我国构建家庭医疗签约服务制度的机制探讨

梁志敏

[摘要]目的 探讨我国构建家庭医疗签约服务制度的方式方法。方法 2015年2月～2016年6月以我中心儿童保健、妇女保健和门诊医疗为先导，建立并实施团队护士协助家庭医生签约服务制度，并对制度实施前后Ⅰ类对象定诊率、家庭医生满意度、健康档案更新及时率、签约对象满意度进行比较分析。结果 同家庭医疗签约服务制度实施前相比，Ⅰ类对象定诊率、家庭医生满意度、健康档案更新及时率、签约对象满意度均明显提高（P<0.05）。结论 实行团队护士协助家庭医生签约服务制度，有利于家庭医疗签约服务的发展与全面深化，家庭医生团队护士制度具有推广意义。

[关键词]家庭医疗；签约；服务；团队护士

[中图分类号] R192.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（b）-0163-03

[Abstract]Objective To explore the methods of establishing family contract medical service system in China.Methods System of team nurse assisting family contract medical service system was established and implemented making child health of our center，women′s health and outpatient our forerunner service in our center from February 2015 to June 2016，and the rate of diagnosis of，and the rate of diagnosis of class Ⅰ object，the satisfaction degree of family doctor，timely rate of health records update，the and satisfaction degree of signing object before and after the system implementation were compared.Results The rate of diagnosis of class Ⅰ object，the satisfaction degree of family doctor，timely rate of health records update，and satisfaction degree of signing object after the implementation of the system was significantly improved （P<0.05）.Conclusion The implementation of system of team nurse assisting doctor signing service can help the development and all-round reform of the home medical contract service，and the system of family doctor and team nurse can be promoted.

[Key words]Home care；Contract；Service；Team nurse

目前，我國医疗卫生体制改革的重点对基层卫生进行改革。我国新医改方案针中提出了明确建立新“社区卫生服务”的要求，首先要对服务功能进行完善，其次发挥居民健康“守门人”的作用[1]。家庭医疗签约服务制度的开展受到广大居民的欢迎，一方面提高了居民的健康水平，另一方面降低了居民的医疗费用[2]。但家庭医疗签约服务制度并没有想象的那么完美，家庭医疗签约服务也遇到了不少问题，比如家庭医生与签约对象之间的“粥少僧多”、疲于应付一般性程序及诊疗服务难以跟上等，影响了诊疗任务的落实、降低了效率及家庭医生和签约对象的满意度，家庭医疗签约服务遭遇了深化发展的瓶颈期[3-4]。为此，我中心尝试建立团队护士协助家庭医生签约服务制度以全面深化庭医疗签约服务制度。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月～2016年6月在我中心儿童保健、妇女保健和门诊就诊的患者，将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类人群。

选取身体健康，与病患沟通能力强，态度积极工作认真，各项常规工作达标，有效服务人次超过70%，签约Ⅰ类人群达700以上的医生作为家庭医生。选取满足以下5个条件的护士作为团队护士：①应具有专业知识扎实；②熟练使用计算机和相关软件；③医患沟通能力并有较强的团队协作能力；④具有应急能力，能处理突发情况；⑤10年以上的工作经验。

1.2 方法

没有团队护士以前，家庭医疗签约服务制度仅依靠医生与患者之间的联系来实施，但往往由于许多突发事件或程序上的繁琐和麻烦导致医疗服务的空缺甚至浪费。有团队护士以后，团队护士主要负责以下几个内容：①协助医生签约完善健康档案、梳理签约居民的健康档案；②协助医生实施预约门诊，在医生不能按时出诊的情况下，通知患者取消预约，在患者不能及时就诊时，安排其他患者就诊；③负责本社区签约居民双向转诊的工作，并将签约居民的转诊信息进行登记，填写转诊单后对需要转诊的签约居民进行转诊具体过程的培训，并将告诉患者卫生服务中心的工作电话，及时同患者保持联系，定期回访转诊患者；④团队护士每季度在居委会上随责任医生进行健康教育，全科医生每半年至少给签约患者集中上一次健康教育课，具体时间由院方进行安排；⑤定期按照登记表向已经签约的Ⅲ类人群发放健康宣传的资料，并根据不同的季节发放相应的健康资料；⑥设立咨询电话，在工作时间内，签约居民的来电必须接听，并协助居民解决问题；⑦对居民进行健康评估，在每年的年终对社区签约的三类类人群评估签约居民的个人健康状况，并对其居委健康或家庭健康状况进行评估。具体工作流程是对Ⅰ类人群患者，首先核对签约患者的基本信息，建立并完善其居民档案，如签约居民有需要则预约门诊，在需要时提供双向转诊服务，并对本社区内患有慢性病的签约居民进行建档，定期为签约居民举办健康讲座活动，提供24 h电话咨询服务，于每年年终对签约患者个人健康进行评估。对Ⅱ类人群患者，首先核对签约患者的基本信息，建立并完善其居民档案，并对本社区内患有慢性病的签约居民进行建档，定期为签约居民举办健康讲座活动，提供24 h电话咨询服务，于每年年终对签约患者个人健康进行评估。对Ⅲ类人群患者，首先核对签约患者的基本信息，建立并完善其居民档案，向签约患者定期发放健康宣传材料，于每年年终对签约患者个人健康进行评估。

