百合知母地黄汤合酸枣仁汤治疗甲亢不寐的临床效果

2017-08-26杨文奎兰琴张永杰

中国医药导报 2017年19期

关键词：甲亢

杨文奎　兰琴　张永杰

[摘要] 目的观察百合知母地黄汤合酸枣仁汤治疗甲亢不寐的临床效果。方法选取海南省中医院内分泌科门诊及住院部2014年8月～2015年7月收治的56例甲亢不寐患者作为观察对象，按随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各28例。对照组患者服用艾司唑仑片，治疗组患者服用百合知母地黄汤合酸枣仁汤，10 d为1个疗程，共2个疗程，观察比较两组治疗效果。结果治疗组总有效率为85.7%，明显高于对照组（57.1%），差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组治疗后焦虑自评量表、抑郁自评量表、匹兹堡睡眠质量指数评分显著低于治疗前及对照组治疗后，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论百合知母地黄汤合酸枣仁汤治疗甲亢不寐效果显著，值得临床推广。

[关键词] 百合知母地黄汤；酸枣仁汤；甲亢；不寐

[中图分类号] R256.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0081-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Baihe Zhimu Dihuang Decoction combined with Suanzaoren Decoction in the treatment of the hyperthyroidism with insomnia. Methods 56 cases of hyperthyroidism with insomnia admitted to Outpatient and Inpatient Department of Endocrinology in Hainan Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2014 to July 2015 were selected as the observation objects， and they were divided into control group and treatment group according to the random number table method， with 28 cases in each group. The control group was treated with the Estazolam Tablets， the treatment group was given Baihe Zhimu Dihuang Decoction combined with Suanzaoren Decoction. 10 days was as one course， total for 2 courses. The effect of the two groups was observed and compared. Results The total effective rate of treatment group was 85.7%， which was higher than that of control group （57.1%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of self-rating anxiety scale， self-rating depression scale， Pittsburgh sleep quality index in treatment group after treatment was lower than those before treatment and those of control group after treatment， there were statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The effect of Baihe Zhimu Dihuang Decoction combined with Suanzaoren Decoction in the treatment of hyperthyroidism insomnia is significant， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Baihe Zhimu Dihuang Decoction； Suanzaoren Decoction； Hyperthyroidism； Insomnia

甲亢伴发失眠患者临床十分常见，常伴有神经过敏、容易激动、烦躁、紧张、多虑、抑郁、入睡困难、不能熟睡、严重者彻夜不眠等症状，给患者的生活质量造成了十分严重的影响[1]，令患者苦不堪言。针对甲亢失眠，西医治疗目前以苯二氮类药物为主，但因服药后患者担心会产生药物依赖性，并且在长期大剂量用药后会导致白天困倦、头晕以及精神萎靡不振等多种不良反应，故患者在治疗药物选择上顾虑重重。笔者在临床中发现，中药治疗甲亢不寐效果确切，且不存在药物依赖及影响白天正常工作等患者所虑问题。为进一步探讨中医药治疗甲亢不寐的效果，本研究选取甲亢不寐患者作为研究对象，辨证选用百合知母地黄汤合酸枣仁汤加减化裁治疗，现就观察结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选患者为2014年8月～2015年7月海南省中医院（以下简称“我院”）内分泌科门诊及住院部收治的甲亢不寐患者，共56例，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各28例。治疗组中，男10例，女18例；年龄19～46岁，平均（26.8±13.9）岁；病程5～69 d，平均（18.8±13.6）d。对照组中，男11例，女17例；年龄18～43岁，平均（25.4±12.8）岁；病程5～62 d，平均（17.2±12.4）d。经统计学比较，两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。以上所选病例排除了患有精神类疾病及意识不清患者；严重心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病患者以及病情危重期患者。本研究經我院医学伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准甲状腺功能亢进症按照陈灏珠主编《实用内科学》[2]中关于甲状腺功能亢进症的标准确诊。失眠症诊断参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[3]第2版修订版中标准：睡眠障碍为惟一症状，其他症状继发于失眠，其中包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、易醒、醒后不易再睡、醒后感不适、疲乏或白天困倦；上述睡眠障碍每周至少发生3次，并且持续1个月以上，因失眠引起的显著苦恼，或精神活动的效率下降，或妨碍社会功能；不属于任何一种躯体疾病或精神障碍症状中的一部分。符合以上标准者即可确诊。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]辨证为心胆气虚。症见：虚烦不眠，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短懒言，咽干口燥，舌淡，脉弦细。

