针刺治疗康复期乳腺癌患者癌因性疲乏的随机对照研究

于明薇　李道睿　杨国旺

[摘要] 目的 評价针刺治疗对康复期乳腺癌患者癌因性疲乏的影响。 方法 将2013年1月～2014年6月首都医科大学附属北京中医医院和中国中医科学院广安门医院收治的72例经Piper疲乏量表评价符合中度以上疲乏的康复期乳腺癌患者随机分为针刺治疗组和假穴浅刺组，每组36例。针刺治疗组采用针刺百会、内关、气海、足三里、三阴交方案，假穴浅刺组采用浅刺非经非穴，每周治疗2次，连续治疗4周，随访4周。主要观察指标为癌因性疲乏，采用Piper疲乏评估量表评估，次要观察指标包括睡眠、情绪、体力状况，分别采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、东部肿瘤协作组（ECOG）功能状态评分进行评估，并记录不良事件、不良反应等。 结果 治疗后和随访期两组整体疲乏和疲乏各维度评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。针刺治疗组治疗后及随访期整体疲乏评分和感觉维度、认知/情绪维度评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。两组治疗后PSQI、HADS、ECOG评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），两组治疗后抑郁评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 本研究不能证实针刺对于康复期乳腺癌患者整体疲乏有效，其部分疗效主要体现在对疲乏感觉维度、认知/情绪维度以及抑郁状态的改善，可能与癌因性疲乏与心理因素相关的机制以及安慰剂效应有关。

[关键词] 针刺；癌因性疲乏；乳腺癌；康复；睡眠质量；焦虑抑郁

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0089-05

[Abstract] Objective To observe the effects of acupuncture on cancer-related fatigue in breast cancer patients at the rehabilitation stage. Methods 72 breast cancer patients at the rehabilitation stage who were suffering from at least moderate fatigue were recruited from Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University and Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from January 2013 to June 2014. They were randomly divided into intervention group and control group， each 36 cases. In the intervention group， participants received traditional Chinese acupuncture on Baihui （GV 20）， Neiguan （PC 6）， Qihai （CV 6）， Zusanli （ST 36）， Sanyinjiao （SP 6）. Shallow acupunctures were applied in the control group. Treatment was given twice a week for 4 weeks， and follow-up was given for 4 weeks at the end of treatment. The primary index was cancer-related fatigue， which was evaluated by Piper fatigue scale， the secondary indexes were sleep， emotion， physical functioning， which were respectively evaluated by Pittsburgh sleep quality index （PSQI）， hospital anxiety and depression scale （HADS）， Eastern cooperative oncology group （ECOG） performance status. Adverse events and side effects were compared between two groups. Results No significant differences were found in general fatigue or in four dimensions between the two groups after treatment and during follow-up period （P > 0.05）. The general fatigue， feel dimension and cognitive/emotional dimension in the acupuncture group after treatment and during follow-up period had significant differences compared with those before treatment （P < 0.01 or P < 0.05）. No significant differences were found in the scores of PSQI， HADS and ECOG scores between the two groups （P > 0.05）. After treatment， the depression scores in both groups were all lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Our study is underpowered to find a statistically significant difference in general fatigue in breast cancer patients at the rehabilitation stage. The improvement in feel dimension， cognitive/emotional dimension and depression scores may be associated with the placebo effects and the mechanisms that cancer-related fatigue is closely related to psychological factors.

[Key words] Acupuncture therapy； Cancer-related fatigue； Breast cancer； Rehabilitation； Sleep quality； Anxiety and depression

癌因性疲乏（cancer-related fatigue）是大多数癌症患者存在的重要问题，美国国家肿瘤综合网络（national comprehensive cancer network，NCCN）将其定义为“一种持续性的主观疲劳感觉，与癌症或癌症治疗相关而与近期的活动无关，并且干扰正常生活”。癌因性疲乏出现的时间贯穿疾病始终，长期困扰着癌症患者。在京、津、沪等大中城市，乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤之首，严重威胁女性的健康与生命。近年来随着乳腺癌治疗效果有了长足进步，乳腺癌患者康复的相关问题逐渐被重视，乳腺癌患者的疲乏问题也逐渐引起关注。本研究观察针刺方法治疗康复期乳腺癌患者癌因性疲乏的效果，并观察其对患者睡眠、情绪、体能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 乳腺癌诊断标准

参照NCCN乳腺癌临床实践指南[1]。

1.1.2 癌因性疲乏诊断标准

参照第10版国际疾病分类标准ICD[2]。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①有明确病理诊断的女性乳腺癌患者；②根治术后3年以内，结束放、化疗1个月以上；③经临床及影像学检查证实无肿瘤复发或转移；④美国东部肿瘤协作组（eastern cooperative oncology group，ECOG）功能状态评分为0～2分；⑤18～65岁；⑥预计生存期>6个月；⑦研究期间无放、化疗计划；⑧经Piper疲乏评估量表（Piper fatigue scale，PFS）评分符合中度以上疲乏；⑨自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

