综合ICU患者不同PICC置管方式发生导管异位情况分析

吴俊梅，周兴梅，朱 瀛，邢 红，方 芳

（1.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080；2.优仕美地医疗，上海 201204）

综合ICU患者不同PICC置管方式发生导管异位情况分析

吴俊梅1，2，周兴梅1，朱 瀛1，邢 红1，方 芳1

（1.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080；2.优仕美地医疗，上海 201204）

PICC导管；导管异位；原因

建立持续可靠的中心静脉通路是救治危重患者的有力措施之一。近年来，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管技术得到日益广泛的应用。PICC是一种从外周静脉穿刺并将导管尖端置入上腔静脉的静脉穿刺置管技术［1］，现已成为危重患者抢救及大手术后患者营养支持的重要辅助治疗手段［2］。通过PICC导管，药物可直接输入血液流速快、血流量大的中心静脉，避免了长期输液或输注高浓度、强刺激性药物所致的血管损害，可减轻患者痛苦，保证治疗的顺利进行［3］。然而置管过程中，PICC导管可能未进入上腔静脉而发生异位，成为置管失败的常见原因。文章比较了采用盲穿法置管与增加超声引导及脉冲干预的置管方法后，两组导管尖端异位的发生情况，旨在为提高重症患者PICC置管成功率提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年11月—2013年12月于上海交通大学附属第一人民医院重症监护室接受床旁局麻下PICC置管的危重症患者512例，排除置管侧肢体有外伤史、手术史、放疗史者。以2011年11月—2012年11月接受传统盲穿置管的265例患者为对照组，其中男170例，女 95例；年龄 18～91岁，平均年龄（54.64±13.82）岁；神经系统重症患者185例，胸腹部重症患者47例，呼吸道重症患者18例，血液病重症15例；APACHE II评分15～37，平均21.24分。以2012年12月—2013年12月实施PICC置管的247例患者为观察组，包括男169例，女78例，年龄21～86岁，平均年龄（55.66±12.57）岁；神经系统重症患者 161例，胸腹部重症患者58例，呼吸道重症患者22例，血液病重症6例；APACHE II评分15～45，平均21.84分。研究经医院伦理委员会批准，所有参加研究的患者均知情同意。两组患者性别、年龄、疾病种类、病情危重程度、穿刺部位、血管、导管比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法 两组患者均采用美国巴德公司生产的Groshong PICC导管，型号4 Fr，导管长度60 cm，管腔容积0.33 mL。两组置管流程比较详见表2，具体置管方法如下。

1.2.1 对照组 采用传统盲穿置管法。操作者静脉盲穿成功后，置入PICC导管，待导管置入20 cm时，由助手协助患者向穿刺侧转动头部，下颌紧贴肩膀或按压锁骨下静脉与颈内静脉夹角处，继续置管至所需位置。

1.2.2 观察组 置管过程中采用超声引导联合脉冲式冲管、送管的方式干预导管走行。具体操作如下：操作者选择改良型塞丁格技术或B超引导技术行静脉穿刺，穿刺成功后送入导管，置入20 cm时，助手协助将B超探头置于颈内静脉体表处（即下颌角与锁骨中线的交点），轻压探头使颈内静脉变扁平，操作者一边用无菌生理盐水脉冲冲管，一边缓慢送管至预测长度，助手协助放松B超探头，与操作者共同判断导管有无误入颈内静脉，继续置管至所需位置并妥善固定。

1.3 观察指标 比较两组患者置管后导管尖端异位的发生率。PICC置管后30 min内完成X线导管尖端定位摄影。导管尖端位于T5下缘至T8上缘为正常位置。若导管折返至颈内静脉或者折返至锁骨下静脉均视为导管尖端异位；若导管尖端未达T5上缘或者超出T8下缘则均视为导管过浅或过深。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 20.0软件包进行统计学分析，计数资料比较采用χ2或确切概率法，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较 （例）

表2 两组PICC置管流程比较

2 结果

2.1 两组患者PICC导管尖端异位发生情况比较 观察组患者PICC导管尖端异位发生率明显低于对照组，见表3。

2.2 两组患者PICC导管异位情况比较 不同置管部位导管异位发生率由高到低以此为：头静脉、正中静脉、贵要静脉，见表4。

表3 两组患者PICC导管尖端异位发生情况比较

表4 两组患者PICC导管异位情况比较

3 讨论

PICC置管发生异位的情况大致有以下几种：导管误入颈内静脉、在腋下静脉发生返折、在锁骨下静脉发生返折、导管插入深度不够、导管插入过深至右心房等［4］。颈内静脉异位是置管过程和带管过程中较常见的并发症，发生率为10%～60%。

3.1 PICC导管尖端异位原因分析

3.1.1 穿刺人员因素 2011年11月—2012年11月PICC置管操作者均为医院IVteam成员，接受盲穿置管培训，并获得上海市护理学会颁发的PICC置管证书；置管时均选择肘部弹性好、粗直血管进行操作；操作者均未接受规范的改良型塞丁格穿刺技术培训；测量置管深度可能有误差，容易导致送管过深。

