肾癌术后，“预防性靶向治疗”有无必要

姚德鸿

姚教授：

我今年55岁，男性。因右肾癌2016年8月26日在北京一家医院做了右肾部分切除+输尿管探查术，手术顺利，术后没有做什么治疗。术后一周右侧腰部引流管引流液量明显增加，查肌酐提示为尿液，考虑漏尿，予以留置右侧输尿管支架管，并予以抗感染、补液等对症支持治疗，后康复出院。

术后病理检验报告：（右肾部分及肿物）肾透明细胞性肾细胞癌，Fuhrman分级II～III级。肿瘤最大径3.5厘米，累及肾被膜，未累及肾周脂肪。（肿瘤切缘）冰剩组织，未见癌。免疫组化结果显示：角蛋白CK18（3+），波纹蛋白Vimentin（3+），证实肾肿瘤起源的标志物PAX2（2+），平滑肌细胞标志物SMA（-），色素性标记HMB-45（-），黑色素标志物Melan-A（-），CD117（-），肾细胞癌诊断和鉴别诊断的标志物CK7（灶+），基因Ki67（+20%）。pTNM分期：pT1。

去年11月术后复查，发现左肾上腺长了肿块，医生建议观察；2017年4月复查发现，左肾上腺肿块长大，医生建议手术切除。4月26日，在全麻下行腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术，手术顺利。术后病理检验报告为纤维脂肪及肾上腺内见分化差的癌浸润，呈巢团状，部分细胞胞浆透明或嗜酸性。结合病史及免疫组化结果，符合肾透明细胞癌转移。专家建议：定期复查，做预防性靶向治疗。

去年右肾部分切除后漏尿，现在体内还留有支架管。

靶向治疗费用昂贵，很让我们纠结。我和家人想咨询一下您，有何建议？

广西一患者

您好！仔细阅读上述材料，特提出一些看法：

病理证实为右肾透明细胞癌，Fuhrman分级为II～III级，属于中度恶性，有发生转移可能，而从右边转移到左肾上腺区域的情况，文献中也不少见。

为什么至今右肾及右输尿管内支架仍不能拔除？是否一旦拔除又会漏尿？右肾手术至今已经8～9个月了，局部应该愈合，如果长期不愈合，要警惕局部有肿瘤残留或复燃，这样会影响愈合。需对此追究一番。若证实有肿瘤残留，建议将右肾切除。

建议您做一次PET/CT（正电子发射计算机断层显像）检查以全面观察一下全身是否存在肿瘤残留或复发情况。这也包括了右肾及肾上腺区域原先手术过的部位。这种检查不但可发现肿瘤解剖学上的影像特征，也能显示较小病灶的肿瘤生物学特性，就是价格稍贵一些，并且需自费。

如果PET/CT检查未发现异常，建议密切观察，定期做肾、肾上腺、肝等B超检查及肺部X线检查。由于靶向治疗价格昂贵，而且不是随意用几天的问题，所以多数医生不主张做常规预防性应用。万一上述检查发现有问题，又不能手术时，只能做靶向治疗，采用索拉非尼或舒尼替尼之类药物，但是效果并非所传说的那么好，要有思想准备。

以上观点，仅供参考。

姚教授：

按照您的建议，我在2017年6月5日做了PET/CT检查，报告如下：

1.左侧肾上腺术后改变，术区片状软组织密度影，伴轻度代谢增高，考虑术后改变为主，请随诊。

左侧肾周筋膜略厚，未见明显代谢增高；左侧腹膜环形条索影，伴轻度代谢活性；上述首先考虑术后改变，请结合临床并随诊。

左侧腹壁皮下小片影，伴轻度代谢活性，考虑术后改变，请随诊。

2.右肾局切术后改变，术区未见明显异常代谢增高，考虑以术后改变为主，请随诊。

3.双肺散在微结节及钙化灶，未见明显代谢增高，倾向陈旧病变，请随诊。

广西一患者

您好！PET/CT检查报告很清楚，几个关键部位都没有发现转移病灶，有几处有轻度代谢活性变化，也属于手术后的正常反应。若有明显或强烈代谢活性变化，就要考虑肿瘤。换句话说，眼下没有肿瘤复发，也就是说没有靶向治疗的“靶子”，所以无需做“预防性靶向治疗”。实际上，在没有肿瘤的情况下做“预防性靶向治疗”的提法是不正确的，有些医生也在犯这种错误。

我有4点建议如下：

1. 定期随访，可采取B超方式进行。要固定在一家医院的某位医生，而且要固定同一台機器，这样前后对比相对准确。

2. 可定期做些增强免疫力的治疗，如白介素、干扰素、辅酶Q10之类药物。不必长期用。

3. 可定期请中医做些全身调理，其目的也是提高免疫力。

4. 必须保持乐观情绪，既然已经做了有效治疗，那您现在就是健康人了，切忌悲观、担心、恐惧，否则人体自然的免疫防御系统也会受到连累，容易导致癌症复发！

供参考，祝健康！