孙云廷主任医师针灸治疗抑郁症临床体会

2017-08-16倪芳英指导孙云廷

上海针灸杂志 2017年8期

关键词：子午流主任医师针灸

倪芳英,指导孙云廷

孙云廷主任医师针灸治疗抑郁症临床体会

倪芳英1,指导孙云廷2

(1.杭州市余杭区第二人民医院,杭州 311121;2.杭州市中医院,杭州 310007)

抑郁症;针灸疗法;名医经验;孙云廷

孙云廷,男,1969年12月出生,山东昌邑人。主任医师。中华中医药学会针刀临床分会委员;浙江省针灸学会临床分会委员;浙江省执业医师资格考试考官。自1995年至今一直从事中医针灸的临床教学和科研工作。早年曾先后多次荣获优秀教师称号。曾被评为杭州市卫生先进工作者并获得市政府嘉奖。2006年获得浙江省传统医药技能大赛优胜奖,卫生厅授予“全省卫生系统技术能手”;滨州医学院教学研究论文3等奖1项;2011年获得杭州市中医适宜技术大比武一等奖。先后主持课题6项,发表学术论文70余篇。获得市级自然科学成果三等奖6项。擅长针药并用治疗疑难杂症,注重针灸经典理论的研究和应用,在临床上敢于创新,对经筋皮部理论在疼痛性疾病的临床治疗中的应用有独到的见解。崇尚传统中医文化,对古典针灸理论知识注重去伪存真,古为今用。

抑郁症属于中医学“郁证”范畴,是一种病因及机制复杂的心境障碍性疾病,主要表现为心情低落,情绪不宁,意识活动减退,睡眠障碍,食欲下降等,严重者有自杀倾向,给患者家庭带来极大痛苦。随着现代社会的竞争和精神压力的增大,近年来抑郁症的发病率逐年升高,世界卫生组织预计,到2020年抑郁症将跃至全球第二大疾病。因此,如何有效治疗抑郁症将是医学界面临的重大问题。孙云廷主任中医师从事针灸临床、科研20余年,对针灸治疗抑郁症有独到见解,现将经验介绍如下。

1 病因病机

历代医家认为郁证主要是由情志所伤引起,《古今医统大全·郁证门》:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”《类证治裁·郁证》:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”结合历代医家的经验及现代社会带来的压力,孙云廷主任医师认为气滞血瘀是郁证发生的主要病理基础,或情志过及或素体虚弱复加精神刺激,均可导致肝失疏泄,气机郁结,脉络瘀阻。他还认为郁证病位主要在心脑,神被抑制是郁证发生的根本原因,神是一切生理活动和心理活动的主宰,人体脏腑功能的协调以及情志活动的调畅等都依赖于神的调控;心是藏神之脏,主管人的精神、意识、情志等心理活动的功能;脑为“元神之府”,主宰人的精神意识;所以情志过及,气滞血瘀,伤及心脑,就会引起神的损伤;神受抑制,精神思维出现异常,最终导致抑郁症等精神疾病的发生。基于以上对郁证病机的理解,孙云廷主任医师总结出醒神开窍解郁、行气活血祛瘀的诊治原则。

2 诊治特色

2.1 强调醒神开窍解郁,行气活血祛瘀

结合抑郁症神伤为本质,心脑为主要病位,气滞血瘀为病理基础,孙云廷主任医师遵循醒神开窍解郁、行气活血祛瘀的治疗原则,常选用四神聪、百会、内关、神门、合谷、太冲穴,其中四神聪为经外奇穴,位于巅顶百会之四周,前后两穴位于督脉(督脉入属于脑),左右两穴靠近膀胱经(膀胱经从巅入络脑),针刺四神聪能补益元气、益脑安神;百会穴为百脉之会,归属督脉,止之于脑,肝经至此“从巅入络脑”,故有疏肝解郁、醒脑开窍的功效;内关为手厥阴心包经之络穴,通于阴维脉,具有宁心安神、宽胸理气的作用,研究表明内关穴可以有效治疗抑郁症[1-2],且和增加血清和海马脑源性神经生长因子及环核腺苷有关[3-5];神门顾名思义为神出入的门户,为手少阴心经之原穴,具有安定心神、补益心气的功效,“五脏有疾当取十二原”,故为治疗精神神志疾病的要穴。以上四穴相配,心脑并治,共奏醒神开窍解郁之效。合谷、太冲合为四关,合谷作为阳经原穴主调气,太冲作为阴经原穴主调血,两穴相配,气血同调,起到行气活血祛瘀之功。此外,《灵枢·根结》:“用针之要,在于知调阴与阳。”孙云廷主任医师认为阴阳平衡是疾病治愈的关键,故在针刺主穴的基础上,合四诊进行辨证配穴,若肝郁化火者可加行间、侠溪;痰热上扰者加丰隆、侠溪;脾气亏虚者加足三里、三阴交;心脾两虚者加心俞、脾俞穴。