3.1.2 患者因素 重症监护室患者存在意识障碍、口插管呼吸机辅助通气、气管切开、血液动力学不稳定等情况，增加了操作者置管难度，使助手协助转头或按压锁骨下静脉与颈内静脉夹角处难度增加。

3.1.3 血管因素 结果显示，选择不同静脉穿刺时，导管异位发生率略有不同，异位发生情况由多到少依次为：头静脉、正中静脉、贵要静脉。且选择肘部静脉置管时，导管异位发生率大于肘上静脉穿刺。

3.1.4 其他 观察组247例患者中，出现导管异位6例，均为锁骨端反折，主要原因是B超无法观察到锁骨下静脉与上腔静脉夹角处，无法阻止导管尖端在锁骨端锁骨端返折，有待通过改进送管方式，进一步降低PICC导管置管尖端异位发生率。

3.2 B超引导与脉冲冲管联合干预措施对防止PICC导管尖端异位的可行性分析 文献报道，通过B超显影和使用防止导管异位方法（如头转向穿刺侧）可以减少甚至避免导管误入颈内静脉；穿刺时可通过抬高穿刺侧肢体、用手压迫同侧颈内静脉等，以减少与颈部的角度、提高置管成功率，降低并发症发生率。盲穿时，通过转动患者头部虽然可以减少静脉夹角，但PICC异位的现象仍时有发生。其中，大多误入同侧颈内静脉。有学者提出，PICC操作时可嘱患者手臂自然放平，即使下颌部贴近肩部，同样可使导管尖端位于上腔静脉右心房入口处［5］。陈莎等［4］研究认为，PICC置管过程中采用生理盐水脉冲式推注法有助于判断PICC导管是否异位，从而提高PICC置管一次成功率。刘赵梅等［6］将经验分享法应用于PICC置管提高置管成功率。朱利波［7］提出穿刺置管时若阻力大，可将生理盐水注入来缓解置管困难，也可以变换患者的体位来达到同一目的。张雪花等［8］认为，PICC置入异位与静脉选择、患者局部血管解剖变异、患者配合及术者的综合水平有关。何佩仪等［9］指出，超声引导结合塞丁格技术行PICC置管术能提高置管成功率。

3.3 两组置管方式导管异位情况比较 结果显示，接受传统盲穿法实施PICC置管的265例患者中，发生导管异位58例，占21.89%；其中，颈内静脉异位46例、锁骨端返折5例、误入心脏7例。观察组247例患者中，发生导管异位6例，占2.43%，均为锁骨端返折，与之前比较，导管尖端异位发生率下降19.46%。可见，通过超声引导联合脉冲式冲管、送管的干预方式可显著降低危重症患者PICC导管置管尖端异位发生率。

4 小结

危重症患者存在意识障碍、口插管呼吸机辅助通气或气管切开等情况，难以通过传统置管方式将PICC导管送入上腔静脉右心房入口处（X线定位标准：T5下至T8上位置），通过改良置管流程，采用超声引导穿刺联合脉冲式冲管、送管方式干预导管走行，可有效降低PICC导管置管尖端异位发生率，提高危重症患者PICC置管成功率。

［1］尹华华.深静脉置管的运用及护理进展［J］.护理学杂志，1999，14（5）：290-291.

［2］陈伟芬，朱华，赵秀英，等.乳腺癌患者化疗期间不同静脉输液途径的选择与血管保护的关系［J］.护士进修杂志，2006，21（2）：105-107.

［3］卞雅萍.22例老年患者PICC置管的维护［J］.医学信息（上旬刊），2011，24（3）：1397-1398.

［4］陈莎，闻曲，鲍爱琴，等.超声引导下PICC置管术中脉冲式推注生理盐水判断颈内静脉异位［J］.护理学杂志，2012，27（7）：59-60.

［5］吴克琴.老年危重患者PICC穿刺方法改进［J］.现代护理，2007，13（18）：1752.

［6］刘赵梅，韩圆，陈林敏，等.经验分享法在PICC置管术前健康教育中的应用［J］.当代护士（中旬刊），2013，（11）：181-183.

［7］朱利波.PICC置管术失败8例原因分析及护理对策［J］.齐鲁护理杂志，2013，19（16）：77-78.

［8］张雪花，周晶.三向瓣膜式PICC置管术中导管置入异位的观察与护理［J］.护理研究，2010，24（21）：1904-1905.

［9］何佩仪，柳建华，刘丽兰，等.超声引导联合塞丁格技术在PICC置管术中的应用［J］.现代临床护理，2014，13（11）：27-30.

（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0052-04

2015-08-27

吴俊梅（1974—），女，主管护师，大专，主要从事重症监护护理工作。