1.3保障措施

没有团队护士以前，传统的家庭医疗签约服务制度没有明确的保障和支持措施，本研究加入团队护士以后，给予相应的组织保障、政策保障、硬件保障和激励保障，具体方法：①建立以党政班子、中心主任为核心的社区卫生服务中心领导小组，并对责任主体进行明确，优化对团队护士的选拔，加强对团队护士的培训，对工作的目标、计划以及方案进行细化；②将本中心工作开展的实际情况同卫生和计划生育委员会的意见相结合，进一步对工作的目标、要求、主要任务及指导思想进行明确，在政策方面政府予以帮助和支持；③为团队护士提供固定的工作场所、适宜的工作环境、并配备电话、电脑和网络等必要设备设施，用于签约居民信息的建档、电子处方的管理和健康讲座的举办等；④不仅在精神上表扬和鼓励医生及团队护士，同时给予优于其他人员的物质补贴，但当考核不达标或存在违纪现象时可取消补贴。

1.4观察指标

对团队护士协助家庭医生签约服务制度的实施前后居民的Ⅰ类对象定诊率、家庭医生满意度、健康档案更新及时率、签约对象满意度进行记录比较。

1.5统计学方法

数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

与团队护士协助家庭医生签约服务制度实施前相比，实施后的Ⅰ类对象定诊率、家庭医生满意度、健康档案更新及时率和签约对象满意度均有显著提高（P<0.05或P<0.01）（表1）。

3讨论

医疗制度的完善需要对医疗服务体系的有序、有效性进行完善，随着我国基本医疗服务制度的逐步确立，基层社区卫生服务经历了形态建设和机制、体质的改革阶段，已逐步向建立健全家庭医疗服务制度进行过渡[5]。国务院办公厅于2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中指出，要在全国范围内建立全科医生制度，并建立基层首诊同分级诊疗结合的现代医疗体系[6]。目前我国许多地区已经建立起家庭医生签约服务，其目标为利用家庭医疗服务对居民的就医层次进行规范，使医疗资源得到最有效的利用，并逐步建立分级诊疗体系。

随着人口红利的逐步消失，近年来我国老龄化趋势越加明显，到2050年，我国老年人口总量将超过4亿人，老年人口比例将突破30%。而恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病将逐渐成为居民生命健康的主要危害因素[7]。有调查表明，我国老年人平均患有2.46种慢性病，并且多数患有慢性疾病的老年人其患病时间超过10年，因此，发展家庭医疗签约服务能够提高老年患者的服务可及性，提高社区卫生服务中心等初级卫生服务体系的慢性病管理水平，有利于帮助签约患者形成良好的健康生活习惯[8]。

以往，我国的城市基层卫生人员服务机构化、卫生服务碎片化，这同社区卫生服务中心在卫生体系中的网底和纽带作用没有得到有效的利用息息相关[9]。对社区卫生服务进行深化改革，就是要将社区居民的初级卫生责任具体到家庭医生个人，家庭医生采取灵活执业的方式，逐渐改变原有的“坐班式服务”，为社区居民上门服务，并同签约居民逐渐构建伙伴关系。逐渐探索出一条双向转诊和分级诊疗的机制渠道，逐步形成综合医院同基层医疗卫生服务机构合理分工的诊疗模式，优化医疗资源配置，更好的为居民提供方便可及、连续协调的医疗卫生服务[10]。

本文对家庭医疗签约服务制度的方式方法进行探究，以新医改提出的“保基本，强基层，建机制”为指导，结合社区实际情况，建立并实施团队护士协助家庭医生签约服务制度。以往家庭医生要把大量的时间花费在完善健康档案、寄发宣传健康资料、电话咨询等，导致了与签约对象之间的交流时间平均只有3 min，启用团队护士后，医生的全部就诊过程都是在与签约患者交流沟通，交流沟通的时间由原来的3 min增加至6 min以上。由此可见，实施团队护士协助家庭医生签约服务制度加强了责任医生同签约对象之间的交流。在启用团队护士协助家庭医生签约服务制度后，缩短了签约对象的候诊时间，增加了医生就诊的有效时间。正因如此，建立并实施家庭医生团队护士制度显著提高了签约对象在签约家庭医生处定诊率，同时也提高了签约对象的就诊满意度。通过对门诊投诉量进行统计，发现投诉量明显降低。

现阶段，社区卫生服务改革经过体制机制建设已经进入了深化内涵建设阶段，而深化内涵建设确需要建立一种能够解决全科医生疲于应付一般性程序、同签约对象之间的比例失衡以及诊疗服务质量难以满足患者需求的矛盾，提高效率及家庭医生和签约对象的满意度的制度，团队护士协助家庭医生签约服务制度正是能够满足需要[11-12]。实施这种制度能够稳定和提高居民“签约率”和“定诊率”。

在建设家庭团队护士制度过程中，它的确对家庭医疗签约服务有一定的好处，但也存在着一些问题[13-14]，如家庭医生团队护士的培训没有涉及到专业内容、家庭医生与团队护士配合不协调以及团队护士的综合素质不高等问题[15]。这些问题的解决，都需要家庭医生与团队护士的工作中不断的进行尝试、总结和积累经验，努力使家庭医疗签约服务制度更加合理完善，从而造福于广大的人民群众。

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（收稿日期：2017-03-31 本文编辑：许俊琴）