2.2 注重调神

遵循《素问·宝命全形论》“凡刺之法,必先本于神”及《灵枢·官能》“用针之要,无忘其神”,孙云廷主任医师在临证中重视调神,强调“形神合一”。一调医者之神,他认为医者望闻问切应“神安意专”,如此可详悉患者之病情,并让患者对医者产生信任感,更加放松心情;同时医者施针时应“凝神进针,心无旁骛”,这样方能运气于指,静心感受患者气血运行情况,取得较好的疗效。二调病患之神,他认为神伤为抑郁症发病的根本原因,心脑是与神最为密切相关的脏腑,故临证常选四神聪、百会、内关、神门为主穴进行针刺,其中四神聪、百会主治脑神,内关、神门专调心神,如此则心脑并治,神恬意顺;同时施针后还应让患者调摄呼吸、体会针感,达到“守神”的目的。正如《真诠》:“文子曰,太上养神,其次养形,神清气平,百节皆宁……”

2.3 善用子午流注取穴

《灵枢·九针十二原》记载:“知其往来,要与之期。”《素问·八正神明论》提到:“月生无泻,月满无补,月郭空无治,是谓得时而调之。”均提示按时取穴的重要性。子午流注针法是以五腧穴配合阴阳五行、干支配合脏腑为基础,推算每天气血运行盛衰与经穴开合,按时取穴的一种针灸治疗方法,包括纳甲法和纳子法。孙云廷主任医师临床强调时间因素对针灸效应的影响,灵活运用子午流注取穴。若疾病每日定时发病,他认为运用纳子法疗效佳,根据发病当时某经当值取穴;若疾病发病无明显时间规律,一般采用徐凤纳干法逐日开穴规律先取当时要开之穴,若遇到阳日阴时或阴日阳时不开穴,则通过合日互用原则、单玉堂“142530”反克取穴法进行推算取穴,他认为虽然有时所开穴位与疾病不完全相关,但结合辨证取穴仍能取得较好的治疗效果[6-8];对于一些难治或是常规治疗无效的疑难病例,他主张“穴证相符,按穴取时”更易取得良效,这符合“某病宜针灸某经某穴,某日某时其穴开时针之”的原则。抑郁症既可作为发病无时之疾病,又可作为疑难杂症,其中症状较重或按发病无时治疗无效的抑郁症需按疑难病例采用“穴、证、时”相符的原则治疗,即根据患者病情选择主要穴位推算好开穴时间“约期而治”;症状较轻的抑郁症应按发病无时之疾病治疗,子午流注取穴一般采用纳干法,若遇到所开之穴“穴证不符”时,则以子午流注开穴为辅,辨证取穴为主治疗,临床灵活运用,毫不拘泥。他率领的课题组曾用子午流注纳干法取穴有效治疗卒中后抑郁症31例,疗效确切[9]。

2.4 巧用十三鬼穴

《千金翼方》:“百邪所病者,针有十三穴。”即十三鬼穴,为古代治疗精神类疾病要穴。孙云廷主任医师临床治疗抑郁症往往只取十三鬼穴中的2～5穴,他认为“十三穴未必须并针,取2穴足以,最多不超过5穴”,更不允许十三穴同时针刺。在临证中,常常先取鬼宫水沟穴,后取鬼心大陵穴,采用0.25 mm×25 mm针灸针进针0.3～0.5 cm,予以毫针泻法强刺激后不留针,且男先针左女先针右。大陵为手厥阴心包经原穴,根据抑郁症病位在心,心包作为心之外围替心受邪,泻大陵可通过清心包、安心神及醒神志等作用驱邪外出;水沟穴虽为阳脉之海督脉上穴,但身居人体阴面,故有调整人体阴阳之效,故针刺人中可醒神开窍,两穴并用,疗效明显。

