中度急性胰腺炎的异质性分析

胡元佳，张厚德，肖 鹏，彭霖丽，刘小裕，高 燕，康文全

1.广东医科大学附属南山医院消化内科，广东 深圳 518052； 2.香港大学深圳医院消化内科

中度急性胰腺炎的异质性分析

胡元佳1，张厚德1，肖 鹏2，彭霖丽1，刘小裕1，高 燕1，康文全1

1.广东医科大学附属南山医院消化内科，广东 深圳 518052； 2.香港大学深圳医院消化内科

目的 探讨中度急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)患者多样性，重点了解病情轻重的差异性。方法 收集2013年1月-2014年12月因AP住院病例按2012亚特兰大分类更新为标准进行回顾性分析，统计中度AP患者所占比例及内部构成比，分析下列指标与疾病严重程度的关系：性别、年龄、病因、ICU、住院时间、费用、病死率、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)阳性率。结果 共收治AP住院患者497例，其中286例为中度AP患者，占57.6%，分别由局部并发症、全身并发症、一过性器官衰竭及三者之不同组合共5种实际情形构成，其中一过性器官衰竭是在局部并发症和/或全身并发症基础上产生的，所占比例虽然不高(14.7%)，但发病年龄和SIRS阳性率显著高于同组无器官衰竭的患者。结论 中度AP占比大、构成多样，其中一过性器官衰竭患者虽然是少数，但病情显著重于无器官衰竭患者。

急性胰腺炎；一过性器官衰竭；全身炎症反应综合征

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)临床常见，多数病情轻微、预后良好，但少数病情凶险、预后不佳。正确分类和早期识别重度病例并进行积极干预是改善重度AP预后的关键。鉴于过去只有病理分型，无法适应临床的缺陷，1992年出现了根据临床表现将AP划分为轻、重两型的亚特兰大分类[1]。因贴近临床，该分类一经问世便受到普遍欢迎和广泛采纳。经过20年的全球临床实践，发现该分类也存在着某些定义不清、重症比例偏多等不足，其中重症比例偏多的问题既挤占了宝贵的抢救资源又可能减少了对真正需要患者的关注[2]。为此，2012年的亚特兰大分类更新将AP分为轻度、中度、重度三型[3]。 与世界多数地区一样，我国也很快接受了此次分类更新[4]。

经过几年的临床实践发现，亚特兰大分类2012更新的使用的确使重度AP的诊断比例明显减少，但却提高了中度病例的比例。对于这一新类别的应对，目前尚无很好的共识之策，值得探讨。为此，本文旨在通过深圳南山医院2013年1月-2014年12月收治的AP患者回顾性分析，了解中度患者临床特征的多样性，重点了解是否存在病情轻重的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在深圳南山医院电子病案数据库，以关键词“急性胰腺炎”检索2013年1月1日-2014年12月31日全部住院病例。重新查阅每份病历，选出符合标准的病例作为研究对象。诊断标准根据亚特兰大急性胰腺炎分类2012更新[3]。资料不全无法明确诊断，影像学证据表明为慢性胰腺炎的病例除外。

1.2 查阅资料 (1)人口学资料；(2)疾病原因；(3)病情分类(轻、中、重)；(4)入院48 h以内全身炎症反应综合征(SIRS)阳性情况；(5)是否入住ICU；(6)临床结局(痊愈、死亡)；(7)住院时间；(8)住院费用。

1.3 病情分类 根据亚特兰大分类2012更新的定义：AP患者发生持续性(>48 h)器官功能衰竭的划为重度；无器官功能衰竭、无局部或全身并发症者为轻症；发生一过性器官功能衰竭(<48 h)、或局部并发症、或全身并发症者为中度。其中全身并发症是指原有心、肺、肾等基础疾病在AP期间发生了恶化的情形，而非AP直接导致。

1.4 SIRS的诊断标准 符合下列2项或以上时可诊断为SIRS阳性：(1)心率>90次/min；(2)体温<36 ℃或>38 ℃；(3)WBC计数<4×109L-1或>12×109L-1；(4)呼吸频率>20次/min或PCO2<32 mmHg。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验进行显著性分析，Logistic 回归分析用于多变量相关回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 收集2013年1月-2014年12月深圳南山医院收治的AP患者497例，男288例，女209例，年龄18～93岁，平均年龄47岁；病因方面：胆源性126例(25.4%)、酒精性40例(8.1%)、高脂性207例(41.7%)、特发性124例(25.0%)；病情方面：轻度、中度和重度的病例分别为151例(30.4%)、286例(57.5%)和60例(12.1%)；发病48 h内SIRS阳性者140例(28.2%)；病程中入住ICU 者51例(10.3%)；临床结局：痊愈491例(98.8%)、 死亡6例(1.2%)。

