血浆脑钠肽和D-二聚体水平检测对急性冠脉综合征患者1年内再发心源性疾病的评估价值

赵永燕 熊恩来 张 斌 杜慧玲

血浆脑钠肽和D-二聚体水平检测对急性冠脉综合征患者1年内再发心源性疾病的评估价值

赵永燕 熊恩来 张 斌 杜慧玲

目的：分析血浆脑钠肽(BNP)、D-二聚体(D-D)水平检测对急性冠脉综合征(ACS)患者1年内再发心源性疾病的评估价值。方法：85例ACS患者分成急性心肌梗死组(AMI组)及不稳定性心绞痛组(UAP组)，另选50例体检健康者为对照组。检测各组BNP、D-D水平；随访ACS患者1年内再发心源性疾病、死亡病例，多元Logistic回归分析再发心源性疾病危险因素，受试者工作特征(ROC)曲线分析BNP、D-D对患者预后评估价值，并据此计算生存率。结果：AMI组、UAP组BNP水平均明显高于对照组(P<0.01)，AMI组更高(P<0.01)；AMI组D-D水平明显高于对照组(P<0.01)，UAP组与对照组无显著差异(P>0.05)。随访1年内，再发心源性疾病和死亡患者共22例，其BNP和D-D水平均明显高于未再发心源性疾病和死亡患者(P<0.01)；回归分析显示BNP、D-D是ACS患者1年内再发心源性疾病的独立危险因素，ROC曲线显示BNP、D-D分别为239.60ng/ml、178.55mg/L对ACS预后评估有较好的敏感度和特异度(敏感度分别为70.60%和77.10 %，特异度分别为60.50%和64.20%)。BNP≤239.60ng/ml患者1年生存率高于BNP>239.60ng/ml者，D-D≤178.55mg/L患者1年生存率高于D-D>178.55mg/L者。结论：血浆BNP和D-D对评估ACS患者1年内再发心源性疾病和患者死亡有重要临床价值。

急性冠脉综合征；血浆脑钠肽；D-二聚体；预后

急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是目前常见的心血管疾病之一，包括急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛(UAP)，是引起心源性死亡的主要原因。目前对于ACS的诊断和治疗均已有较多研究，但对于评估ACS患者1年内再发心源性疾病还没有行之有效的指标和方法。血浆脑钠肽(BNP)作为反映心室体积和压力增高的指标，在很多ACS患者中均有升高，常用于评价心肌缺血、坏死和心功能损伤程度[1]， D-二聚体(D-D)作为纤溶系统的生物标志物，其水平升高能反映机体高凝状态，但关于两者是否影响患者预后的研究报道较少。本文检测分析ACS患者BNP和D-D血浆含量，并随访观察两种指标水平对ACS患者1年内再发心源性疾病等的预测价值。

1 资料与方法

1.1 病例和分组

选取2014-01—2016-01在本院住院的ACS患者85例，其中男51例，女34例，年龄37-81岁，平均69.50±5.40岁。所有患者诊断均符合中华医学会心血管病分会UAP及AMI的诊断标准[2,3]，并排除主动脉夹层、心肌病、严重心力衰竭或心律失常、感染性疾病、肝肾功能异常、静脉血栓栓塞症、慢性阻塞性肺病、肿瘤、血液系统疾病、使用影响凝血系统药物等，分为AMI组(n=39)和UAP UAP组(n=46)。另选50例常规体检健康者为对照组，男、女各25例,近两周内均未使用任何药物。三组年龄、性别、血压、空腹血糖、血胆固醇及左室射血分数(LVEF)等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 检测指标和方法

所有ACS患者于入院当天采集肘正中静脉血6ml，其中EDTA抗凝血3ml,3.2%柠檬酸钠抗凝血3ml，送本院检验科分别检测BNP及D-D水平。BNP检测采用免疫发光仪(美国雅培i2000型)及原装试剂(批号：44484M500)；D-D检测采用全自动血凝分析仪(日本Sysmex CA-1500型)及原装试剂(批号46613)。严格按照试剂盒说明书进行检测。对照组于体检当日同上采血检测。

1.3 随访方法

所有ACS患者自出院当天起每半个月电话、家访或门诊随访一次，随访终点事件为再发心源性疾病和死亡，随访时间为1年，记录其间发生心源性疾病和死亡的病例数。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 各组血浆BNP、D-D水平比较

