胎儿脑-胎盘率对胎儿宫内生长受限临床预后研究

黄苑铭 赵贤哲 田湘英 王丽敏 江玮 黄冬平

（广东省妇幼保健院超声诊断科，广东广州 510010）

胎儿脑-胎盘率对胎儿宫内生长受限临床预后研究

黄苑铭 赵贤哲 田湘英 王丽敏 江玮 黄冬平

（广东省妇幼保健院超声诊断科，广东广州 510010）

目的 探索胎儿脑 胎盘率（cerebro placental ratio，CPR）预测胎儿宫内生长受限（intra uterine growth restriction，IUGR）胎儿不良妊娠结局的价值。方法 回顾分析2013年7月1日至2016年7月1日在广东省妇幼保健院超声诊断科行Ⅲ级产前超声检查诊断为胎儿宫内生长受限胎儿的CPR值，以CPR＜1.08为异常，探索其对IUGR胎儿围产期发病率、死亡率、出生体重、阿普加评分、新生儿并发症等不良妊娠结局预测价值。结果 在211例研究对象中，共有111例（52.3%）研究对象表现出至少1种不良胎儿结局。CPR＜1.08预测小于胎龄儿（IUGR＜10%）的灵敏度为75%，特异度为63%，阳性预测值为69%，阴性预测值为69%，ROC曲线AUC为74%。对早发性IUGR，CPR＜1.08预测小于胎龄儿（＜34周）（IUGR＜10%）的灵敏度为87%，特异度为43%，阳性预测值为83%，阴性预测值为50%，ROC曲线AUC为80%。结论 CPR异常可作为IUGR高风险胎儿，尤其是早发性IUGR胎儿围产期结局的潜在指标，对IUGR胎儿不良妊娠结局有预测作用。

不良妊娠结局；胎儿脑 胎盘率；宫内生长受限

IUGR是指胎儿体重在同孕龄平均体重第10百分位数者以下或低于同孕龄正常胎儿平均体重两个标准差者，分为早发型IUGR、晚发型IUGR［1，2］。IUGR与不良妊娠结局相关，也是影响围产期发病率和死亡率的重要因素，全球约23.8%的新生儿发生IUGR，其中75%在亚洲出生［3］。IUGR病因复杂，包括遗传因素、妊娠期病毒感染、妊娠合并症、营养因素、胎盘异常及不明病因。超声观察胎儿结构、羊水动力学、生物物理评分、子宫动脉、脐动脉和胎儿中脑动脉多普勒是临床常用的监测指标，且多普勒超声能辅助预测不良妊娠结局［4，5］。研究表明CPR比单独使用脐动脉（umbilical artery，UA）或胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）能更好地预测IUGR中的不良结局，且CPR不受异常心率影响［6］。CPR反映胎儿脑血流与脐动脉血流相互作用改变，胎儿缺氧导致脑血管扩张、舒张期血流增加，而胎盘血管阻力增加则使得脐动脉舒张期血流减少［7，8］。本研究的目的是探讨CPR在IUGR胎儿，尤其是早发性IUGR胎儿［7，9］对围产期发病率、死亡率、阿普加评分低、新生儿并发症等不良妊娠结局的预测价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾分析2013年7月1日至2016年7月1日在广东省妇幼保健院超声诊断科行Ⅲ级产前超声检查诊断为胎儿IUGR的单胎病例211例，孕周为24～40周，如超声发现胎儿结构畸形剔除样本外。记录胎儿体重，IUGR定义为体重低于同胎龄平均体重的10百分位者。

1.2 研究方法

1.2.1 超声检查应用 GE KretzVoluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，经腹部容积探头，频率范围分别是4～8 MHz。连续性扫查胎儿各切面，包括丘脑横径切面、小脑切面、后颅窝切面、侧脑室切面、唇部冠状切面、脊柱纵切面及横切面、心脏四腔心切面、左右流出道平面、三血管平面、胸腹壁横纵切面、肾脏横切面、胃泡及膀胱切面、四肢纵切面（包括肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨及腓骨），胎盘纵切面。扫查UA及胎儿MCA，取样标准分别为选取近胎盘端脐动脉（图1）和大脑中动脉近端1／3处（图2），启动彩色多普勒功能键，调整取样容积2mm，取5个以上连续稳定标准波形，冻结图像，记录两者的血流收缩期最大血流速度及舒张期末期血流速度比（S／D值）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。

图1 彩色多普勒测量脐血流

图2 彩色多普勒测量胎儿大脑中动脉

1.2.2 不良胎儿结局入选标准 因胎儿晚期减速或无应激试验（no stress test，NST）实验无反应型等导致的剖宫产；新生儿出生5分钟Apgar评分＜7.0，因呼吸问题、消化系统问题、神经系统疾病等进入新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）观察者。

