猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎介入时机的临床研究

吴本华　周应生　雷平光

[摘要] 目的 探讨猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎介入时机的选择。 方法 采用回顾性队列研究方法，选择2014年3月～2016年10月我院收治60例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，在一般保守治疗的基础上，加用猪尾巴管腹腔灌洗治疗，根据介入时机（24h内、48h内、72h内）分为A、B、C组，每组20例；根据B超检查是否可见腹腔积液分为D组和E组；以C反应蛋白（CRP）值、APACHE II值、中性粒细胞计数（NEU）、全身炎症反应综合征（SIRS）持续时间、加用连续肾脏替代疗法（CRRT）例数和死亡例数作为观察指标。 结果 A、B、C组治疗前CRP值、APACHE II值、NEU比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗第7天，A、B、C组CRP值、APACHE II值、NEU均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01），且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；随着猪尾巴管腹腔灌洗治疗时间的延迟，CRP值、APACHE II值、NEU下降程度随之减小，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B、C组无死亡病例，SIRS持续时间、加用CRRT例数比较差异有统计学意义（P<0.05）；D组经B超检查可见腹腔积液，共35例；E组经B超检查未见腹腔积液，共25例；D组与E组治疗前腹腔内压比较差异有统计学意义（P<0.05）；D組与E组治疗第7d，腹腔内压均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01），且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 不同的猪尾巴管腹腔灌洗介入时机在急性重症胰腺炎治疗中的效果不同，若经B超检查可见腹腔积液，在24小时内加用猪尾巴管腹腔灌洗治疗作为最佳的介入时机。

[关键词] 急性重症胰腺炎；腹腔灌洗；介入时机

[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）15-154-05

[Abstract] Objective To explore the time of interventional therapy for acute severe pancreatitis with peritoneal lavage with pigtail tube. Methods Retrospective cohort study method was used.60 patients with severe acute pancreatitis cured in our hospital grom March 2014 to October 2016 were selected as the study object.On the basis of general conservative treatment，the pig tail tube was used for abdominal lavage.They were divided into group A，group B and group C，according to the timing of intervention（24h，48h，72h），with 20 patients in each group.According to B ultrasonic examination，peritoneal effusion was divided into group D and group E.The C reactive protein（CRP），APACHE，II，neutrophil count（NEU），systemic inflammatory response syndrome（SIRS）duration，and the number of consecutive renal replacement therapy（CRRT）cases and deaths were used as observation indicators. Results There were no statistical significance on CRP value，APACHE，II value，and NEU between the three groups.On the 7d after treatment，the CRP value，APACHE，II value，NEU of group A，group B and group C were lower than before treatment，there were significant differences（P<0.01），and there were differences between groups（P<0.05）.With the delay of peritoneal lavage treatment，the decrease of CRP，APACHE，II and NEU decreased（P<0.05）.There were no deaths in group A，group B and group C.The duration of SIRS and the number of CRRT cases were compared（P<0.05）.In group D，ascites was detected by ultrasonography，and there were 35 cases.The E group had no peritoneal effusion after B ultrasonic examination，and there were 25 cases.There were differences in the intra abdominal pressure before and after treatment in group D and group E（P<0.05）.In group D and group E，on the 7D after treatment，intraperitoneal pressure decreased significantly，compared with before treatment （P<0.01），and there were differences between groups（P<0.05）. Conclusion Different pig tail tubes，peritoneal lavage，interventional timing in the treatment of severe acute pancreatitis have different effects.If the ultrasound examination shows peritoneal effusion，within 24 hours of the tube peritoneal lavage therapy is the best time to intervene with pig tail.