各组血浆BNP和D-D水平差异均有统计学意义(P<0.01)。与对照组比较，UAP组和AMI组血浆BNP水平均升高(t=3.86、6.21，P<0.01)，AMI组升高更明显(t=4.55，P<0.01)。对照组与UAP组血浆D-D水平差异无统计学意义(t=0.37，P>0.05)，而AMI组血浆D-D水平较对照组和UAP组均升高(t=7.35、3.16，P<0.01)。见表2。

表2 各组患者血浆BNP、D-D水平比较

注：与对照组比较，1)P<0.01；与UAP组比较，2)P<0.01

2.2 随访不同预后患者BNP、D-D水平

85例患者中77例进行了随访，失访8例；随访时间为70-365天，平均341±35天。随访预后不良22例，其中再发心源性疾病19例，主要为心力衰竭、急性心肌梗死、心绞痛、心律失常；死亡3例，2例为AMI引起心脏泵功能衰竭、心源性休克致死，1例死因不明。余55例预后较好，未发现再发心源性疾病和死亡。预后不良组BNP和D-D水平均明显高于预后较好组(P<0.01)，见表3。

表3 不同预后患者血浆BNP、D-D水平比较

注：与预后较好组比较，1)P<0.01

2.3 多元Logisitic回归分析

以ACS患者血浆BNP、D-D为自变量，1年内再发心源性疾病为因变量，进行Logisitic回归分析。结果表明血浆BNP、D-D水平升高为ACS患者1年内再次发生心源性疾病的独立危险因素，见表4。

2.4 血浆BNP、D-D水平对ACS患者的预后评估价值

表4 多元Logistic回归分析

以血浆BNP、D-D分别作ACS患者1年内再发心源性疾病的ROC曲线，曲线下面积(AUC)分别为0.867和0.774， 将BNP= 239.60ng/ml和D-D=178.55mg/L作为ACS患者1年内再发心源性疾病的判断界值，具有较高的敏感度和特异度，敏感度分别为70.60%和77.10%，特异度分别为60.50%和64.20%。见图1、图2。

图1 BNP评估ACS患者1年内再发心源性疾病的ROC曲线

图2 D-D评估ACS患者1年内再发心源性疾病的ROC曲线

2.5 Kaplan-Meier生存分析

根据ROC曲线，分别以血浆BNP浓度239.60ng/ml、D-D浓度178.55mg/L分界，高于该值患者为高危组，低于或等于该值患者为低危组，分别绘制Kaplan-Meier生存曲线。结果显示低危组生存时间明显长于高危组(P<0.01)。见图3、图4。

图3 不同血浆BNP 水平ACS患者生存曲线

图4 不同血浆D-D水平ACS患者生存曲线

3 讨 论

BNP是一种由心室分泌的多肽物质，反映室壁张力，当左室功能障碍引起室壁张力增加时，可以引起分泌增多，临床主要用于充血性心力衰竭的诊断和治疗。近年研究发现，ACS在引起严重的心肌缺血时，可以导致心肌局部功能障碍甚至心脏功能严重下降，从而引起BNP水平升高。AMI缺血再灌注模型大鼠心肌细胞BNP表达水平升高，在非梗死心肌细胞上亦有体现[4]。BNP还可反映冠心病严重程度，非ST段抬高性心肌梗死患者BNP水平高于UAP患者，且受累血管越多，BNP水平越高；BNP水平持续升高，提示存在难治性心肌缺血和预后不良[5]。本文结果显示,AMI组和UAP组BNP水平明显高于对照组，尤以AMI组升高更明显，再次验证BNP水平与心肌缺血严重程度有关。其原因可能为随着缺血程度的加重，心肌细胞功能明显下降，室壁张力增加，从而导致BNP水平的升高。BNP水平还与冠脉病变支数、是否为冠脉左主干病变、冠脉Gensini评分呈正相关[6]，有助于指导ACS患者预后的危险分层。有研究表明，BNP>250ng/ml的ACS患者生存率明显低于BNP<250ng/ml患者[7]；BNP升高的程度与心肌梗死面积呈正相关，与LVEF呈负相关[8]。还有研究通过回归分析排除LVEF对预后的影响后发现，BNP仍与ACS患者出院后30天及3个月心脏事件的发生显著相关[9]。提示BNP预测ACS患者心脏事件可能部分独立于心脏功能。Pesaro等[10]动态检测分析心肌梗死患者BNP水平后报道BNP比其它心肌标志物更能预测心肌梗死患者的近期死亡率。本研究表明，BNP水平能够预测ACS患者1年内再发心源性疾病的概率，当BNP水平超过239.60ng/ml时，ACS患者生存率明显降低。