1.2.3 计算CPR＝MCA PI／UA PI。CPR异常诊断标准：定义为CPR＜1.08为异常。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计数资料均以均数±标准差表示，组间比较应用χ2检验，犘＜0.05为差异有统计学意义。计算CPR这一诊断指标在IUGR不良妊娠结局的灵敏度，特异度，阳性预测值及阴性预测值。绘制CPR对IUGR不良妊娠结局的预测ROC曲线，计算AUC值（area under ROC curve）。

2 结果

2.1 基本信息 共有211例Ⅲ级产前超声诊断为IUGR，胎龄小于34周早产的有59例，其中低于同胎龄平均体重的5百分位者有42例。胎龄大于34周出生的有152例，其中低于同胎龄平均体重的5百分位者有137例。具体情况见表1。

表1 一般资料

2.2 不良胎儿结局 共有111例（52.3%）研究对象表现出至少1种不良胎儿结局，其中有8例有两种表现，具体情况见表2。

表2 不良胎儿结局（狀＝211）

2.3 胎儿脑 胎盘率对小于胎龄儿不良妊娠结局的预测 CPR＜1.08预测小于胎龄儿（IUGR＜10%）的灵敏度为75%，特异度为63%，阳性预测值为69%，阴性预测值为69%，ROC曲线AUC为74%。211例小于胎龄儿（IUGR＜10%）结局正常的共有100例，CPR异常率为37.0%（37／100），结局异常的共有111例，CPR异常率为74.8%（83／111），差异有统计学意义（χ2＝30.605，犘＜0.05）。

CPR＜1.08预测小于胎龄儿（IUGR＜5%）的灵敏度为69%，特异度为68%，阳性预测值为71%，阴性预测值为66%，ROC曲线AUC为75%。179例小于胎龄儿（IUGR＜10%）结局正常的共有84例，CPR异常率32.1%（27／84），结局异常的共有95例，CPR异常率为69.5%（66／95），差异有统计学意义（χ2＝24.889，犘＜0.05），具体情况见表3。

表3 胎儿脑 胎盘率对小于胎龄儿不良妊娠结局的预测

图3 胎儿脑 胎盘率对小于胎龄儿不良妊娠结局的预测ROC曲线

当研究对象聚焦于早发性IUGR即34周前发现的小于胎龄儿时，CPR＜1.08预测小于胎龄儿（＜34周）（IUGR＜10%）的灵敏度为87%，特异度为43%，阳性预测值为83%，阴性预测值为50%，ROC曲线AUC为80%。59例小于胎龄儿（＜34周）（IUGR＜10%）结局正常的共有14例，CPR异常率为57.1%（8／14），结局异常的共有45例，CPR异常率为86.7%（39／45），差异有统计学意义（χ2＝5.745，犘＜0.05）。

CPR＜1.08预测小于胎龄儿（＜34周）（IUGR＜5%）的灵敏度为85%，特异度为67%，阳性预测值为90%，阴性预测值为55%，ROC曲线AUC为84%。42例小于胎龄儿（IUGR＜10%）结局正常的共有9例，CPR异常率为33.3%（3／9），结局异常的共有33例，CPR异常率为84.8%（28／33），差异有统计学意义（χ2＝9.708，犘＜0.05）。具体情况见表4和图4。

表4 胎儿脑 胎盘率对小于胎龄儿（＜34w）不良妊娠结局的预测

图4 胎儿脑 胎盘率对小于胎龄儿（＜34周）不良妊娠结局的预测ROC曲线

3 讨论

研究表明，IUGR可能与胎盘微循环障碍导致相关，病理生理过程为脐动脉舒张末期血流减少，血流PI增高，造成胎儿低氧状态，从而启动胎儿机体自身调节机制，进行血流的再分布，从而供应需氧量高的生命器官，脑血流量增加，大脑中动脉血流搏动指数PI降低，而供应躯体血流相对减少，使得脐动脉血流进一步减少，血流PI又进一步升高，故胎儿MCA血流PI随着UA血流PI变化而变化，两者为因果关系［10］。胎儿脑 胎盘率变化，反映低氧时血流在躯体与脑生命器官重新分布微观变化相对平衡状态。已有学者［11，12］研究了胎儿脑 胎盘率对胎儿窘迫以及反复应激性实验无反应孕妇胎儿不良结局的预测，验证了在这两个人群中CPR具有较好的临床价值。

