改良健康教育模式对清醒气管插管患者的效果

院海燕　杨鸿芳　李海珍

[摘要] 目的 探讨改良健康教育模式在清醒气管插管患者中的应用效果。 方法 选取2013年8月～2014年8月河北省邯郸市中心医院重症医学科收治的86例清醒气管插管患者为研究对象，将其随机分为干预组和对照组，各43例。干预组采用改良健康教育模式，对照组则采用传统健康教育模式，观察两组效果。 结果 干预组气管插管3 d、拔管后24 h的汉密尔顿焦虑量表评分低于对照组（P < 0.05）。干预组配合治疗程度（83.7%）高于对照组（65.1%）（P < 0.05）。干预组自行拔管率（2.3%）明显低于对照组（14.0%）（P < 0.05）。 结论 低年资护士是导致气管插管非计划性拔管发生的高危因素，改良健康教育模式可提高低年资护士健康教育水平，减轻患者焦虑情绪，提高配合治疗程度，预防非计划性拔管的发生。

[关键词] 改良健康教育；气管插管；非计划性拔管；自行拔管

[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0157-04

[Abstract] Objective To study application effect of improved health education model on the conscious patients with endotracheal intubation. Methods From August 2013 to August 2014， 86 patients with endotracheal intubation in Department of Critical Care Medicine， Handan Central Hospital， Hebei Province were selected as study objects. All patients were randomly divided into intervention group and control group， 43 cases of each group. Improved health education model was used in intervention group， routine health education model was applied in control group. The effect was compared beween two groups. Results Tracheal intubation for 3 d and after extubation of 24 h， Hamilton anxiety scale score in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. The degree of treatment （83.7%） in intervention group was higher than that in control group （65.1%） （P < 0.05）. The self-extubation rate （2.3%） in intervention group was significantly lower than that in control group （14.0%） （P < 0.05）. Conclusion Junior nurses are the high risk factor of unplanned extubation. So the application of improved health education model can improve the level of health education in the junior nurses， relieve anxiety of patients， improve the degree of coordination treatment， and prevent the occurrence of unplanned extubation.

[Key words] Improved health education； Endotracheal intubation； Unplanned extubation； Self-extubation

近年来，人们对医疗安全问题关注度日益增加。如何提高服务质量，减少医疗護理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。杨莘等[1]对某三级甲等综合医院335起不良事件回顾性分析，非计划性拔管占55.22%。发生非计划性拔管中50%为低年资护士[2]，其中健康教育不到位是导致清醒气管插管患者自行拔管主要原因之一[3-5]。健康教育作为一项投入少、效益大的人文关怀护理措施，已引起普遍关注。目前关于气管插管患者健康教育临床报道多数为经验式总结，尚缺乏统一规范的途径[6]。本研究旨在探索形成系统化、程序化的健康教育模式，避免由于护士水平不同造成的健康教育效果差异，从而减轻患者焦虑情绪，提高配合治疗程度，降低气管插管自行拔管率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照方便取样原则，选取2013年8月～2014年8月河北省邯郸市中心医院重症医学科收治的86例清醒气管插管患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②气管插管时间均≥3 d；③意识评分采用格拉斯哥评分法，患者该项得分为15分，且无其他认知方面的障碍。排除标准：①躯体障碍者；②在实验期间，因为病情变化导致意识障碍者。

86例患者按照科研设计原则采用随机分组法分为干预组和对照组，各43例。干预组男23例（53.5%），女20例（46.5%），年龄26～91岁，平均（54.3±8.5）岁，气管插管时间3～39 d，文化程度初中及以下14例（35.6%），中专、高中13例（30.2%），大专及大专以上16例（37.2%），入ICU时汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为（34.35±6.49）分；对照组男21例（48.9%），女22例（51.1%），年龄22～89岁，平均（53.3±8.2）岁，气管插管时间3～40 d，文化程度初中及以下15例（34.9%），中专、高中11例（25.6%），大专及大专以上17例（39.5%），入ICU时HAMA评分为（33.77±5.74）分。两组患者性别、年龄、气管插管时间、学历、入ICU时HAMA评分等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

