壳聚糖和远红外线联合治疗在改善自体动静脉瘘的血管通路流量中的作用

杨春和

[摘要] 目的 探討壳聚糖联合远红外线治疗在改善自体动静脉瘘血管流量中的效果。 方法 选取我院血液透析室在2015年1月～2016年2月收治的采用自体动静脉瘘维持血液透析的尿毒症患者66例，按照随机数字表法分为远红外线组、壳聚糖与远红外线联合治疗组、对照组，各22例；远红外线组在透析开始后对动静脉瘘处进行照射，每次40min；联合治疗组远红外线照射前在动静脉瘘处给予壳聚糖喷雾剂喷洒；对照组仅给予常规透析护理。采用彩色多普勒超声分别于研究开始时、研究后6个月、研究后1年检测自体动静脉瘘口的血流量，记录为Qa0、Qa1、Qa2；比较三组患者不同时间点动静脉瘘口血流量变化，同时观察三组患者动静脉瘘出现并发症情况。 结果 研究1年后，远红外线组与联合治疗组患者Qa1、Qa2显著高于Qa0，差异具有统计学意义（P<0.05）；对照组患者Qa0、Qa1、Qa2之间差异无统计学意义（P>0.05）；组间比较，联合治疗组Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）显著高于对照组与远红外线组（P<0.05）；远红外线组Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）显著高于对照组（P<0.05）；并发症方面，联合治疗组与远红外线组并发症发生率明显低于对照组（9.09%vs13.63%vs27.27%），差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用自体动静脉瘘维持血液透析的尿毒症患者应用壳聚糖联合远红外线能够有效提高自体动静脉瘘血管流量，降低动静脉瘘并发症，值得临床护理推广应用。

[关键词] 远红外线；自体动静脉瘘；血管流量；壳聚糖

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）15-171-04

[Abstract] Objective To explore the effect of combined treatment of chitosan and far-infrared ray in improving the blood flow of arteriovenous fistula. Methods 66 patients with uremia underwent hemodialysis with autologous arteriovenous fistula in Hemodialysis room of our hospital from January 2015 to February 2016 were slelected and divided into far infrared group， chitosan and far infrared combined treatment group and control group with 22 cases in each according to random digigtal table method. Patients in far infrared group were treated with radiation at the arteriovenous fistula at the beginning of dialysis， each time 40min. Patients in chitosan and far infrared combined treatment group were treated with chitosan sprays at the arteriovenous fistula before irradiation with far infrared rays， and patients in control group were treated with routine dialysis care. At the beginning of the study， 6 months after the study and 1 years after the study， color Doppler ultrasonography was used to measure the mouth of an arteriovenous fistula as Qa0， Qa1 and Qa2， to compared blood flow of arteriovenous fistula at different time points in three groups and oberve the complications of arteriovenous fistula in the three groups. Results After 1 years， the Qa1 and Qa2 in the far infrared group and the combined treatment group were significantly higher than those in the Qa0 group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The difference of Qa0， Qa1 and Qa2 between the control group was not statistically significant （P>0.05）. Between groups， Δ（Qa1-Qa0） and Δ （Qa2- Qa0） in the combined treatment group were significantly higher than that in the control group and the far infrared group， P<0.05. The far infrared ray groupΔ（Qa1- Qa0） andΔ（Qa2- Qa0） were significantly higher than that of the control group （P<0.05）. In complication， the complication rate of the combined treatment group and the far infrared group was lower than that of the control group （9.09%vs13.63%vs27.27%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Chitosan combined with far infrared ray can effectively improve the blood flow of autologous arteriovenous fistula in patients undergoing hemodialysis with autologous arteriovenous fistula， and reduce complications of arteriovenous fistula. It is worth popularizing in clinical nursing.