[Key words] Severe acute pancreatitis；Peritoneal lavage；Intervening time

急性重症胰腺炎作为临床较为常见的急腹症之一，具有起病突然、病情严重、进展迅速、并發症发生多、病死率高等特点[1]。在临床上，急性重症胰腺炎的发生、发展与胰腺组织坏死密切相关，释放大量的炎性介质、毒性产物，并被腹膜吸收，触发全身炎症反应综合征（SIRS），若早期采取外科手术治疗，风险较大，甚至因发生并发症而恶化病情。近年来，在B超引导下，采取猪尾巴管腹腔灌洗急性重症胰腺炎已取得较大进展，可以有效减少并发症发生，降低死亡率。另外，相当一部分急性重症胰腺炎患者合并腹腔积液，需经B超检查，及时采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗极其重要；但关于猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎介入时机的研究较少，尚未形成统一结论[2-3]。对此本研究旨在探讨猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎介入时机的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法，选择2014年3月～2016年10月我院收治60例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，其中男41例，女19例；年龄28～65岁，平均（42.6±4.2）岁；纳入标准：符合重症急性胰腺炎的诊断标准，具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，存在器官衰竭、局部并发症、APACHE II值≥8、Ranson评分≥3或CT分级为D、E级；排除标准：因手术或外伤继发的重症急性胰腺炎、爆发性胰腺炎、肿瘤患者；年龄<18岁或>80岁；难以评估病情轻重的患者；在一般保守治疗的基础上，加用猪尾巴管腹腔灌洗治疗，根据介入时机（24h内、48h内、72h内）分为A、B、C组，每组20例；各组患者的一般资料比较无统计学差异（P>0.05），见表1。

1.2 研究方法

所有患者入院后均给予一般保守治疗，如禁食水、胃肠减压，补液、改善微循环，抗感染、制酸抑酶、营养支持等；在一般保守治疗的基础上，A、B、C组患者分别在24h内、48h内、72h内，加用猪尾巴管腹腔灌洗治疗；置管方法：应用猪尾巴导管（8F，10F，12F等），确定右下腹麦氏点或左下腹反麦氏点作为穿刺点，局麻成功后进行腹壁穿刺，若能抽得腹水后，导入长度约为15～20cm的导丝，拔出穿刺针，置入中心静脉导管至腹腔，进一步引向髂窝方向，调整导管至最佳位置，保证最佳的引流效果，连接延长管、引流袋，并固定引流管；根据患者的年龄、病情轻重、是否发生并发症、腹腔积液及引流液的基础情况，确定灌洗时间、量、速度；采用腹膜透析液作为灌洗液，每次灌洗时间20～30min，灌洗量500～1500mL，快速滴入灌洗液后30min，负压引流，每隔3h灌洗一次；随着引流液变澄清，每隔7h灌洗一次；每日记录患者的灌洗情况，监测生命体征，定期进行B超、CT等检查，直至引流液清亮或呈淡黄色为止。

1.3 观察指标

以C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）值、APACHE II（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ）值、中性粒细胞计数（neutrophil，NEU）、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）持续时间、加用连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）例数和死亡例数作为观察指标；根据B超检查是否可见腹腔积液分为D组和E组，比较两组患者治疗前及治疗第7d的腹腔内压，采用膀胱测压法测定腹腔内压[4-5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0处理研究数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前及治疗第7天的CRP值比较

A、B、C组治疗前CRP值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗第7d，A、B、C组CRP值较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01），且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；随着猪尾巴管腹腔灌洗治疗时间的延迟，CRP值下降程度随之减小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 各组治疗前及治疗第7天的APACHE II值比较

A、B、C组治疗前APACHE II值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗第7d，A、B、C组APACHE II值较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01），且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；随着猪尾巴管腹腔灌洗治疗时间的延迟，APACHE II值下降程度随之减小差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 各组治疗前及治疗第7天的NEU比较

A、B、C组治疗前NEU比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗第7天，A、B、C组NEU均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01），且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；随着猪尾巴管腹腔灌洗治疗时间的延迟，NEU下降程度随之减小差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 各组治疗前及治疗第7天的SIRS持续时间、加用CRRT例数和死亡例数比较

A组、B、C组无死亡病例，SIRS持续时间、加用CRRT例数比较，差异有统计学意义（P<0.05）；见表5。

2.5 D组与E组治疗前及治疗第7d的腹腔内压比较

D组经B超检查可见腹腔积液，共35例；E组经B超检查未见腹腔积液，共25例；D组与E组治疗前腹腔内压比较，差异有统计学意义（P<0.05）；D组与E组治疗第7d，腹腔内压均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01），且组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

