重型病毒性肝炎医院感染的危险因素

张 丹，周一萌

(中国医科大学附属盛京医院, 辽宁 沈阳 110021)

·论著·

重型病毒性肝炎医院感染的危险因素

张 丹，周一萌

(中国医科大学附属盛京医院, 辽宁 沈阳 110021)

目的 探讨重型病毒性肝炎患者医院感染的临床特点及其危险因素，为临床预防治疗医院感染提供依据。方法 回顾性调查2012年1月—2015年11月收治的193例重型病毒性肝炎患者临床资料，分析发生医院感染患者的临床特征及危险因素，并进行统计分析。结果 193例重型病毒性肝炎患者中发生医院感染75例、112例次，感染发病率为38.86%、例次发病率为58.03%。感染部位以腹腔、下呼吸道及胃肠道为主，分别占33.93%、25.00%及16.96%。检出病原菌58株，其中真菌占53.45%，革兰阴性菌占36.21%，革兰阳性菌占10.34%。多因素logistic回归分析结果显示，基础性疾病、应用糖皮质激素、侵入性操作、血白细胞<4.0×109/L均为重型病毒性肝炎医院感染的独立危险因素(P<0.05)。结论 重型病毒性肝炎患者医院感染发病率高，其危险因素多样。在治疗过程中应有针对性地采取有效预防措施，以降低医院感染发病率。

重型病毒性肝炎; 医院感染; 危险因素

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：654-657]

重型病毒性肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理表现的一种严重的肝脏疾病，其病情进展迅猛、并发症多、病死率高。由于肝功能严重障碍，机体免疫力低下，治疗时间长，病程中易发生医院感染，而各种感染又进一步加重病情，直接影响患者的临床转归[1]。因此，预防和控制医院感染是治疗重型病毒性肝炎的重点之一。本文回顾性调查了某院收治的193例重型病毒性肝炎患者的临床资料，分析重型病毒性肝炎患者医院感染的临床特点及危险因素，为临床预防治疗重型肝炎医院感染提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择盛京医院感染科2012年1月—2015年11月住院治疗的193例重型病毒性肝炎患者为研究对象。

1.2 诊断标准 重型病毒性肝炎诊断标准符合2000年西安全国传染病和肝病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[2]。医院感染诊断标准依据中华人民共和国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[3]。

1.3 研究方法 采用回顾性调查方法，自行设计调查表，查阅病历资料。对193例重型病毒性肝炎患者的相关临床资料逐项登记，内容包括患者年龄、性别、住院时间、感染部位、临床类型、感染病原菌、基础性疾病、抗菌药物及糖皮质激素使用情况、侵入性操作、外周血白细胞等。

2 结果

2.1 医院感染发病率 193例重型病毒性肝炎患者中男性166例，女性27例；年龄17～84岁，平均(49.43±13.72)岁；年龄≥60岁者41例，<60岁者152例；急性重型肝炎8例，亚急性重型肝炎35例，慢性重型肝炎150例；乙型肝炎病毒(HBV)感染133例，丙型肝炎病毒(HCV)感染2例，戊型肝炎病毒(HEV)感染18例，HBV与甲型肝炎病毒(HAV)重叠感染3例，HBV与HCV重叠感染3例，HBV与HEV重叠感染20例，HBV、HCV及HEV重叠感染1例，病原未分型13例。有75例患者发生112例次医院感染，医院感染发病率为38.86%，例次发病率为58.03%。

2.2 医院感染部位分布 在75例发生医院感染的重型病毒性肝炎患者中，单一部位感染46例，两个部位感染22例，三个及以上部位感染7例。医院感染部位以腹腔、下呼吸道及胃肠道为主，分别占33.93%、25.00%及16.96%，见表1。两个部位感染以腹腔感染合并呼吸道或泌尿道感染居多，三个部位感染主要为腹腔感染合并呼吸道感染及肠道真菌感染。

表1 重型病毒性肝炎患者医院感染部位分布

Table 1 Distribution of HAI sites in patients with severe viral hepatitis

感染部位感染例次数构成比(%)腹腔3833．93下呼吸道2825．00胃肠道1916．96上呼吸道76．25胆道65．36泌尿道21．79血液10．89其他部位119．82合计112100．00

2.3 医院感染病原菌分布 共检出病原菌58株，其中真菌所占比率最高，占53.45%(31株)，革兰阴性菌占36.21%(21株)，革兰阳性菌占10.34%(6株)。见表2。

表2 重型病毒性肝炎患者医院感染病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens causing HAI in patients with severe viral hepatitis

病原菌株数构成比(%)革兰阴性菌2136．21 大肠埃希菌1525．87 铜绿假单胞菌11．72 肺炎克雷伯菌35．17 鲍曼不动杆菌23．45革兰阳性菌610．34 肺炎链球菌46．90 金黄色葡萄球菌11．72 屎肠球菌11．72真菌3153．45 假丝酵母菌属2848．28 曲霉菌属35．17合计58100．00