①气管插管6 h、3 d，拔管后24 h由经过专业培训的护士采用HAMA对两组研究对象测评焦虑程度。②气管插管3 d，记录两组患者配合治疗情况。主动配合是指患者有主动保护气管插管意識，听从医护人员指导，躯体表现有微笑、安静、放松；基本配合是指患者需要医护人员反复强调，才能点头配合，躯体表现有紧张、辗转；不配合是指患者经过医护人员反复强调，仍不配合，躯体表现有痛苦、吐管，需要约束。配合治疗=主动配合+基本配合。③从重症医学科不良事件上报系统调取发生的自行拔管事件，计算自行拔管率。

1.2.2 干预方法

对照组采用传统的健康教育方法，在重症医学科期间，由责任护士依据其工作经验及知识掌握程度对气管插管患者进行健康教育，且健康教育无固定时间，随意性较强。观察组采用改良健康教育模式实施健康教育，具体方法如下：

1.2.2.1 制订健康教育路径文本 成立健康教育路径文本制作小组，由科护士长2名，副护士长1名，主管护师2名，主任医师1名组成。小组成员通过临床调查、查阅文献、咨询专家等方法，归纳出患者气管插管术前、气管插管6 h、气管插管期间、气管插管拔管前、气管插管拔管后24 h各个阶段的不同生理和心理需求，参照临床路径共同讨论编制“重症医学科清醒气管插管患者健康教育路径”文本和具体实施流程。具体内容，①气管插管术前：如不是紧急插管，向患者介绍气管插管目的、配合要点以及插管后可能发生情况，如口渴、难受、想拔管、分泌物增多、无法做吞咽动作、不能语言交流、无法经口进食等；简单告知医护人员的措施，如冲洗口腔、口唇涂甘油、吸痰，通过手势、表情、写字、图画非语言沟通等；介绍成功病案。②气管插管后6 h：患者麻醉清醒后，护士第一时间告知已成功插管，要求其积极配合，强调自行拔管可致喉头水肿，出血、不能有效通气，甚至危及生命等；及时了解患者生理及心理需求，指导患者如何保护管路，如有需要可按压床头呼叫器；约束是最后选择，做好解释工作，取得同意，方可实施。③气管插管期间：主要是几个高危拔管时段健康教育，交接班时责任护士用亲切和蔼的语言，面带微笑向患者作自我介绍，了解患者意识、精神状态、肌力，对管道耐受度，判断是否配合；床旁拍X线片、配药、抢救或护理其他患者时，需暂时离开患者，向患者解释干什么去，何时回来，如有需要，如何通知，在此期间应注意什么；即将撤机拔管时，患者自主呼吸恢复，有呛咳反射是最痛苦时期，护士增加交流次数，多用鼓励语气，告知各项指标好转，即将脱机拔管，另外多强调自行拔管危害；翻身扣背和口腔护理等操作时，介绍操作项目，解释操作目的，配合事项，操作中会有的感受，告知不能耐受，及时示意。④气管插管拔管前：让患者了解此项操作是经过医生慎重评估，拔管过程中会出现呛咳、疼痛等不适，但很快结束，有医生和护士守护，很安全。⑤气管插管拔管后24 h：告知患者拔管后1 h内不可饮水，防止呛咳；鼓励患者咳嗽，将头偏向一侧防止误吸；减少说话，解释喉头水肿或声带损伤会引起声音嘶哑，需给予雾化，大多很快恢复。

1.2.2.2 对全科护理人员进行培训 通过讲解、示范、讨论、互动相结合的方式，对全科护理人员进行2次关于改良健康教育模式的集中培训。培训主要内容包括气管插管患者生理和心理需求，介绍“重症医学科清醒气管插管患者健康教育路径”文本和具体实施流程，强调健康教育几个重要时机，达到每一名护士在临床工作中对气管插管患者能够实施有针对性、连贯性健康教育的目的。

