右美托咪定替代丙泊酚在非停跳冠脉搭桥手术中麻醉镇静的效果观察

蔡鹏举，谢国柱，刘新法

（泰州市人民医院麻醉科，江苏 泰州 225300）

·临床交流·

右美托咪定替代丙泊酚在非停跳冠脉搭桥手术中麻醉镇静的效果观察

蔡鹏举，谢国柱，刘新法

（泰州市人民医院麻醉科，江苏 泰州 225300）

目的 通过小剂量右美托咪定与丙泊酚分别用于非停跳冠脉搭桥手术麻醉术中镇静,观察两者对围手术期血流动力学、麻醉效果的影响,探讨可否用右美托咪定替代丙泊酚在非停跳冠脉搭桥术中的麻醉镇静。方法 选取2015年1月～2017年1月心脏外科初次行非停跳冠脉搭桥的患者36例作为研究对象，将其随机分为D组（右美托咪定组）和P组（丙泊酚组），各18例。术中麻醉维持D组：术中静脉输注右美托咪定0.3～0.7 μg/kg/h并吸入七氟醚剂量为1.5%～2.5%同时输注瑞芬太尼200 ug/h维持麻醉至手术结束。P组：术中静脉输注丙泊酚100 mg/h并吸入七氟醚剂量为1.5%～2.5%同时输注瑞芬太尼200 ug/h维持麻醉至手术结束。两组患者观察指标：（1）分别于切皮前（T0）、切皮时（T1）、锯胸骨时（T2）、前降支（T3）、回旋支（T4）穿钢丝关胸（T5）为时间点,观察并记录各时点MAP、HR、RPP的变化。（2）观察记录患者在ICU的清醒拔管时间和ICU停留时间。（3）观察记录患者术中知晓发生的情况，及苏醒期躁动情况。结果 两组术中应用血管活性药物的情况无明显差异，但P组低血压发生率稍高。术中血流动力学变化，D组较P组平稳，更易调控。术后苏醒拔管丙泊酚组较早，但两组在ICU停留时间差异无统计学意义（P＞0.05）.两组均无术中知晓发生，P组苏醒期躁动1例，D组无苏醒期躁动。结论 在非停跳冠脉搭桥手术中使用右美托咪定，可抑制心肌的兴奋性，血流动力学稳定。有良好的镇静作用，术中无知晓，可以取代丙泊酚在非停跳冠脉搭桥术中的麻醉镇静。

右美托咪定；丙泊酚；非停跳冠脉搭桥

非体外循环下冠状动脉旁路移植术与体外循环相比，减少了炎性反应，微血栓，血液成分的破坏。但由于失去了体外循环的保护，术中血流动力学的稳定和适度的镇痛镇静显得尤为重要。右美托咪定具有镇静镇痛抑制交感神经系统活动的效应，有助于术中血流动力学的稳定，有望替代丙泊酚应用于术中镇静。本组病例对此进行了初步探讨，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年1月心脏外科初次行非停跳冠脉搭桥的患者36例作为研究对象，其中男25例（69.4%），女11例（30.5%），26例术前合并高血压患者（72.2%），14例糖尿病患者（38.9%），3例陈旧性心梗患者冠脉支架置入（8.3%），4例陈旧性脑梗（11.1%），3例合并肺部疾病（8.3%），3例合并糖尿病肾病（8.3%），4例无任何合并症（11.1%）。ASA分级为III～Ⅳ级,心功能为Ⅱ～III级，年龄51～77岁，平均年龄（68.12±4.3）岁。

1.2 方法

选取2015年1月～2017年1月心脏外科初次行非停跳冠脉搭桥的患者36例作为研究对象，将其随机分为D组（右美托咪定组）和P组（丙泊酚组），各18例。术前禁食禁饮6～8 h。入手术室前30 min，给予氢溴酸东莨菪碱0.3 mg，盐酸吗啡0.2 mg/kg肌肉注射。依据病人一般情况,术前麻醉用药酌情增减。患者入手术室后注意冷暖,安定其情绪，尽量使其处于舒适状态。在局麻下行左桡动脉穿刺置管术，同时建立一条外周静脉通道，给与硝酸甘油0.1～0.3 ug/kg/min静脉微泵注射。麻醉诱导依次静注咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.5～1.0 ug/kg、地塞米松10 mg，待患者意识消失后，给予罗库溴铵0.6 mg～0.9 mg/kg、继续面罩加压给氧去氮，肌肉松弛后，使用帝视喉镜气管插管，成功后连接麻醉呼吸机控制呼吸，呼吸参数为：氧流量1～2 L/min,潮气量6～8 mL/kg体重，呼吸频率10～15次/min，气道压10～20 cm水柱，使呼气末CO2在正常范围内（35～45mmHg）。麻醉诱导完成后，按常规步骤行右颈内静脉穿刺，置入双腔中心静脉导管,测定中心静脉压（CVP）。然后，从中心静脉导管抽血测定ACT，从桡动脉抽血做血气分析和电解质测定。麻醉维持：术中麻醉维持D组：术中静脉输注右美托咪定0.3～0.7 μg/kg/h并吸入七氟醚剂量为1.5%～2.5%同时输注瑞芬太尼200 ug/h维持麻醉至手术结束。P组：术中静脉输注丙泊酚100 mg/h并吸入七氟醚1.5～2.5%同时输注瑞芬太尼200 ug/h维持麻醉至手术结束。两组在开始切皮前追加舒芬太尼0.5 ug/kg，劈胸骨前追加舒芬太尼1.0 ug/kg。术中两组均采用通过调节七氟醚吸入浓度使BIS值维持在45～55，以维持相似的麻醉深度,间隔30min静脉注射罗库溴铵0.5 mg/kg维持肌松,脉搏氧饱和度维持在98%以上。两组冠脉搭桥过程如出现MAP低于60 mmHg、大于100 mmHg时，先根据CVP和出血情况及时调整补液速度和手术体位（头低足高或头高足低位）。如果处理效果不佳，则灵活使用血管活性药物,如去氧肾上腺素，硝酸甘油等，使MAP维持在55～100 mm Hg。参考病人血红蛋白和术中失血失液情况，合理使用晶体液、代血浆，适当进行成分输血，使Hb维持在8 g/L以上。

