“癌痛规范化治疗示范病房”创建中护理实践的几点思考

赵继军，沈峰平

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

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“癌痛规范化治疗示范病房”创建中护理实践的几点思考

赵继军，沈峰平

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

文章分析了“疼痛规范化治疗示范病房”创建工作对于提升护士癌痛护理理念和实践能力的影响，并指出癌痛护理规范化实践中尚存在：未形成全国性的疼痛护理规范和指南、缺乏系统的疼痛护理教育培训项目、疼痛专科护士人力资源缺乏等一系列问题。

肿瘤护理；疼痛管理；癌痛；规范化治疗

癌症不仅是全世界也是我国的主要慢性疾病之一［1］。有研究显示，约有1／3的癌症患者遭受着中重度疼痛，癌症晚期阶段约有64%～75%的患者伴随疼痛症状［2］。在这些患者中有31%～65%疼痛未得到有效控制，严重影响其生活质量［3］。有学者指出，通过有效的癌痛管理，90%的癌症患者症状可以得到控制［4］。因此，控制疼痛、改善患者生活质量成为普遍关注的问题。1986年，世界卫生组织（WHO）颁布了《癌痛治疗指南》，为癌痛规范治疗提供了依据。我国1990年在原国家卫生部的支持下，由WHO和卫生部肿瘤防治研究办公室共同组织在广州召开了全国性的“癌症疼痛与姑息治疗研讨会”，会后卫生部下发了“关于我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗”的通知。1992年原卫生部药政局又组织起草了“癌症患者三阶梯止痛治疗临床指导原则”。2011年原卫生部在全国范围内开展创建“癌痛规范化治疗示范病房”（good pain managementward，GPM）活动，其目的是全面推广癌痛规范化治疗理念和方法，提高医护人员癌痛规范化治疗水平 ，提高患者对癌痛的认知度和用药依从性，保障麻醉药物和精神类药品的临床合理运用［5］。癌痛患者规范化诊治的关键是通过多学科团队密切合作，真正做到治疗效果最大化、副反应最小化，尽可能提高患者的舒适度、改善患者功能、保证用药安全。这就需要团队成员中医师、护士、药剂师根据患者的具体情况制定个体化的诊疗计划并加以实施。护士是多学科团队中不容忽视的重要组成部分，相关医院采取了各种有效措施培训、指导护士，以保证示范病房创建活动的顺利开展。相关培训活动一方面确实提升了护士对于癌痛护理的理念和实践能力，但另一方面也反映出一些问题。

1 护士对癌痛护理理念的转变

1.1 对疼痛定义有了新的认识 1994年国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种不愉快的感觉和情感体验，或与这种损伤相关的不愉快的感觉和情感体验［6］。这一定义很好地诠释了癌痛是患者的主观感受，他人无法替代，因此李小梅等［7］指出，患者对疼痛的自我表述是评估的重要依据。20世纪，现代姑息医学的奠基人之一C·Saunders（桑德斯）女士反复强调对癌痛评估时要重视患者的总体感受与需求，并提出了“总疼痛（total pain）”的概念。所谓总疼痛，就是把人看作一个多种致痛因素作用的综合体，看作一个立体的、有情感的、有疼痛症状的人［8］。它将疼痛的内涵从躯体的组织损伤和心理层面的影响延伸到了患者的认知和社会功能层面的影响，因此癌痛护理也需要涉及患者的生理、心理、精神、社会各个层面才能真正缓解患者的疼痛。

1.2 意识到护士在癌痛管理中的重要性 近年来，欧美国家的疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式［9］，护士在疼痛管理中的重要作用日益显现出来。而我国疼痛管理起步较晚，但是此次癌痛规范化治疗示范病区的创建活动，明确将护士纳入到建设体系，并予以评分考核；这充分证明我国护士在疼痛管理中的作用也越来越被重视。通过培训，护士意识到在全程管理中护士扮演着重要的角色：是疼痛的评估者、镇痛措施的实施者、其他专业人员的协调者、患者及家属的教育者和指导者、患者权益的维护者，是癌痛规范治疗示范病房建设体系中不可缺少的一支主力军。这些角色让护士感觉到在癌痛管理中的自身价值体现，其参与癌痛护理实践的主观能动性大大提高。

2 护士的疼痛规范化护理实践能力得到提升

在癌痛规范化创建的过程中，各医院按标准制定了护理操作流程（疼痛评估—实施镇痛—观察记录—健康教育—出院随访），对患者实施全程护理。

2.1 疼痛评估 严格遵循“常规、全面、量化、动态”的原则［10］。

2.1.1 常规评估原则 在患者入院时，护士主动询问癌症患者有无疼痛，对于有疼痛症状的癌症患者，将疼痛评估作为第五大生命体征纳入护理常规监测和记录的内容。各医院组织对原有体温单进行修订，增加疼痛程度评分内容，便于护士监测记录。