时间与费用：全部病例平均住院时间为(9.72±6.5)d，平均费用为(1.6±1.3)万元。

2.2 中度AP的异质性 在286例中度AP中，出现局部并发症276例(96.5%)、出现全身并发症31例(10.8%)、发生持续时间<48 h的器官衰竭42例(14.7%)。图1显示以局部并发症、全身并发症、器官衰竭为基础产生的理论构成和实际情形。理论上可有7种，但实际上只见到5种，有独立出现的局部并发症和独立出现的全身并发症，但没有独立出现的一过性器官衰竭，也未见全身并发症和器官衰竭重叠的情形。

图1 中度AP的构成 Fig 1 Constituent of moderate AP

根据是否出现一过性器官衰竭将286例中度AP分为无器官衰竭组(中度1)244例(85.3%)和一过性器官衰竭(中度2)组42例(14.7%)。中度2组的发病年龄和SIRS阳性率显著高于中度1组；其他能反映病情轻重的指标包括ICU使用率、病死率、住院时间、住院费用4项两组比较，中度2组高于中度1组，但差异无统计学意义(P>0.05)。此外，性别比例、病因构成差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两种中度AP人口学特征及病情指标比较

Tab 1 Comparison of demographic characteristics and disease indexes between two moderate AP groups

中度1组(n=244)中度2组(n=42)P值性别(男/女)145/9921/210.196发病年龄(x±s,岁)44.8±15.153.4±17.00.001病因[n(%)]0.902 胆源型46(18.9)6(14.3) 高脂性97(39.8)20(47.6) 酒精性18(7.4)4(9.5) 特发性83(34.0)12(28.6)SIRS阳性[n(%)]52(21.3)20(47.6)0.003ICU转入[n(%)]7(2.7)5(11.9)0.092死亡[n(%)]01(2.4)0.172住院时间(x±s,d)9.5±4.510.6±5.70.169住院费用(x±s,万元)1.53±1.031.84±1.250.088

将单因素分析有统计学意义的相关因素即发病年龄和SIRS阳性率进行Logistic分析，结果显示这2项指标均与一过性器官衰竭相关(P<0.001)。

在中度AP划分两组后，整个AP的严重程度划分就从3类变成了4类。表2展示了4类AP的人口学特征和病情严重程度指标比较。中度1组无论是人口学指标(发病比例、性别、年龄)还是病情指标(住院天数、住院费用、SIRS阳性率、入住ICU、死亡)均与轻度AP类似，而中度2组在人口学指标和病情指标方面则均接近于重度AP(病因比较结果未显示)。

表2 4种AP人口学特征及病情指标比较

Tab 2 Comparison of demographic characteristics and disease indexes among four AP groups

病情分组例数[n(%)]男性[n(%)]发病年龄(x±s,岁)住院天数(x±s,d)住院费用(x±s,万元)SIRS[n(%)]ICU[n(%)]死亡[n(%)]轻度组151(30.4)95(59.0)46.6±15.66.8±4.71.0±0.815(9.3)2(1.2)0中度1组244(49.1)142(60.7)44.8±15.19.5±4.5*1.5±1.0*52(22.2)*7(3.0)0中度2组42(8.5)21(50.0)53.4±17.0△10.6±5.71.8±1.320(47.6)△5(11.9)1(2.4)重度组60(12.1)30(50.0)51.7±17.718.0±10.0•3.5±2.0•54(90.0)•6(10.0)•2(3.3)合计497(100)288(57.9)46.9±16.09.7±6.51.6±1.4141(28.3)20(4.0)3(0.6)

注：与轻度组比较，*P<0.01； 与中度1组比较，△P<0.01; 与中度2组比较，•P<0.01。

3 讨论

中度AP是根据2012年亚特兰大分类更新出现的病情程度新类别[1,3]。因为在新分类中，轻度定义未变，而重度定义只包括器官衰竭持续时间>48 h一种情形，所以，新分类下的中度AP其实是将旧分类中的部分重度病例划入而生成。根据新方案，本组497例患者轻度、中度和重度的病例数分别为151例(30.4%)、286例(57.5%)和60例(12.1%)，可见病情以轻度和中度占绝大部分，尤其以中度病例为多。若用旧方案分类，重度AP比例显然会大大增加，这与重度病例只占少数的临床实际明显不符。换言之，新分类方案更有利于真正重度AP的识别与抢救。但问题也随之产生，那就是占比最大的中度病例的一致性、异质性情况及其正确处置。最新的验证观察除了支持轻、中、重度新分类法外，也发现诸如原发感染的中度AP更似重度AP等异质性的证据[5-7]。

