚不明确，而且早期哪个时间点的BNP水平对AMI住院期间并发心力衰竭(HF)的预测价值更高亦未见相关报道。本研究观察了不同部位AMI患者血浆BNP水平变化，并探讨其对住院期间并发HF的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1～7月广州军区广州总医院收治的AMI患者70例，男61例，女9例；年龄23～82岁；所有病例均于发病12 h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗。AMI诊断标准参考2013年ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南[7]和2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南[8]。排除可能影响BNP水平的常见疾病，包括各种原因引起的肺动脉高压、肺源性心脏病、陈旧性心肌梗死、慢性心力衰竭及严重的肝、肾功能不全和颅脑疾病者。所有入选患者均严格按照AMI指南进行规范的冠心病二级预防治疗，出现并发症时及时对症治疗。按照AMI发病部位将入选患者分组，其中前壁组41例[前壁心肌梗死包括前间壁(V1～3导联)、前壁(V2～4导联)、前侧壁(V4～6导联)、广泛前壁(V1～6导联)、高侧壁(I～aVL导联)]、非前壁组29例[非前壁心肌梗死包括下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)、后壁(V7～9导联)、右室(V3R～5R导联)]。

1.2 BNP、肌钙蛋白I(TnI)检测及HF病例、再灌注时间记录和肾小球滤过率(eGFR)测算 ①BNP：所有入选对象在安静平卧位状态下，用含有K2 EDTA抗凝剂的真空采血管采集术后1 h内及发病12、20、24、48 h(分别计为T1～T5)外周静脉血5 mL，室温下30 min内进行床边快速检测BNP；试剂盒及检测仪器由微点生物技术有限公司提供，测定水平范围为5～5 000 pg/mL，检测原理是基于荧光免疫和微流技术的快速检测；采用机内检测模式进行检测，输入患者编号，检测项目选择BNP检测，将检测试剂卡放置于检测仪的试剂盒托架上，用移液器取250 μL全血样本一次性加入检测卡的加样口，然后点击“START”，定量荧光免疫检测仪将会自动开始检测，20 min内显示结果。②TnI：所有研究对象于入院后行急诊PCI前在安静平卧位状态下抽取外周静脉血5 mL，采用免疫荧光法床边检测入院时TnI，试剂盒及检测仪器由微点生物技术有限公司提供。③HF：记录患者在住院期间HF的发生情况，诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[9]。④eGFR：所有研究对象于入院后急诊PCI前在安静平卧位状态下抽取外周静脉血5 mL，2 850 r/min，离心3 min，分离取血清；采用德国利霸(XL300)全自动生化分析仪检测肌酐(Cr)，采用改良MDRD公式[10]计算eGFR，eGFR=(mL/min/1.73 m2)=186×[Cr(μmol/L)×0.011 3]-1.154×年龄0.203×(0.742女性)×(1.233中国人)。⑤再灌注时间：指AMI患者发病至球囊扩张时间，此部分数据从我院胸痛中心数据库获取，若入选病例的再灌注时间为发病10～12 h，术后1 h与发病12 h时间点相距较近，此部分病例只收集发病12 h的数据。

2 结果

2.1 两组不同时点血浆BNP水平比较 不同时点血浆BNP水平比较结果见表1。

表1 两组不同时点血浆BNP水平比较[pg/mL，M(Q1～Q3)]

注：与非前壁组比较，*P<0.05；与同组T1时点比较，ΦP<0.05；与同组T2时点比较，△P<0.05；与同组T3时点比较，κP<0.05；与同组T4时点比较，ΨP<0.05。部分患者急诊PCI术后1 h已接近发病12 h，此部分患者未检测术后1 h BNP水平，只检测发病12 h BNP水平，故T1时间点前壁组n=33，非前壁组n=27。

2.2 两组不同时点BNP水平预测AMI住院期间并发HF的ROC曲线分析 住院期间，前壁组发生HF 19例，非前壁组有11例。ROC曲线分析显示，前壁组在T1～T5时点BNP水平预测AMI住院期间并发HF的AUC分别为0.800(P=0.004)、0.831(P=0.002)、0.831(P=0.002)、0.835(P=0.001)、0.885(P<0.001)，其中T5时点AUC最大，此时BNP水平预测HF的最佳分界值为169.6 pg/mL，灵敏度和特异度分别为92.3%、70.0%。非前壁组在T1～T5时点BNP水平预测住院期间并发HF的AUC分别为0.653(P=0.183)、0.801(P=0.009)、0.847(P=0.003)、0.784(P=0.014)、0.761(P=0.023)，其中T1时点BNP对HF无预测价值，而T3时点AUC最大，此时BNP预测HF的最佳分界值为178.5 pg/mL，灵敏度和特异度分别为100.0%、68.7%(详见表2)。