不同研究中CPR异常值不同，有两种方法用来描述异常CPR。一种方法使用孕龄相关截断值，不同研究之间数值略有不同，最常用的是1.08，1.05和1.00［10，13］。另一种方法认为CPR值在妊娠期是不固定的，使用＜同胎龄第5百分位数。Odibo［14］比较两种方法后建议使用1.08作为参考值，认为在预测不良围产期结局方面二者产生类似的结果。且相比脐动脉多普勒或MCA指数，CPR在预测不良围产期结局时灵敏性显著增加。由于CPR的特异性要比脐动脉多普勒低得多，因此虽然CPR可以提高不良围产期结局的预测水平，但脐动脉多普勒血流缺失或扭转可能更好地避免对IUGR病例进行不必要的干预。

本研究表明IUGR胎儿若出现CPR异常，发生围产期不良结局的风险大幅增加，包括NICU入院率和新生儿并发症发生率。CPR是特异的多普勒指数，目前尚未被纳入产前监测流程和IUGR胎儿管理流程。本研究表明，对于无论IUGR＜10%还是IUGR＜5%，无论是早发性IUGR还是晚发性IUGR，正常结局的胎儿的CPR值都是显著高于不良妊娠结局胎儿的。

目前在临床，IUGR胎儿中仅凭脐动脉多普勒检查是远远不够的。Morris［15］的Meta分析显示单独应用脐动脉多普勒预测胎儿情况和不良围产期结局表现一般。另一方面，MCA预测围产期不良结局准确性有限，MCA异常可能表明胎儿处于缺氧早期阶段，但储备力仍能维持正常活动［16，17］。本研究CPR预测IUGR儿不良围产期结局的敏感性与以往研究类似。Gramellini等［18］认为，小于1.08的CPR预测不良围产期结局的敏感性为68%。Bahado Singh等［19］报道，将CPR转换为每个胎龄的中位数倍数，预测不良结局的灵敏度为63%。本研究还发现异常CPR值在评估更严重IUGR病例（＜第5百分位数）不良结局时表现出较强的预测能力。在小于34周的IUGR病例中，CPR敏感性高于总体研究人群，且ROC曲线下面积更大。这与Bahado Singh［19］的研究结果一致，他们认为评估小于34周的IUGR病例不良结局时，CPR是最佳预测指标。但该指标的人群的特异性较低，导致基于CPR的干预可能会导致漏诊IUGR并发症。进一步证实了脑 胎盘比率对预测胎儿结局更有优势，本研究的数据也证实了这一点。鉴于应用彩色多普勒的检测上述指标无创伤性和高依从性，建议其可作为胎儿IUGR孕妇的常规检查项目，若CPR＜1.08，胎儿不良结局的可能性大，须引起临床医师的高度重视。

综上所述，我们认为CPR异常可作为IUGR高风险胎儿，尤其是早发性IUGR胎儿围产期结局的潜在指标，可对IUGR胎儿不良妊娠结局有预测作用。这些发现有待于更大样本量的随机试验进一步评估，以探讨在未来临床实践中是否需要纳入该指标。

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Objective The purpose of this study was to detect the impact of using the cerebro placental Doppler ratio（CPR）in the prediction of adverse perinatal outcomes in growth restricted pregnancies.Method

A retrospective cohortstudy of cases of intrauterine growth restriction over a 3 year period was conducted.The umbilicalartery and middle cerebral artery pulsatility indices were converted to CPRs.The CPR of less than 1.08 was used in predicting adverse outcomes.Adverse perinatal outcomes evaluated included cesarean delivery for fetal distress，5 minute Apgar scores less than 7.0，intraventricular hemorrhage，respiratory dis tress syndrome，and perinatal death.Results In 211 pregnancies meeting our inclusion criteria，there were 111 with at least 1 adverse outcome.With the use of a CPR ratio less than 1.08，the sensitivity，specificity，and positive and negative predictive values for predicting anadverse outcome were 75%，63%，69%and 69%，respectively；area under the receiver operating characteristic curve，0.74.With a CPR threshold of less than 1.08 for cases with IUGR at less than 34 weeks，the sensitivity，specificity，and positive and nega tive predictive values were 87%，43%，83%，and 50%；area under the receiver operating characteristic curve，0.80.Conclusions An abnormal CPR is associated with adverse perinatal outcomes in growth re stricted fetuses，especially with IUGR at less than 34 weeks.

adverseoutcomes；cerebro placental Doppler ratio；intrauterine growth restriction

R445.1

A

2017 01 20）

编辑：宋文颖

10.13470／j.cnki.cjpd.2017.01.004

广东省科技计划项目基金（2016ZC0187）

黄冬平，Email：hdpaaa＠126.com