根据新分类定义，AP并发一过性器官衰竭、局部并发症或全身并发症之一者为中度[3]。据此，理论上就可产生7种不同构成的中度AP病例，本研究实际观察到了5种情形。由此可见，无论理论推算或是实际观察均显示中度AP构成的多样性，明显较轻度AP或重度AP复杂得多。进一步分析中度AP构成发现，局部并发症占多数，全身并发症和一过性器官衰竭只占少数。有独立出现的局部并发症和独立出现的全身并发症，但没有独立出现的一过性器官衰竭，也未见全身并发症和器官衰竭重叠的情形。换言之，这种构成组合提示一过性器官衰竭是在局部并发症或其叠加全身并发症基础上才得以产生的，出现一过性器官衰竭者较无器官衰竭者病情严重。

基于实际观察到的构成特征，特以有无器官衰竭为标准将各种构成的中度AP病例划分为两个亚组。在8项比较指标中，一过性器官衰竭组的发病年龄和SIRS阳性率2项指标显著高于无器官衰竭组。众所周知，年龄与AP病情关系早已明确，年龄越大，发生重症化的风险就越高。各种重度AP临床预测系统，从过去的Ranson评分、Imrie评分等到现在的急性生理和慢性健康评分(APACH-Ⅱ, Ⅳ)、床旁AP严重度评分(BISAP)等，毫无例外地将年龄指标纳入评分系统[8-11]。关于SIRS与AP病情的关系，高质量前瞻性研究[12-16]证实，SIRS持续阳性与器官衰竭、胰腺坏死、ICU使用、死亡率等各种病情严重指标呈显著正相关。正是基于这些研究成果，亚特兰大分类方案2012更新不仅特别推荐了 SIRS作为重度AP的早期预测指标，而且还强调对于早期发生SIRS者要如同对待器官衰竭一样，即该按重度AP观察处理[3]。可惜的是, 我国虽然基本接受了新分类方案，但无论教材或临床指南均未强调SIRS在重度AP预测上的应用[4,17-19]。

进一步将两个中度亚组并入总体分组表后展示的结果更为明显，无器官衰竭的中度AP无论人口学指标(发病比例、性别、年龄)还是病情指标(住院天数、住院费用、SIRS阳性率、入住ICU、死亡)均与轻度AP类似，而发生一过性器官衰竭的病例在人口学指标和病情指标方面则均接近于重度。

总之，本研究虽然不可避免地存在回顾性分析的固有缺陷，但分析已肯定地发现中度AP在全部AP患者中所占比例最大、构成多样，其中并发一过性器官衰竭的患者虽然例数不多，但病情显著偏重。提示临床上对于发生器官衰竭的患者，即使很快纠正也还要给予更多的关注。

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(责任编辑：王全楚)

Analysis on the diversity of moderate acute pancreatitis

HU Yuanjia1, ZHANG Houde1, XIAO Peng2, PENG Linli1, LIU Xiaoyu1, GAO Yan1, KANG Wenquan1

1.Department of Gastroenterology, Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical University, Shenzhen 518052; 2.Department of Gastroenterology, the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, China

Objective To investigate the diversity of moderate acute pancreatitis (AP) with focusing on the severity difference of the disease.Methods Hospitalized patients diagnosed with AP from Jan.2013 to Dec. 2014 were included, using Atlanta classification 2012 update as diagnostic criteria. Moderate AP was statically analyzed for its ratio among the total cases and its various constituents. Different constituent subgroups were compared in terms of gender, age, etiology, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), need for ICU care, and length of hospital stay, cost and mortality.Results A total of 497 patients were included in the study. Two hundred and eighty-six cases were categorized as moderately AP, accounting for 57.6% of all AP cases. There were 5 different constituents including local complication, systemic complication, transient organ failure, and their different combinations. Transient organ failure was found to be account for a small proportion (14.7%), and to develop on the basis of local complication and, or systemic complication. Patients with transient organ failure were shown more severity with elder age of onset and higher rate of SIRS.Conclusion Moderate AP is most common form of AP with significant diversity in constitutes. Transient organ failure occurs only in a small number of patients, but the illness is more severe than those patients without organ failure.

Acute pancreatitis; Transient organ failure; Systemic inflammatory response syndrome

胡元佳，E-mail：182234655@qq.com

张厚德，医学博士，主任医师，教授。 E-mail：szkjk@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.010

R576

A

1006-5709(2017)07-0754-04

2017-05-27