罗哌卡因复合小剂量右美托咪定TAP阻滞预防妇科腹腔镜手术后疼痛的临床观察

黄坚+唐波+麦伟良

[摘要] 目的 观察罗哌卡因复合小剂量右美托咪定超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）在预防预防妇科腹腔镜手术后疼痛的效果。 方法 选择行妇科腹腔镜宫外孕手术80例，分为观察组和对照组，各40例，两组患者均行气管插管全身麻醉，观察组在麻醉后超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，各注入0.4%罗哌卡因复合0.5μg/kg的右美托咪定药液15mL，术毕患者视觉模拟评分（VAS）评分>5分侧静注曲马多1.5mg/kg。记录两组患者拔管后（T0）、10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、40min（T4）的疼痛VAS评分、舒适程度评分（BCS）以及并发症发生率和使用曲马多的患者例数。 结果 观察组患者在T0 ～ T4各时点的疼痛 VAS 评分和BCS舒适程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），并发症发生率和术后使用曲马多的例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 罗哌卡因复合小剂量右美托咪定超声引导下腹横肌平面阻滞可有效预防妇科腹腔镜手术后的急性疼痛。

[关键词] 右美托咪定；腹横肌平面阻滞；疼痛；手术后

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-121-04

[Abstract] Objective To observe effect of transversus abdominis plane block under ultrasonic guidance of ropivacaine combined with small-dose dexmedetomidine in prevention of pain after gynecologic laparoscopic surgery. Methods 80 patients with ectopic pregnancy who underwent gynecologic laparoscopic surgery were selected and they were divided into the observation group and the control group，with 40 in each.Patients in two groups were all given general anesthesia with endotracheal intubation.The observation group was given bilateral transversus abdominis plane block under ultrasonic guidance after anesthesia.They were all respectively injected 0.4% ropivacaine combined with 0.5 μg/kg dexmedetomidine of 15mL.After surgery，patients with visual analogue scale （VAS） score >5 were given 1.5mg/kg tramadol by intravenous injection.Pain VAS score， body comfort scale （BCS），complication rate and number of patients who were given tramadol at （T0），10min （T1），20min （T2） ，30min （T3） and 40min（T4） after extubation of patients in two groups were recorded. Results Pain VAS score and BCS score at （T0），10min（T1），20min（T2），30min（T3） and 40min（T4）of patients in the observation group were both significantly lower than those of the control group.The difference was significant （P<0.01）.Complication rate and number of patients who were given tramadol after surgery in the observation group were both significantly fewer than those of the control group.The difference was significant （P<0.01）. Conclusion Transversus abdominis plane block under ultrasonic guidance of ropivacaine combined with small-dose dexmedetomidine can effectively prevent acute pain after gynecologic laparoscopic surgery.

[Key words] Dexmedetomidine；Transversus abdominis plane block；Pain；After surgery

婦科腹腔镜宫外孕手术具有创伤小、手术时间短、患者年轻和恢复快的特点，因而要求麻醉使用效果好、代谢快的麻醉药，瑞芬太尼是一种超短效阿片μ受体激动剂，具有起效迅速，镇痛效果好，消除快，长时间大剂量使用体内无蓄积等特点，特别适合在腹腔镜宫外孕手术麻醉中使用，但是瑞芬太尼停止用药后发生阿片类药物耐受以及痛觉过敏，痛觉过敏的发生率高达16.1%[1]，使用帕瑞昔布钠、曲马多、布托啡诺、地佐辛、舒芬太尼等可以预防瑞芬太尼麻醉后所急性疼痛[2-5]，但这些镇痛药会对患者产生不良反应，本文使用罗哌卡因复合小剂量右美托咪定超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）预防妇科腹腔镜手术后急性疼痛进行了临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年1月～2017年2月收治的需行妇科腹腔镜手术宫外孕患者80例，年龄19～42岁，平均33岁，ASAⅠ级52例，ASAⅡ级28例，体重43～68Kg，平均53 Kg，手术时间20～80min，平均46min，所有患者术前无重要脏器（心、肺、肝、肾）功能异常的情况，无药物包括罗哌卡因过敏史，排除存在神经系统疾病和慢性疼痛病史和药物滥用或酒精成瘾史。所有患者随机分成两组，每组40例。两组患者在年龄、体重、ASA分级、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均经医院伦理委员会批准并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者麻醉前常规禁食8h，禁水4h并肌注阿托品0.5mg，入室后取左侧上肢开放外周静脉输液通路，输注复方氯化钠注射液。多功能监护仪监测患者生命体征。麻醉诱导用药丙泊酚2.5mg/kg、顺苯阿曲库铵0.2mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg行气管插管机械控制呼吸，采用丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注维持麻醉，每30分钟间断静注顺式阿曲库铵。术毕前5min停止泵注丙泊酚，缝完皮肤停用瑞芬太尼，（新斯的明1mg+阿托品0.5mg）拮抗残余肌松作用。当患者完全恢复（呼之能睁眼，吞咽反射恢复，自主呼吸频率>12次/min，潮气量>6mL/kg，且呼气末二氧化碳分压低于45mmHg）拔除气管导管并送麻醉恢复室（ PACU）继续监护不少于1小时，术毕患者视觉模拟评分VAS评分>5分侧静注曲马多1.5mg/kg。观察组患者麻醉后实施超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞，由经验丰富麻醉医师在超声引导下进行操作处理。患者平卧，无菌消毒后，左手持无菌线性超声探头（10MHz）放置腹壁腋中线与平脐连线偏向髂嵴处，识别出腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌后，22G穿刺针距离探头1.5cm处进针，在超声实时引导下将针尖行至腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层，少量注药确认后针尖位置正确后两侧各注入0.4%罗哌卡因（西安汉丰药业有限责任公司，H20050475）复合0.5μg/kg的右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）混合液15mL，在超声图像下观察药液渗透以及扩散的状态，用同样的方法对患者腹部对侧进行腹横肌平面阻滞操作。