表2 两组不同时间点BNP水平预测AMI住院期间并发HF的ROC曲线分析结果

注：AUC：曲线下面积；95%CI：95%可信区间；最佳分界值：约登指数最大时的BNP水平，约登指数=灵敏度+特异度-1。

2.3 两组血清TnI及eGFR、再灌注时间比较 结果见表3。

表3 两组血清TnI及eGFR、再灌注时间比较

注：与非前壁组比较，*P<0.05。

3 讨论

AMI发生后心肌缺血、坏死，梗死区域和非梗死区域的心肌收缩不协调，左心室舒张末期压力增高、容量增大，刺激存活的心肌细胞爆发性合成及分泌BNP[2]。本研究显示，前壁组T1～T4时点血浆BNP水平均高于非前壁组。薛玲等[11]发现，前壁组AMI发生后16 h血浆BNP水平均较非前壁组高，此结果与本研究T1～T4时点检测结果一致，这可能与左心室各壁心肌收缩对心脏泵功能影响差异有关。既往研究[12]证实，从前壁、前间隔、侧壁到非前壁、后间隔各室壁收缩对整体泵功能的贡献力度逐渐减弱，前壁的心尖区室壁是左心室最薄弱处，亦是曲率半径最大处，因此AMI后局部更容易发生膨胀。故相对于其他壁AMI，前壁AMI后心脏收缩功能下降更明显，心腔、室壁张力更容易增大，更容易引起BNP反射性释放增加。此外，前壁AMI罪犯血管多为前降支，而前降支支配面积较广，造成梗死面积相对较大、心脏泵功能受损越严重，同样引起BNP水平升高[13]。本研究发现，前壁组血清TnI水平高于非前壁组，从侧面应证了这个说法。然而毛懿等[14]发现，前壁、非前壁AMI患者发病第2～7天血浆BNP水平比较无统计学差异，此与本研究T5时点检测结果一致，这可能与检测时间相关，在此时间段不同室壁AMI所造成的血流动力学差异已基本得到代偿，而其中更深层次的原因还有待进一步研究。既往研究[3]显示，肾功能可通过影响BNP在体内的代谢从而影响BNP在体内的水平，另外再灌注时间也可以通过影响心肌梗死面积从而影响心功能，最终导致BNP水平的不同。本研究中，两组eGFR、再灌注时间比较无统计学差异，不考虑本研究中BNP组间差异由肾功能和再灌注时间不同引起。本研究两组患者BNP水平基本变化规律一致，均为单峰，在早期均呈现快速上升趋势，在20～24 h达到峰值，后缓慢下降，且非前壁组以更加平缓的速度下降。既往研究AMI后BNP动态演变规律的研究较少，Morita等[15]动态检测50例AMI患者发病7 d内BNP水平，发现7 d内BNP水平曲线表现为单峰和双峰两种模式。单峰模式中BNP在发病(20.3±1.5)h达到峰值[(244±45 )pg/mL]；双峰模式中BNP在发病(19.5±1.4)h达到第1个峰值[(382±43)pg/mL]，并在第(5±1)天达到第2个高峰[(416±68)pg/mL]，且双峰模式更容易在前壁AMI中出现。本研究两组患者在发病48 h内的BNP水平均为单峰模式，达峰时间上述研究结果相差不大，但达峰水平存在差异，前壁组峰值与上述研究中双峰模式第1个峰值更接近，而非前壁组与单峰模式下的峰值更接近，但本研究只检测AMI发病48 h内BNP水平，若进一步观察7 d或更长时间，前壁组是否会出现第2个峰值，下壁组是否仍为单峰有待我们进一步去研究。综上所述，AMI发生的部位影响了各个时间点BNP的水平，但不影响BNP水平的总体动态变化规律。