D-D是凝血酶及凝血因子共同作用下形成的交联纤维蛋白，是纤溶酶降解后产物之一，能够反映体内的高凝状态，多用于静脉系统血栓及肺动脉栓塞诊治时的参考指标。本研究发现，AMI组D-D高于UAP组及对照组，但UAP组与对照组无明显差异，提示AMI患者存在高凝状态，且这种高凝状态的激活可能与冠脉血流完全阻断有关，而UAP组患者相对较好。AMI时内皮损伤、血液黏度升高、血小板活化等激活凝血途径，引起D-D升高[11]。有研究[12]认为，D-D浓度升高是新鲜血栓形成的表现，且与冠脉狭窄的严重程度呈正相关。本研究发现，D-D可与BNP一样预测ACS患者1年内心脏事件的发生，其水平高于178.55mg/L时，ACS患者的心源性疾病的发生率升高，同时生存时间缩短。

综上，BNP、D-D水平升高对于ACS的预后判断有一定的临床价值，动态监测ACS患者BNP、D-D水平变化有利于筛选高危患者，对临床治疗有一定指导意义。

本文第一作者简介：

赵永燕(1978- )，女，汉族，主治医师，主要从事冠心病和心律失常防治

1 苏汉文,李 艳,戴 文,等.急性冠脉综合征患者血浆B型钠尿肽水平及影响因素分析[J]. 微循环学杂志,2010,20(1):37-39.

2 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

3 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

4 Ren BH,Shen Y,Shao HT,et al.Brain natriuretic peptide limits myocardial infarct size dependent of nitric oxide synthase in rats[J].Clin Chim ACTA,2007,37(7):83-87.

5 Wei P,Wang HB,Fu Q,et al.Levels of BNP stress blood glucose in acute coronary syndrome patients and their relationships with the severity of coronary artery lesion[J].Cell Biochem Biophys,2014,68(3):535-539.

6 周晓斌.冠心病患者血浆BNP及hs-CRP水平变化与冠状动脉病变程度的关系研究[J].河北医学,2015,21(7):1 070-1 072.

7 Reesukumal K,Pratumvinit B.B-type natriuretic peptide not TIMI risk scope predicts death after acute coronary syndrome[J].Clin Lab,2012,58(9):1 017-1 022.

8 张寄男,曹克将,杨子健.心脏标志物学[M].江苏:江苏科学技术出版社,2007:90-124.

9 陈 军,徐任璇.血浆脑钠肽在急性冠脉综合征的诊断及预后评估中的作用观察[J].蚌埠医学院学报,2011,6(36):621-623.

10 Pesaro AE,Katz M,Caixeta A,et al.Prognostic value of serial brain natriuretic peptide measurements in patients with acute myocardial infarction[J].Cardiology,2015,131(2):116-121.

11 程庆荣,李结华,唐海沁.高龄冠心病患者脑钠肽、D-二聚体、超敏C反应蛋白变化的意义[J].中国老年学杂志,2011,12(31):4 524-4 526.

12 李 峰,赵延恕.胱抑素C及D-二聚体与冠心病病变程度相关性研究[J].海南医学,2014,25(24):3 655-3 657.

PM 2.5 可显著增加缺血性卒中发生风险

大气污染已成为日趋严重的国际问题，严重影响人类健康。2010 年美国心脏病学会(AHA)声明已指出，细小颗粒物(PM)空气污染是心血管疾病发生和死亡的重要危险因素。既往也有许多研究显示短期或长期 PM 暴露与卒中发生风险较高相关。但卒中是一种异质性较高的疾病，有关 PM 暴露与卒中亚型相关性的研究目前结论并不一致，有些研究显示在欧洲人群中，PM 暴露导致的缺血性卒中风险高于出血性卒中，而在亚洲人群研究中，PM 暴露仅发现与出血性卒中相关。