2.4 医院感染单因素分析 基础性疾病、应用糖皮质激素、侵入性操作、血白细胞<4.0×109/L、血浆置换、住院时间>30 d均为重型病毒性肝炎患者发生医院感染的相关危险因素(均P<0.05)，见表3。193例重型病毒性肝炎患者均未预防性使用抗菌药物，112例次医院感染中有31例次真菌感染，占27.68%，均在感染前使用过广谱抗菌药物，使用最多的为第三代头孢菌素类和喹诺酮类，用药时间在2周以上。

2.5 医院感染的logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的各变量作为自变量，医院感染作为因变量，纳入logistic回归模型，分析结果显示，基础性疾病、应用糖皮质激素、侵入性操作、血白细胞<4.0×109/L均为重型病毒性肝炎患者发生医院感染的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

表3 重型病毒性肝炎患者医院感染的单因素分析

Table 3 Univariate analysis on HAI in patients with severe viral hepatitis

因素例数感染例数感染发病率(%)χ2P性别0．4040．525 男1666639．76 女27933．33年龄(岁)0．1480．700 <601525838．16 ≥60411741．46临床分型0．8850．643 急性重型8225．00 亚急性重型351542．86 慢性重型1505838．67基础性疾病5．3710．020 有472553．19 无1465034．25应用糖皮质激素16．144<0．001 是613659．02 否1323929．55侵入性操作5．2590．022 有492653．06 无1444934．03血白细胞(×109/L)5．4030．020 <4．01225545．08 ≥4．0712028．17血浆置换7．5080．006 有512854．90 无1424733．10血浆置换次数2．2350．135 <4321546．88 ≥4191368．42住院总时间(d)26．542<0．001 ≤301343626．87 >30593966．10感染前住院时间(d)0．4600．498 ≤301545837．66 >30391743．59

表4 重型病毒性肝炎患者医院感染多因素logistic回归分析

Table 4 Multivariate logistic regression analysis on HAI in patients with severe viral hepatitis

因素Waldχ2POR95%CI基础性疾病9．45<0．0012．0621．720-2．472应用糖皮质激素10．44<0．0012．1511．693-2．462侵入性操作8．510．0011．9971．626-2．452血白细胞<4．0×109/L6．120．0181．8201．627-2．036

3 讨论

医院感染是加重重型病毒性肝炎患者肝衰竭和导致死亡的重要因素，有研究发现，医院感染是造成重型肝炎患者死亡的重要始动因素，70%以上的重型病毒性肝炎患者的死亡与医院感染有关[4]。因此，控制医院感染的发生直接影响重型肝炎患者的预后。本组重型病毒性肝炎患者医院感染发病率为38.86%，远高于一般疾病医院感染发病率[5-6]，可见重型病毒性肝炎患者是医院感染的高危人群。重型肝炎患者由于免疫功能紊乱，机体抵抗力降低，肝脏Kupffer细胞吞噬功能低下，加之门静脉高压导致胃肠道瘀血，易造成病原菌定位于全身各个器官，更易发生医院感染。

本组重型病毒性肝炎患者医院感染部位以腹腔最为常见，占33.93%，与多数重型肝炎医院感染的研究结果一致[7-9]。重型肝炎患者易发生腹腔感染主要考虑以下因素：一方面重型肝炎患者多伴有腹腔积液，部分患者存在门脉高压症，导致肠壁充血、水肿，肠屏障通透性增加，易造成细菌易位侵入腹腔，同时由于腹腔积液含蛋白质等营养成分，成为细菌繁殖理想的培养基；另一方面肠黏膜分泌IgA减少。

影响重型肝炎患者发生医院感染的因素颇多，Freeman等[10]将医院感染的危险因素分为两类：一类为宿主因素，如年龄、种族、基础性疾病等；另一类为医源性因素，如医疗操作、治疗方法及药物等。本研究通过多因素logistic回归分析发现基础性疾病、应用糖皮质激素、侵入性操作、血白细胞<4.0×109/L均为重型肝炎患者医院感染的高危因素(均P<0.05)。(1)基础性疾病。基础性疾病与医院感染的关系密切，患有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肿瘤、血液系统疾病、心脑血管疾病的患者多属危重患者，易感人群，其免疫功能处于极低水平，易发生医院感染。据报道，血糖水平与感染的发生率明显相关。(2)应用抗菌药物及糖皮质激素。抗菌药物的使用对医院感染的影响主要是通过耐药菌株的增加、菌群失调、机体免疫机能损害得以实现。研究表明，抗菌药物应用种类越多或频繁更换抗菌药物，易导致细菌或真菌定植于呼吸道、肠道，从而引起医院感染的发生[7]。本组重型肝炎患者出现31例次真菌感染，占医院感染的27.68%，发生前均有广谱抗菌药物应用史。长期使用广谱抗菌药物是导致真菌感染最常见的危险因素[11]，应引起重视。关于预防性应用抗菌药物，Meta分析证实尚不能认为预防性使用抗菌药物能减少肝衰竭发生医院感染风险[12]。糖皮质激素对于免疫的抑制，常继发感染。(3)侵入性操作。侵入性操作是指各种导管、插管操作及内镜检查等。这些操作可打破和损伤皮肤、黏膜的天然防御屏障，同时若操作时未遵守无菌操作原则或器械消毒不严，可将微生物带入体内，导致微生物的定植及增加患者对感染的易感性。(4)外周血白细胞。重型肝炎伴脾功能亢进可引起血白细胞减少，主要是中性粒细胞减少，中性粒细胞具有趋化、变形、黏附、吞噬以及杀菌等功能，在机体防御和抵抗病原菌侵袭过程中起着重要作用，机体抵抗力降低易发生医院感染。