2.1.2 全面评估原则 在初诊、治疗中全面评估癌痛、癌症和患者社会、精神和心理状态，全面掌握患者情况是治疗癌痛的基础。在患者入院后8 h内应进行首次全面评估，包括评估疼痛性质、部位、程度及治疗情况。

2.1.3 量化评估原则 使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，且需要患者密切配合。量化评估疼痛强度时，至少应询问患者“当前”疼痛，以及过去24h内“最严重”、“平均”和“最轻”的疼痛程度［11］。癌痛量化评估通常使用一维量表，常用工具为：数字评估量表（numerical rating scale，NRS）、面部表情评估量表、主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale，VRS）及长海痛尺4种。

2.1.3.1 数字分级法（NRS） 使用“疼痛程度数字评估量表”（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10的数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。欧洲姑息治疗研究合作组（the European Palliative Care Research Collaborative，EPCRC）建议，最好由患者本人（不要他人代劳）用NRS法评估癌痛程度，采用0～10的数字表述疼痛程度，指导语为：数字0代表“无痛”，数字10代表“能想像到的最严重疼痛”［12］。这样，就尽可能保证了各地对NRS疼痛评估法在理解上没有歧义。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）和重度疼痛（7～10）。

图1 疼痛程度数字评估量表

2.1.3.2 面部表情疼痛评分量表法 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照“面部表情疼痛评分量表”（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者（如儿童、老年人），以及存在语言、文化差异或其他交流障碍的患者。

图2 面部表情疼痛评分量表

2.1.3.3 主诉疼痛程度分级法（VRS） 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干扰；中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

2.1.3.4 长海痛尺［6］2003年长海医院疼痛学术研究团队根据临床经验和科研的方法研制了长海痛尺，并经过临床上大样本应用，证实选用长海痛尺符合Jensen选择痛尺的标准。长海痛尺保留了数字分级法和主诉疼痛程度分级法的功能和优点，解决了单用数字分级法（NRS）评估时随意性过大这一突出的问题，也解决了单用主诉疼痛程度分级法（VRS）评估时的精度不够的问题。目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并广泛应用于临床。详见图3。

图3 长海痛尺

2.1.4 动态评估原则 持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，及爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

2.2 在实施镇痛过程中对三阶梯癌痛治疗原则理解更加深入 发布于1986年的WHO三阶梯止痛原则为：按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等，该原则在全球癌痛治疗领域已得到广泛应用。但随着医学科技的发展，对该原则也注入了新的理解。

2.2.1 逐步淡化二阶梯药物［13］曾经被作为第2阶梯标准用药的可待因（甲基吗啡），在体内需要“去甲基”转换为吗啡而发挥止痛作用，因此对于部分肝功较差或先天缺乏去甲基功能的患者，可待因的代谢转化缺如，使其在体内无法发挥作用。越来越多的研究指出，应该用低剂量吗啡或其他阿片类药物替代甲基吗啡，用于第2阶梯止痛。

2.2.2 给药途径的选择更加合理［14］口服给药作为首选的阿片类药物给药方式已成为各种指南的共识。同时，指南［11-12］也指出：①对于不能口服药物的癌痛患者而言，芬太尼和丁丙诺啡贴剂治疗可能是第三阶梯药物中的更佳选择。②对于不能口服或无法应用透皮贴剂的患者，皮下给药途径可作为首选给药途径。③当患者存在皮下给药的禁忌症（如外周水肿、凝血功能障碍、末梢循环差以及需要高剂量阿片治疗或需要输注的药物容积较大）时，应考虑静脉给药。④当需要迅速控制疼痛时，应采用静脉滴定吗啡。同时，指南提出，尽管阿片类药物直肠给药是有效的，但很多情况下并无适合的剂型，而且很多患者也不愿接受此给药方式，因此与静脉或皮下给药相比，直肠给药应作为次选。

2.3 能正确处理阿片类药物的不良反应［15］阿片类药物的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。在疼痛管理过程中，对于不良反应的处理倡导预防为主的原则。初用阿片类药物的患者，给药起初的3～7 d考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐。便秘症状会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，因此只要使用阿片类止痛药，就须同时采取预防便秘的措施，包括增加液体摄入、增加膳食纤维、按摩腹部促进肠蠕动等；如果条件允许，适当参加锻炼；如有必要还应遵医嘱预防性用药、使用大便软化剂（如乳果糖、麻仁丸、芦荟胶囊、番泻叶等）。若使用阿片类药物后出现了相关性便秘，可使用渗透性导泻药（聚乙二醇、甘露醇等）；对于部分效果不理想的患者，可使用开塞露纳肛或灌肠。出现呼吸抑制等阿片类药物中毒现象，应立即采用拮抗剂纳洛酮解救；出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响［11］。

2.4 重视患者及家属健康教育 癌痛管理过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性地开展止痛知识宣传教育。