急性重症胰腺炎作为由局部病理生理改变所引发的全身损害性疾病，如何在早期给予有效治疗，控制炎症反应，作为治疗成功的关键。目前急性重症胰腺炎的治疗效果较以往已取得较大进展，但因胰腺渗液引发感染的问题仍较突出，病死率较高，总体疗效尚未满意。针对急性重症胰腺炎的治疗，如何清除腹腔炎性介质、毒性产物作为当前研究的热点。实践证明，早期外科手术治疗急性重症胰腺炎，可在一定程度上引流胰周及腹腔积液，但并不能控制病情的发展，甚至可损伤机体的免疫功能、破坏内环境平衡，激活炎症反应，已成为急性重症胰腺炎患者死亡的重要诱因之一[6]。对此，猪尾巴管腹腔灌洗这一微创技术应运而生，旨在引流腹腔积液、快速清洗腹腔。诸多研究表明，对于急性重症胰腺炎这一严重全身性炎症疾病，采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗，可有效清除因胰腺出血、坏死而产生的坏死物质、炎症因子[7-8]。综合分析猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎的作用可知，通过清除、引流坏死组织、毒性产物，防止腹膜吸收而导致病情恶化。

但是，采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎的介入时机，临床尚未明确定论。有资料显示，未采取有效的猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎的死亡率高达20%以上，而未及时采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗亦属于这一范畴内，但进行及时、持续、有效的猪尾巴管腹腔灌洗治疗，可将急性重症胰腺炎的死亡率降至7%以下；这充分说明了把握猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎的介入时机，对于提高疗效的重要性[9]。在猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎介入时机的把握上，不同学者持有不同的观点，但多数学者认为在急性重症胰腺炎发生早期，采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗，可获取更佳的疗效。有学者研究发现，在一般保守治疗急性重症胰腺炎的基础上，加用猪尾巴管腹腔灌洗治疗，可有效减少并发症发生、降低死亡率，尤其是未出现腹腔积液的早期治疗效果更显著[10]。Lu X[11]等报道，猪尾巴管腹腔灌洗已被公认为早期治疗急性重症胰腺炎的有效方法，但介入时机的选择对疗效的影响较为明显。还有研究表明，急性重症胰腺炎发病72h内是采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗的最佳介入时机，但在72～120h内采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗，亦属于可接受的介入时机范围；若发病120h之后才采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗，错过最佳的介入时机，疗效较差[12]。对此，在明确诊断急性重症胰腺炎时，应及早采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗，具有重要的临床意义。

本研究比较了猪尾巴管腹腔灌洗的介入时机，将60例重症急性胰腺炎患者，根据介入时机（24h内、48h内、72h内）分为A、B、C组，并以CRP值、APACHE II值、NEU等為观察指标，其中CRP作为判断重症急性胰腺炎严重程度的观察指标，主要依据为腹膜吸收腹腔积液内炎性介质、毒性产物等触发的炎症反应，促使肝脏释放大量CRP；APACHE II的评分内容较为全面、客观，可准确评估重症急性胰腺炎的严重程度、疗效及预后；NEU可介导过度炎症反应引起的组织细胞损伤[13-14]。

通过本研究结果可知，治疗第7d，A、B、C组CRP值、APACHE II值、NEU均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.01），且组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B、C组无死亡病例，SIRS持续时间、加用CRRT例数比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示不同的猪尾巴管腹腔灌洗介入时机，对重症急性胰腺炎的疗效及预后具有重要影响；进一步研究发现，随着猪尾巴管腹腔灌洗治疗时间的延迟，CRP值、APACHE II值、NEU下降程度随之减小，差异有统计学意义（P<0.05）；充分说明了及早采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎，可获取最佳疗效的这一观点；分析原因，是早期的重症急性胰腺炎，腹腔积液较少，炎症介质释放水平较低，采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗，可维持炎症介质在适当水平，可控制炎症反应、消除感染、促进机体恢复、平衡免疫稳态、酸碱状态[15]。此外，通过本研究表5可知，D组经B超检查可见腹腔积液，共35例；E组经B超检查未见腹腔积液，共25例；D组与E组治疗前腹腔内压比较，差异有统计学意义（P<0.05）；D组与E组治疗第7d，腹腔内压均较治疗前下降，存在显著差异（P<0.01），且组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；亦提示及早采取猪尾巴管腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎的重要性，若经B超检查可见腹腔积液，应在24小时内加用猪尾巴管腹腔灌洗治疗。

综上所述，不同的猪尾巴管腹腔灌洗介入时机在急性重症胰腺炎治疗中的效果不同，若经B超检查可见腹腔积液，在24小时内加用猪尾巴管腹腔灌洗治疗作为最佳的介入时机。

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（收稿日期：2017-05-25）