无抽搐电休克治疗的合并用药问题——读者来信

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无抽搐电休克治疗的合并用药问题
——读者来信

无抽搐电休克治疗； 药物相互作用； 处理策略

编辑先生：

无抽搐电休克治疗(MECT)在精神科已广泛应用于多种精神障碍的治疗；应用MECT的精神障碍患者往往都合并药物治疗。药物既可能与MECT产生相互作用，也可能影响MECT疗效，还可能增加与MECT相关的危险性。因此，如何处理患者MECT同时合并用药问题，请专家指教！谢谢！

一位年轻的精神科医生

答读者来信

这位医生：

无抽搐电休克治疗(MECT)可用于抑郁障碍、紧张症、双相障碍、精神分裂症等精神疾病，安全有效。在MECT治疗时，常用药物包括麻醉诱导剂(美索比妥、硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮)、抗胆碱能药物(甘罗溴铵、阿托品)、肌松药(琥珀酰胆碱、罗库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵)、抗高血压药(β受体阻滞剂氨酰心安、艾司洛尔、拉贝洛尔)及麻醉剂(芬太尼、瑞芬太尼、阿华吩坦尼)。接受MECT治疗患者常常服用精神药物及其他药物以治疗精神疾病及伴发的躯体疾病，有可能发生精神药物、治疗躯体疾病药物以及MECT治疗时使用药物之间的相互作用。这些药物相互作用包括3个方面：与MECT治疗时使用药物的相互作用；影响MECT疗效的相互作用(抑制抽搐活动)；可增加与ECT有关危险性的相互作用(如增加并发症风险，抽搐发作时间延长及心脏毒性)。因此，如何处理MECT治疗患者所用药物，以避免或减少药物相互作用的影响是值得临床医生关注的问题。

1 心境稳定剂

1.1 锂盐 MECT联用锂盐可明显增加谵妄危险性、延长抽搐发作时间、升高血锂水平、延长神经肌肉阻滞剂(如琥珀酰胆碱)的作用时间及发生5-羟色胺综合征；应尽量避免联用。如患者服用锂盐无效，可在MECT治疗前停用锂盐，除非血锂浓度过高，一般不需清洗期；如服用锂盐疗效明显，可在MECT治疗时继续应用，但应使用最低治疗剂量，血锂浓度保持在最低治疗水平，并应严密观察不良反应。也可应用另一种心境稳定剂(如非典型抗精神病药物)代替锂盐以预防MECT治疗抑郁时出现躁狂发作；建议应用非去极化神经肌肉阻滞剂。

1.2 丙戊酸盐 MECT与丙戊酸盐联用抑制抽搐发作或难以诱发充分的抽搐发作、升高丙戊酸盐水平。在MECT治疗时，应减少丙戊酸盐剂量或停用(如MECT治疗当天早上停用，或头天晚上及当天早上停用)；改变麻醉方案(瑞芬太尼与低剂量美索比妥联用或应用依托咪酯代替美索比妥)以诱发充分的抽搐发作；服用丙戊酸盐者在MECT治疗时应减少麻醉诱导剂丙泊酚的剂量。

1.3 卡马西平 MECT与卡马西平联用抑制抽搐发作。研究发现，与对照组比较，联用组抽搐发作时间短，单侧MECT治疗时所需刺激电量较高；可发生MECT后意识障碍；延长琥珀酰胆碱的作用时间；需加大神经肌肉阻滞剂的剂量；长期卡马西平治疗者对非去极化神经肌肉阻滞剂(除外美维库铵)有抵抗。在MECT治疗时，应减少卡马西平剂量或停用(如MECT当天早上停用，或头天晚上及当天早上停用)；接受卡马西平治疗者，神经肌肉阻滞剂应首选美维库铵，禁用琥珀酰胆碱。

1.4 拉莫三嗪 拉莫三嗪可抑制抽搐发作，但病例报道显示对抽搐发作及发作时间影响较小或无影响。与氟烷发生相互作用，通过受体机制或失活的钠离子通道效应，减弱拉莫三嗪对谷氨酸释放的影响。MECT使拉莫三嗪对突触传递的剂量依赖性抑制作用减弱。

1.5 加巴喷丁及托吡酯 加巴喷丁及托吡酯均可抑制抽搐发作，但加巴喷丁或托吡酯与MECT所用麻醉剂的相互作用未见报道；2例联用加巴喷丁的病例报道未发现并发症；有报道对MECT后头痛可应用托吡酯治疗。