1.3 观察指标

记录两组患者拔管后（T0）、10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、40min（T4）的疼痛VAS评分、舒适程度（BCS）评分以及并发症发生率和使用曲马多的患者例数。VAS评分（1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛），BCS舒适度评分（0分，持续疼痛；1分，安静时无痛；深呼吸或咳嗽时疼痛严重；3分，深呼吸时无痛；4分深呼吸或咳嗽无痛），记录局部穿刺部位血肿、局麻药中毒和恶心 呕吐 眩晕等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔管后（T0）、10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、40min（T4）的疼痛VAS评分、BCS舒适程度评分比较

观察患者拔管后各时点的疼痛 VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。观察患者拔管后各时点的BCS舒适程度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.2 两组患者并发症发生率和术后使用曲马多的例数比较

观察组患者的并发症发生率和术后使用曲马多的例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3 讨论

妇科腹腔镜宫外孕手术包括开窗清除、输卵管切除和盆腔粘连松解术，患者都是年轻的育龄妇女，具有手术时间短、并发症少、出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等特点，在静脉麻醉药中停药后患者能迅速苏醒，其中丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉是目前用得最多的一种麻醉方法。但是据相关报道，停用后瑞芬太尼诱发痛觉过敏[6]。右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，抑制应激反应、维持血流动力学稳定的效应[7]。孙静等[8]研究认为中静注右美托咪定能有效缓解术后疼痛，减少术后镇痛药用量，并能够减轻瑞芬太尼所致痛觉过敏。而妇科腹腔镜宫外孕手术的主要疼痛来源于中下腹部三至四个穿透皮肤、肌肉至腹膜的约1cm左右的切口，腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经支配主要来自T7～L1神经前支。这些神經经过腹壁外侧通过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面到达腹壁前侧，沿途分支支配腹前外侧壁各肌层，其皮支分布于相应区域的皮肤[9]。因此从理论上抑制了患者腹部的伤口皮肤的末梢感受器的向脊髓传导就可以解决问题的所在，腹横肌平面阻滞技术依此解剖学基础产生的一种区域阻滞方法，在超声引导下将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层以阻滞支配前腹壁的神经，从而达到前腹壁镇痛的目的。国内有研究证实超声引导腹横肌平面阻滞技术可以有效用于妇科腹部、腹股沟斜疝和腹腔镜结肠癌手术的术后镇痛[10-15]。基于以上理论支持，本研究结果表明对于腹腔镜宫外孕手术用罗哌卡因复合右美托咪定超声引导下TAP阻滞，从表1可知观察组患者拔管后各时点的疼痛VAS评分明显低于对照组，表2也提示观察组的BCS舒适程度评分明显高于对照组，差异有显著性，其主要原因一方面是腹壁外周神经被阻滞，切断了手术切口伤害性刺激的向脊髓传导，另一方面右美托咪定具有增强麻醉效果和镇痛的作用，双重作用影响降低了患者疼痛的敏感性，从表3可以得知观察组患者需要使用曲马多明显少于对照组，但仍有6例需要用曲马多，可能与部分患者腹横肌平面阻滞效果不完善和CO2气腹后产生的肩背部疼痛有关，与对照组40例均要使用曲马多相比其使用止痛药少多了，不良反应相应减少，术后腹部伤口不痛患者自然就满意，有利于患早期下床活动。对照组患者术后发生的并发症主要是使用曲马多镇痛所产生，而观察组在进行腹横肌平面阻滞操作时无相应的并发症，并不代表所有患者并不会发生，在进行相应操作时要注意局部穿刺部位血肿和局麻药中毒的出现，避免给患者新的伤害，有报道惊厥是TAP其中一个并发症[16]，需要提高警惕。

综上所述，罗哌卡因复合小剂量右美托咪定超声引导下腹横肌平面阻滞可有效预防妇科腹腔镜手术后急性疼痛，仅限于可以进行腹横肌平面阻滞的各种手术，而对于有内脏损伤疼痛剧烈的并不适用，但对于宫外孕、卵巢瘤、阑尾等手术时间短的腹腔镜手术不失为一种好的麻醉选择。

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（收稿日期：2017-03-26）