①合并心肝肾免疫和造血系统等严重疾病；②凝血功能异常、血小板减少症或患有出血性疾病；③合并脓毒血症或菌血症；④儿童、孕妇；⑤针刺治疗区域有淋巴水肿；⑥积极抗贫血治疗期间（应用促红细胞生成素、输血等）；⑦使用类固醇治疗疲乏症期间；⑧已确诊的抑郁症、焦虑症、精神病患者及认知障碍患者；⑨因恐针、过敏等原因不能接受针刺治疗患者。

1.3 病例来源

研究对象来源于2013年1月～2014年6月在首都医科大学附属北京中医医院肿瘤科、中国中医科学院广安门医院肿瘤科门诊治疗的患者。

1.4 研究设计

采用区组随机方法，由第三方借助SAS统计软件产生受试者的随机安排，按1∶1分配进入针刺治疗组和假穴浅刺组，密闭信封法隐藏分配方案。研究实施盲法评价，临床试验伦理批件号：201214，ISRCTN注册号：71727232。

1.5 样本量

根据前期结果PFS量表检测乳腺癌患者疲乏评分为（4.38±1.27）分，预期得到治疗组优于对照组疗效评分一个标准差的差异结果，根据公式计算得出每组样本量为30例，考虑20%脱落率，每组各设36例，总样本量72例。

1.6 治疗方法

1.6.1 针刺治疗组

①处方：百会、内关、气海、足三里、三阴交。②根据新世纪高等中医药院校规划教材《针灸学》进行针刺操作。③疗程：每周治疗2次，连续治疗4周，治疗结束后随访4周。

1.6.2 假穴浅刺组

①处方：下肢非经非穴Ⅰ：小腿外侧，与悬钟水平，胃经与胆经之间。下肢非经非穴Ⅱ：小腿外侧后缘，阳陵泉穴下3寸，胆经与膀胱经之间。下肢非经非穴Ⅲ：髌骨上缘上4寸，脾经与胃经之间。腹部非经非穴Ⅰ：脐中下3寸，关元穴（任脉）旁开3寸，脾经与胃经之间。腹部非经非穴Ⅱ：脐中下4寸，中极穴（任脉）旁开3寸，脾经与胃经之间。②采用浅刺法，针尖仅刺入皮下，不施手法，不求得气。③疗程与针刺治疗组相同。

1.6.3 合并治疗

原有的乳腺癌内分泌治疗可继续使用，对于合并症（如高血压病、糖尿病等）的治疗不作限定，但需在病例观察表中记录。

1.7 观察指标

由经过专门培训的调查员发放问卷，疲乏、睡眠、情绪量表内容要求患者自行填写，问卷完成后当场回收。ECOG评分由研究者判定。

1.7.1 主要观察指标

癌因性疲乏：采用PFS评估。PFS量表由4个维度（行为/严重性、情感、感觉、认知/情绪）和5个开放式问题组成。调查时间点如下，第1次：第0周，治疗前；第2次：第4周，治疗后；第3次：第8周，随访期。

1.7.2 次要观察指标

1.7.2.1 睡眠 采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评估。PSQI参与计分的条目可组合成7个成分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药应用和日间功能。调查时间点如下，第1次：第0周，治疗前；第2次：第4周，治疗后。

1.7.2.2 情绪 采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）评估。HADS情绪测定表包括焦虑和抑郁2个亚量表，每个亚量表分别由7个条目组成。调查时间点同“1.7.2.1”。

1.7.2.3 体力状况 采用ECOG评估。调查时间点同“1.7.2.1”。

1.8 统计学方法

利用EpiData 3.1软件录入数据，统计学分析采用统计软件SPSS 17.0。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用频数、百分比表示。对年龄等定量指标，先考查资料是否满足正态性及方差齐性，若满足采用t检验；若只满足正态性不满足方差齐性采用校正t检验；否则采用Wilcoxon秩和检验。对性别等定性指标，按列联表资料所对应的统计分析方法进行处理，采用一般χ2检验；若有理论频数<5的频数，采用Fisher精确检验。ECOG等等級资料组间比较采用独立样本秩和检验，治疗前后比较采用配对样本秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况和肿瘤相关情况

全部病例均为女性患者，两组在性别、年龄、婚况、学历、身高、体重、既往慢性病史、肿瘤部位、病理类型、分期、入组时距手术平均时间、既往治疗情况方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1～2。