2.4.1 健康教育内容 疼痛相关知识的教育可转变患者的观念，提高患者对癌痛治疗的依从性，从而提升和改善止痛治疗的总体效果。重点宣教内容包括：无痛是患者的权利，鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，疼痛首选口服给药，患者应当在医师指导下进行止痛治疗、规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时，应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访［10］。

2.4.2 健康教育途径 护士对患者及家属进行疼痛知识的宣教时，可以采取面对面的交流、发放“疼痛患者教育手册”、组织疼痛患者健康教育讲座等方式，并合理利用信息平台如康复助手APP、微信群等载体对患者进行健康教育。

2.5 关注患者的随访 随着癌痛规范化诊疗示范病房创建活动的开展，住院患者的癌痛得到了很好的控制，但患者出院后如何评估疼痛控制效果、延续规范化癌痛治疗仍是实际面临的问题。在临床实践中，医院通过建立完善的随访管理体系，使服务延伸至家庭，通过对出院患者进行随访，使患者与医院保持长期的合作关系，不仅丰富了服务内涵，而且使人文关怀得到延续，患者得到真正的实惠。对接受癌痛规范化治疗的患者定期随访，并进行癌痛评估并记录，可以保障患者得到持续、合理、有效的癌痛规范化治疗，提升癌痛患者生活质量。目前，我国居家癌痛随访多由医院单独完成，如何联合社区建立癌痛患者管理信息，动态评估癌痛患者，为居家患者提供系统、规范化的治疗措施，提高患者疼痛控制效果和生活质量，还需进一步的探讨。

3 癌痛护理规范化实践中存在的问题

3.1 未形成全国性的疼痛护理规范和指南 疼痛护理管理规范和指南对于规范护士的疼痛管理行为起着重要作用［16］。国外已形成了相对成熟的疼痛护理指南，包括加拿大安大略注册护士协会编写的《最佳护理实践指南：疼痛的评估与管理》、欧洲肿瘤护理学会编制的《爆发性癌痛指南》等［17］。这些疼痛护理指南中规范了疼痛评估和再评估的时机、疼痛评估的工具、疼痛评估的记录、患者及家属健康教育等，为护士开展疼痛护理及管理工作提供了指导。目前，我国疼痛护理专家及相关的学术团体在不断探索，并编写了《疼痛护理手册》、《癌痛管理护士教育手册》等培训教材，为规范护士疼痛管理起到指导作用；但国家卫生主管部门层面尚未出台疼痛护理规范或指南，护士在为患者提供疼痛护理时缺乏可参照的标准，护士何时进行评估、何时再次评估等没有统一的标准。有的医院疼痛护理评估频率过于频繁，如部分示范病房夜间每小时进行1次疼痛评估，增加了无效护理工作量而使得护士执行力降低［18］。建议卫生主管部门结合我国的临床护理实践尽快制定疼痛护理规范，使我国的疼痛护理实践有章可循。

3.2 缺乏系统的疼痛护理教育培训项目 唐小丽等［19］对四川省55所二级甲等及以上医院癌痛规范化护理的现状进行分析发现：护士癌痛专业知识水平是癌痛护理质量重要的影响因素。而目前我国在校教育中疼痛相关知识内容不足，继续教育培训方式大多是3 d以内的继续教育项目及院内培训，存在缺乏针对性、课程设计不完善、培训形式单一等问题［20］，不利于护士癌痛护理技能的掌握和提升，从而影响到护理质量。叶美珍等［18］专家在癌痛规范化治疗示范病房现场评审过程中也发现，护士对疼痛知识的掌握程度参差不齐。因此，采取何种模式、设计什么样的课程内容才能对护士进行高效培训，应成为卫生管理部门、护理管理者及教育者需要探讨研究的问题。

3.3 疼痛专科护士人力资源缺乏 国际上普遍认为，以护士为主导的疼痛管理小组是处理患者疼痛的有效方式，疼痛专科护士在疼痛管理中起着主导、协调、实施和培训等重要作用［20］。1993年，Ferrell等［21］报道了美国加利福尼亚 City of Hope National Medical Center临床癌症中心为护士开设了一门名为“疼痛专责护士（pain resource nurse，PRN）培训项目”的疼痛课程。德国、日本等也设立了疼痛专科护士的相应培训课程，并制定了疼痛专科护士的认证标准。我国疼痛专科护士的培训和资格认证标准还处于研究和探索阶段。张海燕等［16］在对全国40家医院疼痛护理管理现状调查中发现，仅18所医院有疼痛专科护士，20所医院成立了疼痛护理专科小组，29所三级医院中尚有部分未成立疼痛护理专科小组。这一结果表明，我国的疼痛护士数量远远不能满足临床需求。国外几十年的探索为我们提供了丰富的经验值得借鉴，但国外的文化背景、教育制度、医疗制度、护理人力资源以及人员素质等都与我国有很大差异。因此，国内培养疼痛专科护士必须结合我国具体国情开展。

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（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0005-04

2017-06-09

赵继军（1956—），女，主任护师，博士，主要从事临终关怀、疼痛护理及管理工作。