[Key words] Far infrared ray； Autogenous arteriovenous fistula； Vascular flow； Chitosan

自体动静脉内瘘（AVF）是终末期肾病患者首选的血液透析治疗血管通路的方式，得到了业内人士的广泛认可，已成为透析患者赖以生存的“生命线”[1]。与其他类型通路相比具有狭窄发生率低、血栓形成率低、感染发生率低且并发症少的优点[2-3]。临床应用过程中常常由于护理不当、内瘘未成熟等因素造成血流量低、出现一系列并发症，严重影响透析质量。因此加强对动静脉瘘口的护理，对于保证血液透析时血流量，降低并发症具有重要意义。目前临床上采用远红外线在透析时给予瘘口照射，取得了良好的效果[4]；也有研究报道远红外线照射联合扶他林、喜疗妥等药物在瘘口护理方面效果更佳[5-7]。壳聚糖作为一天然的生物多糖，广泛应用于生物医学方面，对免疫系统存在着多元、多效的调节功能，能够有效抑制血管内皮细胞增生，减少血栓形成因素。本研究观察壳聚糖联合远红外线在改善自体动静脉瘘血管通路流量中的作用，为临床护理提供科学依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年2月在我院血液透析室采用自体动静脉瘘维持血液透析的尿毒症患者66例，男34例，女32例。纳入标准：所有患者均符合我国及美国K-DOQI对慢性肾病分期为终末期肾脏病的诊断标准；均已规律透析治疗（每周三次）1年以上；采用AVF透析6个月以上，且近3个月内未行常规护理外任何处理措施；均给予标准上肢头静脉-桡动脉端侧吻合术开辟自体动静脉瘘；患者具有良好的沟通配合能力，依从性较好。排除标准：行人工血管通路、中心静脉置管透析者；合并其他重要脏器功能衰竭，预计无法完成研究者；患者依从性差，存在语言沟通障碍者。入选患者均知情同意并签署同意书。本研究已上报医院伦理委员会获得批准。按照随机数字表法将66例患者分为远红外线组、联合治疗组、对照组，各22例；三组患者在性别、年龄、透析时间、原发病因等基线资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

（1）对照组给予常规护理，包括严格无菌操作，保持周围环境安静舒适，注意肢体保暖，对患者进行健康教育等；（2）远红外线组采用非热康普治疗仪（型号：YEN-II）于透析开始后1小时内置于动静脉瘘穿刺点上方25cm处，持续照射40min/次，每周3次；向患者介绍远红外线治疗仪的原理效果及注意事项，消除患者紧张情绪；密切观察患者透析过程中AVF出现的杂音及血管震颤情况，如有异常及时报告医师处理；（3）联合治疗组：在远红外线组治疗基础上，于红外线照射前在动静脉瘘穿刺点周围半径5cm范围内喷洒壳聚糖[广州润虹医药科技有限公司，批准文号：粤食药监械（准）字2012第2640991号，规格：30mL/瓶]，形成保护膜。

1.3 评价指标

采用彩色多普勒超声分别于研究开始时、研究后6个月、研究后1年检测自体动静脉瘘口的血流量，记录为Qa0、Qa1、Qa2；记录三组患者1年内出现血栓形成、动静脉瘘感染、瘘管闭塞并发症情况；经彩超检查发现内瘘血栓形成或透析时发现血流量不能维持在600mL/min以上时，定义为AVF栓塞或狭窄[8]。

1.4 终止或退出标准

（1）患者出现严重的AVF功能障碍（定义为透析血流量不能维持在600mL/min以上时，需外科手术干预）；（2）在研究期间行肾移植手术者；（3）死亡或更换医院行透析治疗者；（4）失访、主动退出研究者。

1.5 统计学方法

所有数据输入SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（）的形式表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点各组患者动静脉瘘口血流量比较

研究1年后，远红外线组与联合治疗组患者Qa1、Qa2显著高于Qa0，差异具有统计学意义（P<0.05）；对照组患者Qa0、Qa1、Qa2之间差异无统计学意义（P>0.05）；组间比较，联合治疗组Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）显著高于对照组与远红外线组（P<0.05）；远红外线组Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）显著高于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 三组患者并发症比较

经1年观察，联合治疗组共出现2例并发症，远红外线组出现3例，对照组出现6例，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