1.3 观察指标

（1）分别于切皮前（T0）、切皮时（T1）、锯胸骨时（T2）、前降支（T3）、回旋支（T4）、穿钢丝关胸（T5）为时间点，观察并记录各时点MAP、HR，RPP的变化。（2）分别记录患者在ICU的清醒拔管时间和ICU停留时间。（3）通过回访记录患者术中知晓发生的情况，及苏醒期躁动情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术中应用血管活性药物的情况无明显差异，但P组低血压发生率稍高。术中血流动力学变化，D组较P组平稳，更易调控。术后苏醒拔管丙泊酚组较早，但两组在ICU停留时间差异无统计学意义（P＞0.05）.两组均无术中知晓发生，P组苏醒期躁动1例，D组无苏醒期躁动。切皮时P组血流动力学变化小（P＞0.05），穿钢丝关胸P组血流动力学变化大于D组（P＜0.05），见表1。P组苏醒拔管明显少于D组（P＜0.05），ICU停留时间及术后住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表1 两组患者血流动力学指标变化（±s）

表1 两组患者血流动力学指标变化（±s）

组别 切皮前T0 切皮T1 劈胸骨T2 搭前降支T3 搭回旋支T4 穿钢丝关胸T5 MAP D组 68±10 80±15 84±10 65±9 62±8 75±9 P组 68±12 70±13 80±11 69±12 60±11 80±13 Hr D组 58±5 62±10 63±9 55±7 55±6 60±5 P组 58±6 60±7 65±8 55±8 55±9 62±10 RPP D组 9765±112 10110±166 10230±230 7150±315 6916±279 9890±310 P组 9685±135 10050±220 11080±260 6890±298 6518±280 11073±238

表2 两组恢复期情况比较（±s，h）

表2 两组恢复期情况比较（±s，h）

组别 拔管时间 IC停留时间 术后住院时间 术中知晓 苏醒期躁动D组 10±6 30±6 268±32 无 无P组 8±5 30±8 271±29 无 1

3 结 论

在非停跳冠脉搭桥手术中使用右美托咪定，可抑制心肌的兴奋性，血流动力学稳定，有良好的镇静作用，术中无知晓，可以取代丙泊酚在非停跳冠脉搭桥术中的麻醉镇静。

4 讨 论

非停跳冠脉搭桥手术术中麻醉需要维持患者的血流动力学的稳定，使心脏的氧耗和氧供处于一个动态平衡。因此减少血流动力学的波动，合理的选择术中镇静用药，有利于加速患者的术后康复。

右美托咪定是选择性较高的α2肾上腺素受体激动剂，α2受体与α1受体选择性比率为1600：1，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞的作用。右美托咪定可以减少围手术期心脏的耗氧量和钝化手术期间的交感反应，并可以改善心脏预后[1-2]。很多研究发现，右美托咪定用于镇静时，停药后血流动力学更稳定，这对于心肌缺血风险较高的患者显然是有益的[3]。不给负荷剂量可减少严重心动过缓和其他血流动力学紊乱的发生。0.1～1.0ug/kg/h速度输注通常可维持充分的镇静[4]。因此，本组病例未给负荷剂量，选择0.7ug/kg/h速度进行输注，取得较好的预期。

丙泊酚起效快，维持时间短，较少出现恶心呕吐，镇静效果好，但没有镇痛作用。丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，用在冠脉搭桥手术中，低血压发生率高。丙泊酚较强的舒血管作用也会导致CO降低[5]，不利于血流动力学的稳定。丙泊酚输注综合征对患者也是一个危险。所以应用右美托咪定取代丙泊酚在非停跳冠脉搭桥术中的麻醉镇静，是一个不错的选择，值得应用推广

[1] Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A, et al:Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting,Anesthesiology 86:331-345,1997.

[2] Talke P,Li J,Jain U,et al:Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery:the Study of Perioperative Ischemia Research Group,Anesthesiology 82:620-633,1995.

[3] Triltsch AE,Welte M,von HP,et al:Bispectral index-guided sedation with dexmedetomidine in intensive care: a prospective,randomized, double blind,placebo-controlled phase II study,Crit Care Med 30:1007-1014,2002.

[4] Ronald D. Miller 原著,邓小明等主译,米勒麻醉学,第8版,北京:北京大学医学出版社,2016:776.

[5] Joel A,Kaplan,主译李立环,卡普兰心脏麻醉学,第6版,北京:人民卫生出版社,2016.

本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2095-6681.2017.11.19.02