2 抗抑郁剂

2.1 单胺氧化酶抑制剂(MAOI) MAOI与非直接作用的拟交感药物联用，可增加高血压危象的风险。MECT与MAOI的相互作用尚无证据。一个前瞻性研究观察MAOI与MECT联用的危险性，结果发现，研究组与对照组无差异。应避免与氯胺酮联用，因其可刺激交感神经。与丙泊酚及依托米酯联用安全。MAOI可与不引起高血压危象的药物联用；如MAOI无效，在MECT治疗前应停用MAOI；在开始MECT治疗前不需药物清洗期；如MAOI有效，可继续使用，但最好换用可逆性MAOI(如吗氯贝胺)以降低危险性。

2.2 三环类抗抑郁剂(TCA) TCA与MECT联用可降低抽搐阈值，增加心脏毒性的风险，应用TCA长期治疗者耗竭心脏儿茶酚胺，增强麻醉剂的心脏抑制作用。文献报道，TCA与MECT联用结局良好，与单用MECT组比较，总的发作时间较短，意识障碍及心脏不良反应的发生率无差异。在MECT治疗时，应减少TCA的剂量，以最大限度地减少MECT治疗期间高血压反应的可能性；应避免突然停用TCA，以免出现胆碱能反跳症状；对于老年人或有心脏疾病患者最好不用TCA。

2.3 其他抗抑郁剂 MECT与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)联用可降低抽搐发作阈值；联用安非他酮可延长抽搐发作时间；某些SSRIs与麻醉剂联用有药代学相互作用。文献报道SSRIs、SNRI或曲唑酮对MECT抽搐发作时间的影响较小。MECT与文拉法辛>300 mg/d联用,可增加心跳骤停的危险性；与安非他酮联用有癫痫持续状态的报道；与帕罗西汀及氟西汀联用有5-羟色胺综合征的报道。在MECT治疗前应停用安非他酮或减少剂量；如突然停用SSRIs，可产生与MECT不良反应相似的撤药症状(如头痛、肌痛、恶心及乏力)；MECT与SSRIs联用应注意5-羟色胺综合征的发生。

3 抗焦虑药

4 抗精神病药

4.1 第一代抗精神病药 第一代抗精神病药可降低抽搐阈值；已有MECT与第一代抗精神病药尤其是吩噻嗪类药物(如氯丙嗪)联用延长抽搐发作时间的报道。

4.2 第二代抗精神病药 氯氮平可降低抽搐阈值，且为剂量依赖性(通常在剂量>600 mg/d时)。许多资料显示，MECT与第二代抗精神病药尤其是氯氮平联用是安全有效的。Grover等[1]对氯氮平与MECT联用的疗效及安全性进行文献复习，共纳入40个研究208例诊断精神分裂症或分裂情感性精神障碍患者，大多数患者对单用氯氮平疗效较差，联用MECT后，37.5%～100%的患者获得改善。不良反应方面，5例出现谵妄及心动过速，4例抽搐发作时间延迟。Masoudzadeh等[2]对18例难治性精神分裂症患者随机分为单用氯氮平组、单用MECT组及氯氮平与MECT联用组；结果发现，阳性和阴性症状量表(PANSS)减分分别为46%、40%和71%，差异有统计学意义(P<0.05)；联用组起效快，疗效好，且不良反应3组间差异无统计学意义。一般认为，应用氯氮平的患者应在MECT前减少剂量；也有MECT与利培酮、阿立哌唑联用安全有效的报道。

5 中枢神经系统兴奋剂

哌甲酯与MECT联用可增加抽搐发作的危险性，引起抽搐发作时间延长或增加癫痫持续状态的危险性；在麻醉期间，哌甲酯可引起节律紊乱及血压升高；对于应用氟烷麻醉恢复期患者，哌甲酯可减少镇静作用，改善呼吸功能。

综上所述，接受MECT治疗患者可发生精神药物、治疗躯体疾病药物以及MECT治疗时使用药物之间的相互作用，并且是相当复杂的。对MECT治疗患者所用药物作相应处理，有助于减少药物相互作用的影响。但这方面的系统研究较少，循证依据不足，尚需进行深入的研究。

[1]Grover S,Hazari N,Kate N.Combined use of clozapine and ECT:a review[J].Acta Neuropsychiatr,2015,27(3):131-142.

[2]Masoudzadeh A,Khalilian AR.Comparative study of clozapine,electroshock and the combination of ECT with clozapine in treatment-resistant schizophrenic patients[J].Pak J Biol Sci,2007,10(23):4287-4290.

山东省临沂市精神卫生中心 孙振晓

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