1.2.2.3 健康教育实施 责任护士严格按照健康教育路径文本设制的程序对患者实施健康教育；实施中不断评估患者情绪和躯体表现，了解患者需求；实施后，责任护士对健康教育效果进行评价并签字。对于评价为不配合项，要加强关注，加强宣教。护士长不定期对该项工作执行情况进行调查，定期在护士会议上对健康教育执行情况进行总结分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑程度比较

两组气管插管6 h HAMA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预组气管插管3 d、拔管后24 h HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者配合治疗程度比较

干预组配合治疗程度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者自行拔管率比较

干预组自行拔管例数1例，自行拔管率2.3%，对照组自行拔管例数6例，自行拔管率14.0%。干预组自行拔管率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.842，P=0.028）。

2.4 两组发生非计划性拔管例数及责任护士工作年限分布

对照组发生非计划性拔管的责任护士工作年限低于5年有5例，说明低年资护士是非计划性拔管发生高危因素。干预组拔管例数少于对照组，说明改良健康教育模式可提高低年资护士健康教育水平，有效避免由于护士水平不同导致的健康效果差异。见表3。

3 讨论

经口气管插管是一项强烈的应急源，可加重患者焦虑情绪，导致不配合治疗和企图拔管事件发生。健康教育不到位是重要原因之一[7-9]，且低年资护士居多。目前对于清醒气管插管患者健康教育大都存在无计划性、过于简单、容易缺漏，有时一次灌输内容太多，患者不易接受[10]等缺点，并且尚缺乏统一规范的模式，导致低年资护士无章可循。因此传统健康教育在降低清醒气管插管患者自行拔管率和提高配合治疗程度方面有缺陷。

焦虑是一种复杂、消极的心理应激反应，能引起个体痛苦体验，并借一定生物学机制影响个体生理平衡，表现为交感神经活动功能亢进。过度焦虑会影响患者治疗效果和预后[11]。健康教育作为干预措施已被广泛接受，有针对性地进行心理护理干预，可有效减少患者负性情绪发生。护理需求与遵医行为配合依从性呈正相关。有研究表明[12]，在执行治疗、生活照顾时给予患者健康指导，可满足患者心理需求，从而提高配合治疗程度。

改良健康教育模式充分考虑患者感受，从各环节层面沟通交流，了解清醒气管插管患者各种需求并最大限度地给予满足，能够稳定患者情绪，保证其舒适与安全[13]。术前健康宣教，提高患者耐受程度[14-15]；术后告知，稳定患者情绪[16-17]；拔管高危时段交流，提高患者自我效能感；拔管前后沟通，满足患者安全需要[15，17-18]。机械通气患者渴望护士陪伴[19]，改良健康教育模式使患者有更多机会与护士进行交流，帮助其树立正确的疾病观和生活态度，充分体现了“以人为本”的人文理念。改良健康教育模式参考临床路径，使健康教育工作程序化、具体化。把临床路径引入健康教育，已被证实可减轻患者的焦虑水平[20-22]。另外，护士经验、个人素质不同，导致健康教育效果也参差不齐[23]。改良健康教育模式完整连贯、具体系统，使护士明白何时做、做什么、怎么做。特别对于低年资、工作经验不足护理人员，健康教育路径可作为临床工作指南[24]。掌握同一个标准，避免了护理人员水平不同所造成的健康教育效果差异。

本研究结果显示，改良健康教育在气管插管3 d、拔管后24 h HAMA评分低于传统健康教育模式（P < 0.05）；配合治疗程度高于传统健康教育模式（P < 0.05）；自行拔管率明显低于传统健康教育模式（P < 0.05）。

总之，改良健康教育模式可有效提高低年资护士健康教育水平，减轻患者焦虑情绪，提高配合治疗程度，预防非计划性拔管的发生。

4 不足与展望

本研究在规定时间内共纳入符合条件研究对象86例，可能存在样本量不足，今后可扩大样本量继续深入研究。

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（收稿日期：2017-03-29 本文编辑：李亚聪）