血液透析是终末期肾病重要的替代治疗方式，功能良好的血管通路，充足的血流量是保证透析效果的重要因素。由于透析患者需要在动静脉内瘘处反复穿刺，长此以往会引起穿刺部位皮下血肿、血管痉挛，动静脉瘘口处血管内皮增生、血栓形成[9]，引起瘘口狭窄甚至堵塞，影响透析效果。美国国家肾脏病基金会透析质量评估（NKF-DOQI）指出[10]，自体动静脉瘘的标准为：能够为血透提供血流量保证，能够长期应用并保持血流通畅，并发生少等。目前临床上针对自体动静脉瘘的护理方式不多，無法有效的保护动静脉瘘。随着护理研究水平的不断提高，临床上多采用远红外线照射来预防动静脉瘘血栓、维持充足的血流量[11]。

远红外线是一种波长在5.0～1000m之间的电磁波，其能够有效促进血液循环，在改善糖尿病、周围血管病皮肤缺血缺氧坏死方面具有良好疗效[12]，且并发症（如皮肤灼伤、感染、出血等）发生率低。且远红外线除具备提高照射区域温度促进血液循环的热效应外，还具备多种非热效应：（1）能够促使体内钙离子动员，增加一氧化氮生成，引起血管扩张，改善血管内皮细胞功能；（2）抑制血小板聚集，血管挛缩，减轻局部组织水肿，促进炎性渗出物质吸收；（3）国外研究显示[13]，远红外线的非热效应还可通过上调HO-1因子表达，抑制TNF-α引起的单核细胞粘附作用，进而防止血栓形成。大量研究报道[14-15]，应用远红外线在自体动静脉瘘护理过程中能够显著提高1年使用率，保持血流通畅，降低并发症。本文中应用另一种制剂壳聚糖是一种天然的生物多糖，随着对其研究的深入，其除了具有止血、抗肿瘤、抗微生物、促进创面愈合外，其在免疫调控方面还发挥着重要作用。国内研究报道[16]，其能够促进小鼠体内免疫调节因子IL-1，TNF-α和IFN-γ在基因转录层面表达，提高此类因子的蛋白翻译水平；其次，壳聚糖及其衍生物还可干扰细胞膜正常结构，阻止生长因子与细胞膜上的受体结合，达到抑制细胞增殖的目的，可以认为其作用在血管内皮细胞上能够有效抑制内皮细胞增殖，起到阻止血管狭窄或阻塞的作用。

本研究显示，远红外线组在研究6个月、1年后血管通路流量显著提高，与相同时间点对照组比较差异具有统计学意义（P<0.05），与国内外主流报道相一致。联合治疗组研究6个月、1年后动静脉内瘘血流量得到明显提高（P<0.05）；另一方面，联合治疗组Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）显著高于对照组与远红外线组（P<0.05）；远红外线组Δ（Qa1- Qa0）、Δ（Qa2- Qa0）显著高于对照组（P<0.05）；证实了远红外线在改善血液透析患者动静脉瘘血流量的效果；另外，壳聚糖利用其抗伸展、防粘连、止血及可吸收性好的特点，进一步促进血管内皮细胞的修复和生长，当远红外线治疗联合壳聚糖时，壳聚糖喷雾剂喷洒于创面，使得创面形成透气保湿的隔離膜，更佳有利于远红外线的穿透，促进远红外的非致热效应的发挥，从而使得动静脉瘘血流量改善效果更佳，本研究也证实了这一结果。在并发生方面，联合治疗组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），与远红外线组比较差异无统计学意义（P>0.05），分析认为，远红外线利用其非致热效应中的精氨酸/一氧化氮途径，发挥抑制内膜增生和保护内皮细胞的作用，有文献指出[17]，采用远红外线照射自体动静脉瘘能够相比于其他方式能够显著降低血液透析患者血栓发生率。

综上所述，壳聚糖联合远红外线在治疗自体动静脉瘘方面能够有效提高血管通路流量，降低并发症发生率，值得临床护理工作借鉴。

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（收稿日期：2017-05-02）