本研究结果显示，老年组(≥60岁)医院感染发病率略高于非老年组(<60岁)，但差异无统计学意义(P>0.05)，与部分报道不一致，可能与本组病例老年患者例数不足有关，待扩大病例数后进一步研究。本组资料还显示，急性重型肝炎医院感染发病率低于亚急性及慢性重型肝炎，但差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能一方面受急性重型肝炎病例数少(临床上急性重型肝炎发病率低)的影响，另一方面提示重型肝炎无论病程长短其主导机制是机体强烈的免疫反应[13]，导致以肝衰竭为主的多器官功能障碍，而免疫功能紊乱是发生医院感染的重要因素。

血浆置换后重型肝炎患者医院感染发病率增加，这与血浆置换时中心静脉插管及应用糖皮质激素有一定关系。此外，血浆置换术后常导致血浆丙种球蛋白、清蛋白及外周血白细胞减少，机体抵抗力降低，致使继发医院感染的机会增加。从本研究结果还可看出，随血浆置换次数增加医院感染发病率明显升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与行血浆置换≥4次的患者例数较少有关，有待于今后进一步研究。

本研究结果显示，住院时间与重型肝炎患者发生医院感染有关，但是发生医院感染患者的感染前住院日数同未发生医院感染患者的住院日数之间差异无统计学意义(P>0.05)，说明影响医院感染发生的因素并非住院时间本身，而是住院过程中出现的其他因素。住院时间长可能是患者发生医院感染的结果，或两者互为因果关系。

综上所述，临床要加强重型病毒性肝炎患者医院感染相关危险因素的控制，包括：采取积极支持疗法，提高机体的免疫功能；针对感染部位及病原菌合理使用抗菌药物；尽量减少糖皮质激素的使用；加强消毒隔离；避免不必要的侵入性操作，严格无菌操作。目前人工肝支持治疗是重型肝炎最重要的治疗方法之一，但术后感染的机会增加。因此，对人工肝支持治疗术后患者应警惕医院感染的发生，宜采用单间洁净病房，加强中心静脉置管的护理，术后常规使用人血丙种球蛋白、白蛋白、血浆等增强机体免疫力。

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(本文编辑：陈玉华)

Risk factors for healthcare-associated infection in patients with severe viral hepatitis

ZHANGDan,ZHOUYi-meng
(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110021,China)

Objective To explore the clinical characteristics and risk factors of healthcare-associated infection(HAI) in patients with severe viral hepatitis, so as to provide basis for clinical prevention and treatment of HAI. Methods Clinical data of 193 patients with severe viral hepatitis and admitted to a hospital from January 2012 to November 2015 were analyzed retrospectively, clinical characteristics and risk factors for HAI in patients were evaluated, all data were statistically analyzed. Results Among 193 patients, 75 developed 112 times of HAI, incidence and case incidence of HAI were 38.86% and 58.03% respectively. The main infection sites were abdominal cavity, lower respiratory tract, and gastrointestinal tract, infection rates were 33.93%, 25.00% and 16.96% respectively. A total of 58 strains of pathogens were isolated, including fungi, gram-negative bacteria, and gram-positive bacteria, accounting for 53.45%, 36.21%, and 10.34% respectively. Mulvariate logistic regression analysis showed that underlying diseases, use of glucocorticoid, invasive procedure, and white blood cell count<4.0×109/L were independent risk factors for HAI in patients with severe viral hepatitis (P<0.05). Conclusion Incidence of HAI in patients with severe viral hepatitis is high, risk factors are multiple. It is necessary to take targeted prevention measures during the treatment, so as to reduce the incidence of HAI.

severe viral hepatitis； healthcare-associated infection； risk factor

2016-03-15

张丹(1976-)，女(汉族)，辽宁省沈阳市人，主治医师，主要从事病毒性肝炎的诊治研究。

张丹 E-mail:zhangd@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.015

R181.3+2 R512.6

A

1671-9638(2017)07-0654-04