2.2 两组患者治疗前后癌因性疲乏评分比较

治疗前两组整体疲乏评分均属中度疲乏，两组整体疲乏和疲乏各维度评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。针刺治疗组在治疗4周后和随访4周后整体疲乏改善率分别为14.04%和11.11%，假穴浅刺组治疗4周后和随访4周后整体疲乏改善率分别为8.77%和5.84%。治疗结束后、随访期两组整体疲乏和疲乏各维度评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。针刺治疗组治疗后及随访期整体疲乏评分和感觉维度、认知/情绪维度评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。假穴浅刺组整体疲乏及疲乏各维度治疗前、治疗后及随访期比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后睡眠、情绪、ECOG评分比较

治疗前两组睡眠、焦虑、抑郁、ECOG评分比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组睡眠、焦虑、抑郁、ECOG评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组组内治疗前后睡眠评分、焦虑评分、ECOG评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），两组治疗后抑郁评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组脱落情况、不良事件、针刺相关不良反应比较

试验期间脱落8例（针刺治疗组2例，假穴浅刺组6例），脱落率为11.1%。两组间脱落情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗期间两组均未出现不良事件，未出现晕针、感染、出血、血肿、折针。

3 讨论

癌因性疲乏发病机制十分复杂，产生的相关因素也有很多，迄今为止，虽然已有很多学者对其进行大量的研究，但仍然没有形成一个全面的理论模型[3]。癌因性疲乏的治疗目前尚无确定有效的方法，临床工作者认为合理运动、心理疗法、系统性护理干预等措施对癌因性疲乏可能有效[4-6]。Sood等[7]研究认为，补充替代疗法治疗癌因性疲乏的证据不足，包括针刺、按摩等在内的一些潜在有效的补充替代疗法的疗效需要随机临床试验证实。国内报道足浴[8]、太极拳[9]、耳穴贴压[10]、一些中药制剂（补中益气汤[11]、复方阿胶浆[12]、八珍汤[13]等）对癌因性疲乏有改善作用。

癌因性疲乏是一种虚弱、易累的主观感觉，常以虚劳论治[14]。针刺的补益作用自古就有大量记载，针刺治疗慢性疲乏近年来也有较多报道。Molassiotis等[15]研究结果显示，针刺法比指按、假指按有效率高，然而为获得更有利的支持证据还需要更长周期的治疗。Balk等[16]以放疗期间女性癌因性疲乏患者为研究对象进行了随机双盲安慰剂对照临床试验，结果针刺组和假针组间疗效无显著性差异（P = 0.37），但研究者认为该研究具有出现差异的趋势。2014年一篇针对针刺治疗癌因性疲乏随机对照临床试验的Meta分析（7项研究，689例患者）显示，针刺治疗癌因性疲乏的疗效结论尚不能确定，未来研究需要更严格的方案设计[17]。

NCCN提出了以循证实践为基础的癌因性疲乏评估和治疗指南，治疗手段包括药物治疗和非药物治疗，但未包括针刺[18-19]。针刺治疗具有改善症状、个体治疗、简便易行的优势，但高水准的临床试验较少，导致有效性证据不充分[20-21]。笔者前期研究发现，癌因性疲乏中医辨证以虚证多见，尤以气虚为主，实证多为脾受湿邪之累而致，不同证型间的疲劳特征无显著性差异[22]。乳腺癌术后患者癌因性疲乏的发生率较高，疲乏水平属轻、中度，焦虑、抑郁情绪与其密切相关[23]。

本研究结果显示，治疗后和随访期针刺治疗组、假穴浅刺组组间比较均差异无统计学意义，与国外几项针刺治疗癌因性疲乏的RCT研究结果近似，此外两组间在睡眠、焦虑抑郁情绪及ECOG评分方面比较差异无统计学意义。治疗前后比较，针刺治疗组治疗后疲乏整体评分及感觉维度、认知/情绪维度评分、抑郁评分下降，与治疗前比较差异有统计学意义，治疗后睡眠及ECOG评分与治疗前比较差异无统计学意义。治疗前后差异表明，针刺对于癌因性疲乏治疗有疗效，但与假穴浅刺组比较无统计学差异，分析其原因可能与癌因性疲乏与心理因素相关的机制以及安慰剂效应有关，无论是针刺治疗组还是假穴浅刺组，在干预与访问过程中，医生对疲乏等问题的关注对患者情绪会产生积极影响，同时，针刺治疗组的改善主要表现在疲乏的感觉维度、认知/情绪维度以及抑郁评分的降低支持这一可能。此外，研究结果仍然显示了针刺治疗组较假穴浅刺组疗效好的趋势，如需达到显著性差异则需扩大样本量。癌因性疲乏是一种复杂的心身问题，心理疗法与针刺治疗的联合应用对于其改善可能更为有效。

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（收稿日期：2017-03-02 本文编辑：张瑜杰）