为进一步探究该问题的答案，香港大学公共卫生学院的田林玮教授等进行了一项研究，旨在评估直径 <2.5mm 的细小颗粒物(PM 2.5)长期暴露与卒中及各卒中亚型发生率之间的相关性。该研究结果发表在近期的 Neurology 杂志中。该研究为一项队列研究，在基线期 1998年—2001 年间纳入年龄 >65 岁，居住在香港 18 个区的 66 820 例老年居民。对纳入的所有受试者进行随访至 2010-12-31，并确定在此期间首次因卒中而急诊入院的患者。采用当地监测数据和美国宇航局(NASA)的监测数据来预测每年平均 PM 2.5 浓度。使用 Cox 比例风险来预测卒中发生于 PM 2.5 暴露之间的相关性，并且校正其它可能的混杂因素，包括个体因素和邻居因素。在平均为期 9.4 年的随访中，共有 6 733 例卒中患者，其中 3 526 例(52.4%)为缺血性卒中，1 175 例(17.5%)为出血性卒中，1 785 例(26.5%)患者病因未明确。在校正了其它混杂因素后发现，PM 2.5 的平均浓度升高 10μg/m3对应的缺血性卒中的发生风险比为 1.21。在 >70 岁、教育程度较低以及吸烟的男性患者中这一风险更高。而 PM 2.5 的平均浓度升高与出血性卒中发生风险无显著相关性。该研究结论认为，长期 PM 2.5 暴露与较高的缺血性卒中风险相关，而与出血性卒中相关性并不明确。该结论与既往一项纳入 11 项欧洲人群的 Meta 分析结果相类似，后者表明 PM 2.5 浓度升高 5μg/m3，缺血性卒中的风险增加 19%。

PM 2.5 暴露导致缺血性卒中风险增高与其诱导动脉粥样硬化加重，改变血管张力，导致动脉炎症，促进凝血等原因相关。后续仍需要进一步的研究详细阐述 PM 2.5 暴露与不同卒中亚型相关性的机制。

来源：丁香园

Evaluation Value of Plasma BNP and D-Dimer for Recurrence of Cardiac Disease in Patients with Acute Coronary Syndrome in One Year

ZHAO Yong-yan,XIONG En-lai, ZHANG Bin,DU Hui-ling

Department of Cardiology,The People`s Hospital of Tonling, Tongling 244002, China

Objective: To analyze the value of plasma BNP and D-Dimer for recurrence of cardiac disease in patients with acute coronary syndrome in one year.Method: 85 patients with acute coronary syndrome were divided into AMI group and UAP group.50 healthy peoples as control group.The level of BNP and D-Dimer were measured and all patients were followed up for 1 year. The difference of BNP and D-Dimer were compared and recurrence of cardiac diseases were observed. by multiple logistic regression The risk factors of recurrence of cardiac diseases were analyzed. ROC curve was used to assess the prognosis evaluation value of BNP and D-Dimer in patients with acute coronary syndrome. Results:The content of BNP in AMI group and UAP group were both higher than control group(P<0.01), and AMI group higher than UAP Group(P<0.01).The level of D-Dimer in AMI Group was higher than control group,there was no significant difference between UAP Group and control group(P>0.05). The level of BNP and D-Dimer in patients with recurrence of cardiac disease were both higher than other patients.Followed up for 1 year, BNP and D-Dimer were the independent risk factor for recurrence of cardiac diseases in patients with acute coronary syndrome. ROC curve analysis revealed that the optimal critical value of BNP for predicting recurrence of cardiac disease was 239.60ng/ml and D-Dimer was 178.55mg/L,the sensitivity was 70.60% and 77.10 %,the specificity was 60.50% and 64.20%.The survival rate in groups of BNP≤239.60ng/ml and D-Dimer ≤178.55 mg/L were significant higher than BNP>239.60ng/ml and D-Dimer>178.55 mg/L.Conclusion: Plasma BNP and D-Dimer were important to evaluate recurrence of cardiac disease on patients with acute coronary syndrome in1 year.

Acue coronary syndrome；BNP；D-Dimer；Prognosis

安徽省铜陵市人民医院心血管内科，铜陵 244002

本文2017-03-23收到，2017-06-23修回

R543.3

A

1005-1740(2017)03-0047-05