既往研究已证实，AMI后BNP水平能预测患者预后，但AMI早期不同时间点BNP是否均能预测住院期间并发HF，且在不同梗死部位患者中价值是否相同，目前未见相关报道。本研究根据ROC曲线的AUC大小判断预测价值，结果显示不同部位AMI在不同发病时间的BNP水平对AMI住院期间并发HF的预测价值不同。除外非前壁组中术后1 h的BNP无法预测住院期间HF的发生，其他时间点均具有预测价值，前壁组发病48 h的BNP水平预测价值最大，而非前壁组发病20 h的BNP水平预测价值最大。AMI后BNP的大量合成和释放是源于左心室舒张末期压力增高和容量增大，是继发于血流动力学改变的代偿性反应，相对于血流动力学的改变存在一定滞后性，部分时间点可能无法真实、即时地反映患者心功能失代偿状态，因此可能导致各时间点BNP水平预测AMI住院期间并发HF的效能存在差异。该结论可为临床医师在AMI早期选择合适的时间点检测BNP提供依据，以便早期识别高危HF患者，对进一步改善AMI患者的预后具有重要意义。

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Dynamic changes of plasma BNP levels within 48 h in patients with acute myocardial infarction at different sites and their predictive value for recent concurrent heart failure

LIHuidi1,XIANGDingcheng,ZHANGJingxia,XIAOHua,YIShaodong,LIAimin,LONGFeng

(1SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective To observe the dynamic changes of plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels within 48 h from the onset of acute myocardial infarction (AMI) at different sites in patients and to explore their predictive values for recent concurrent heart failure (HF).Methods According to the infarction sites, 70 patients with AMI who underwent emergency percutaneous coronary intervention (PCI) within 12 hours from AMI onset were divided into the anterior wall group (n=41) and non-anterior wall group (n=29). And the levels of plasma BNP were compared within 1 h after PCI and at 12, 20, 24, and 48 h after AMI onset (T1-T5, respectively). The incidence of HF during hospitalization was recorded. The predictive value of BNP at each time point for the recent concurrent HF was determined by using the receiver operating characteristic (ROC) curve.Results Compared with the non-anterior wall group, the level of plasma BNP was higher than that in the anterior wall group at T1-T4. The levels of plasma BNP at T2-T5in each of the two groups increased as compared with that at T1. The levels of plasma BNP at T3and T4in each of the two groups increased as compared with that at T2. The levels of plasma BNP at T5in each of the two groups decreased as compared with that at T3and T4(allP<0.05). ROC curve analysis showed that, in the anterior wall group, the areas under the curve (AUC) of the BNP levels in predicting AMI complicated with HF during hospitalization at T1-T5were 0.800, 0.831, 0.831, 0.835, and 0.885, respectively. The maximum AUC was at T5, its best cutoff value of BNP was 169.6 pg/mL, and its sensitivity and specificity were 92.3% and 70.0%, respectively. In non-anterior wall group, the AUC of the BNP levels in predicting AMI complicated with HF during hospitalization at T1-T5were 0.653, 0.801, 0.847, 0.784, and 0.761, respectively. The maximum AUC was at T3, its best cutoff value of BNP was 178.5 pg/mL, and its sensitivity and specificity were 100.0% and 68.7%, respectively. Conclusions Within 48 h after AMI onset, BNP level first increases fast and then decreases slowly, and it reaches the peak at 20-24 h after AMI onset. The predictive value of BNP at different sites of AMI is different at different time points. The predictive value of BNP at 48 h after AMI onset is the highest in predicting AMI complicated with HF in the anterior AMI, and the predictive value of BNP at 20 h is the highest for non-anterior AMI.

acute myocardial infarction; brain natriuretic peptide; heart failure

广东省信息产业发展专项基金(粤经信[2014]975号)；广州市科技计划专项(2014Y2-00068)；广州市科技计划产学研专项(201508020043)；广州市重点实验室建设专项(穗科信字[2013]163-15号)。

李慧娣(1990-)，女，在读硕士，主要研究方向为冠心病。E-mail： 951950341@qq.com

向定成(1964-)，男，主任医师，教授，博士生导师，主要研究方向为冠状动脉介入治疗术后再狭窄及冠状动脉痉挛。E-mail： dcxiang@foxmail.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.005

R541.4

A

1002-266X(2017)31-0017-04

2017-04-06)