1.3 治疗方法

两组患者均继续按原方案服用甲亢治疗药物，同时对照组加艾司唑仑片（商品名：优乐汀，河南太龙药业股份有限公司，规格：1 mg×20片，生产批号1052014 0905），每次1～2 mg，睡前服用，连用20 d。治疗组予以百合知母地黄汤合酸枣仁汤加减化裁，方药组成：百合30 g、知母10 g、生地黄15 g、酸枣仁30 g、甘草6 g、远志8 g、川芎12 g、茯苓15 g、麦冬12 g、五味子10 g。伴汗出者加浮小麦30 g；急躁易怒者加柴胡10 g、栀子10 g、合欢花10 g；心脾气虚者加黄芪20 g、党参15 g、炒白术15 g；痰热内扰者加黄连3 g、竹茹10 g、山栀子10 g；阴虚火旺者加黄连3 g、阿胶珠10 g、柏子仁12 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分2次于午睡前和晚上睡前半小时温服。10 d为1个疗程，共观察2个疗程，疗程结束后进行疗效评定。

1.4 观察指标

①比较两组治疗前后的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分及匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），其中SAS、SDS评分总分均为100分，得分越高说明患者抑郁/焦虑状态越严重[5]。PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，18个条目组成7个成分，每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差[6]。②记录两组的临床疗效。

1.5 疗效评定标准

临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[4]进行评价。痊愈：患者的睡眠时间恢复正常或夜间深睡眠超过6 h，且睡眠质量较好。显效：患者的睡眠时间较治疗前增加3 h以上，睡眠深度明显增加，睡眠质量较前显著提高。有效：患者失眠症状较前缓解，睡眠时间较前有所增加但增加少于3 h。无效：患者失眠症状没有变化，或者患者病情较前加重。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗过程中未出现病例脱失现象，治疗结果显示：治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后SAS、SDS、PSQI评分比较

对照组治疗后SAS、SDS、PSQI评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组治疗后SAS、SDS、PSQI评分较治疗前显著降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗组治疗后SAS、SDS、PSQI评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 典型病例

丁某，女，38岁，2015年2月初诊。患者以烦躁失眠5年来诊。患者自诉因长期从事律师行业，工作压力非常大，故近5年来一直为失眠所困扰，夜眠难以入睡，醒后难复入睡，伴疲乏无力、易怒、头晕头胀、健忘、脱发、纳差、自汗、月经量少，已严重影响到日常工作和生活，曾到多家医院求治，西医多给予镇静药物治疗，症状时轻时重。2年前发现甲亢后上述症状加重，服用丙基硫氧嘧啶和心得安，维生素B治療甲亢，艾司唑仑片每晚1片改善睡眠，症状改善不明显，艾司唑仑片加量至2片，结果出现白天精神不振，昏昏欲睡，晚上难以入睡的情况，每天没有办法集中注意力工作，工作效率急剧下降，患者非常痛苦，经人介绍前往我院要求中医治疗。症见：面色无华，疲倦乏力，少气懒言，纳差，心悸，坐立不安，急躁易怒，双目干涩，舌质红舌尖边少苔，脉弦细略数。中医辨证为心阴不足、肝血亏虚、阴虚内热证，治以补气养阴、养血安神、清热除烦。处方药物如下：酸枣仁（炒）30 g、茯神15 g、知母10 g、川芎10 g、甘草6 g、太子参15 g、炙远志10 g、百合15 g、生地黄15 g、柏子仁12 g、五味子10 g、柴胡6 g、合欢花12 g。7剂，每日1剂，每天2次，午休前及晚上睡前半个小时左右温服。服药7剂，烦躁失眠明显减轻，乏力纳差好转，心悸症状明显改善。效不更方，守原方继服7剂，烦躁失眠基本消失，嘱其艾司唑仑片减少至每晚1片，丙基硫氧嘧啶继续前法服用。为巩固疗效，嘱原方再服10剂。守方调理前后共进2个月，艾司唑仑片已经完全停用，睡眠能保证每晚6 h。余症悉除，嘱定期复查甲状腺功能，调整药物剂量。在复诊的1年中，仅因家事出现过2次失眠，中药调理后失眠症状完全消除，且患者面色红润，精神充沛。

4 讨论

甲状腺功能亢进症因大量分泌的甲状腺素对患者的神经系统产生直接的作用，而容易出现烦躁、精神抑郁、入睡困难等临床症状，严重者甚至会导致彻夜不眠，所以，失眠也如同心慌、多汗等症状一样，在甲亢患者中普遍出现。失眠是指常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，人群中大约有10%的人患有慢性失眠[7-11]。失眠严重影响患者的生活和工作，造成极大的痛苦。针对甲亢失眠，西医治疗在控制甲亢的基础上予以抗焦虑药和苯二氮类药物改善睡眠，但是副作用较大和害怕成瘾性又给患者造成极大的心理负担，这势必一方面不利于原发病的控制，另一方面治疗失眠的效果也不尽人意[12-15]。甲亢失眠患者开始寻求中医治疗。

甲亢失眠属于中医“不寐”范畴，又称“不得眠”“不得卧”。明朝李中梓提出：“不寐之故，大约有五。一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”甲亢属于中医“瘿气”范畴，现代诸多医家认为甲亢的病机是以阴虚为本，以火郁、痰凝、血瘀为标，表现为本虚标实、虚实夹杂之证候[16-17]。本病病初以肝肾阴虚，阴虚不能制阳，虚阳上亢为主；继则火邪灼津，炼液为痰为瘀，内阻气血，而为火郁、痰凝、血瘀之证；火、痰、瘀之邪，日久不散，更加耗伤气阴，又变生气阴两虚之证。由此可见，甲亢失眠以脏腑功能失调，阴虚于内，阳浮于外，阴阳失调，心神不宁而致，以阴虚内热者居多，与心、肝、肾各脏腑密切相关。失眠的临床特点以虚烦不得眠为主，表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐；重者则彻夜不眠，常影响患者的正常学习工作、生活和健康[18-20]。

纵观古今医集医案，治疗虚烦不得眠多选用《金匮要略》的主方酸枣仁汤和治疗百合病的正治方百合地黄汤组方加减而成，此正好与甲亢不寐的病机甚为合拍，虽百合知母地黄汤在经中条文并未提到其治疗失眠，但笔者临床运用酸枣仁汤养心安神，百合知母地黄汤滋阴清热，治疗气阴虚兼有内热之甲亢不寐临床效果满意。方中酸枣仁酸甘入心经，能养心阴、补益肝血，有宁心安神之效；茯苓能够健脾补中，宁心安神，两药联用，既能宁心安神，又能健脾化湿；川芎入肝经和心包经，能通行气血，调养肝血；百合润养心肺，有清心除烦之效，加上知母、地黄能滋阴降火，凉血清热；远志性善宣泄通达，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘；麦冬养心阴，清心热，除烦安神；五味子既能补益心肾，又能宁心安神；甘草清热益气，调和诸药，使各类药物的药效得以充分发挥，共奏养心安神、清热除烦之功效。本研究结果显示，治疗组的总有效率显著高于对照组，提示百合知母地黄汤合酸枣仁汤治疗甲亢不寐效果显著；治疗组治疗后的SAS、SDS、PSQI评分显著低于对照组，提示百合知母地黄汤合酸枣仁汤能够宁心安神，清心除烦，镇静安眠。

大量实验研究也证实了酸枣仁汤具有明显的镇静催眠作用。如金阳等[21]在恒温、恒湿、自动光控以及电磁屏蔽情况下，给予实验动物灌服不同剂量酸枣仁汤，运用慢性电极埋植技术记录电刺激导致失眠大鼠自由活动情况下的皮层脑电图，结果分析显示，酸枣仁汤对电刺激所致失眠大鼠的睡眠周期有影响，并且与剂量有一定的相关性。王慧等[22]研究发现，酸枣仁汤可抑制PCPA失眠大鼠的脑中缝背核星形胶质细胞以及小胶质细胞的表达，故推断酸枣仁汤对胶质细胞的作用可能是其发挥治疗失眠的重要环节之一。李玉娟等[23]研究表明，酸枣仁汤可以显著减少小鼠自主运动的次数，增加阈下剂量戊巴比妥钠引起的小鼠睡眠指数，延伸阈上剂量戊巴比妥钠导致的小鼠睡眠时间，并且其镇静、催眠作用呈现一定的剂量依赖性。

百合知母地黄汤联合酸枣仁汤加减治疗甲亢不寐，能通过益气养阴，引阳入阴，达到阴平阳秘、神魂能宁、夜寐如常的状态，且对于甲亢的控制、心慌汗出等症状也有治疗作用。在今后的临床实践过程中，我们可以扩大样本量，结合实际治疗的经验，完善治疗方案，进一步探讨其药物机制，提高临床疗效。

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