2.5 妙用四神聪

《太平圣惠方》:“神聪四穴,理头风目眩,狂乱疯痫,针入三分。”指出四神聪可用于治疗精神神志病。现代研究[10-11]也证明针刺四神聪能增加脑血流量,调节中枢神经系统功能;也有研究认为针刺四神聪可通过改善睡眠来治疗抑郁障碍[12]。孙云廷主任医师治疗抑郁症喜用四神聪,其妙用四神聪体现在以下3方面,其一,四神聪针向百会,一般采用0.25 mm×40 mm针灸针从神聪四穴分别向百会平刺包绕百会穴,他认为这样在刺激四神聪的同时协同刺激百会穴,可增强四神聪安神宁志的作用,起到一穴多效、一针数功的作用;其二,深刺四神聪,结合刘玉丽等[13]、尹韬等[14]研究证明深刺优于浅刺,孙主任认为针刺深度和针刺效应在一定程度上成正比,所以临证针刺四神聪的深度一般在2～3 cm,此时患者头皮处往往有明显的胀、紧感;其三,四神聪久留针,结合实验研究长留针有效治疗郁证[15]、眩晕[16]等症及《素问·离合真邪》中“静以久留”,临床治疗抑郁症时根据患者的病情轻重予四神聪留针6～24 h,他认为四神聪长时间留针可通过对人体产生维持的刺激量来保持良好的刺激状态,更有利于经气的激发,从而提高了四神聪治疗抑郁症的疗效。

2.6 配合音乐疗法和心理疏导

音乐疗法作为临床心理干预的一种手段越来越受到重视。研究[17]表明音乐可刺激大脑释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素等神经递质,从而消除人的紧张情绪,并提高对外界的应激能力。孙云廷主任医师临床喜用音乐疗法,且根据“五音内动五脏”,“宫动脾、商动肺、角动肝、徵动心、羽动肾”进行辨证选曲,曲目参考郝万山推荐的中医五行音乐光盘,他认为治疗过程中配合旋律优美的乐曲可以令患者放松心情,释放压抑的情绪,调畅气机,达到身心平和。此外,他也通过倾听、安抚、鼓励等方式对患者进行心理疏导。在诊病过程中,在时间允许的情况下,尽量让患者进行充分的病情描述。患者描述的与病情无关的琐事,他也很少制止打断。常在合适的时机穿插给予解释和疏导,并加以安慰。他认为,抑郁症患者的诊疗过程要尽可能地保持心情舒畅和精神放松。

3 病例介绍

患者,女,38岁,2016年3月5日15时初诊。患者1年前离异后出现抑郁症状,进行性加重,伴有入睡困难,多梦,常因梦到悲伤的事哭醒,其间曾不规律服用过安定片,睡眠无明显改善,逐渐对以往的爱好失去兴趣,甚至不愿意出门,常感胸中郁结,善叹息,心慌易受惊吓,胃纳差,近1年体重下降10 kg。舌淡边有齿痕,苔薄白,脉细弱。汉密尔顿抑郁量表评分为33分。中医诊断为郁证,属心脾两虚型。当时为丙日申时,阳日阳时,按纳干法先开小肠经井穴少泽,采用毫针平补平泻,接着以毫针泻法先后强刺激水沟、大陵穴,然后以平补平泻法针取主穴四神聪、百会、内关、神门、合谷、太冲,最后结合四诊合参辨证取足三里、三阴交、心俞为配穴,并予提插补法,水沟、大陵不留针,四神聪留针12 h,其余留针30 min,每隔10 min行针1次,每日治疗1次,留针期间同时予耳机循环播放《平湖秋月》,每日治疗前后均耐心开导鼓励患者。2016年3月20日主诉心情较前改善,入睡较前容易,梦中哭醒的次数明显减少,胃纳较前增加,但仍感胸中郁结,叹息后方缓,加用肝俞穴毫针提插泻法。2016年4月5日,患者睡眠、饮食、胸中郁结等症均较前改善明显,汉密尔顿抑郁量表评分为21分。继续前方治疗至4月30日,患者诉心情明显转佳,诸症明显转轻,体重增加2.5 kg。2016年5月23日,汉密尔顿抑郁量表评分为7分,已属正常。

按此为思虑过度,心脾两虚,心失所养,神失所藏,脑神被抑所致。子午流注纳干法是根据一日十二时辰气血盛衰的周期变化规律循经取穴的方法,人体气血的运行与自然界的周期变化规律密切相关,少泽穴为纳干法当日当时所开之穴,徐灵胎说:“五脏之病与四时之气相应,故刺穴亦当从时。”若针灸取穴与时相应,则疗效提高。水沟、大陵分别是十三鬼穴中的鬼宫和鬼心,《千金要方》中提到精神类疾病皆可取鬼宫、鬼心,且疗效如神。四神聪、百会穴同居巅顶,四神聪透刺百会穴能集结涣散之神,有引神归源的功效。内关为心包经之络穴,神门为心经之原穴,两穴共用,起到补益心气、宁心安神的作用。太冲为肝经之原穴,可以疏肝行气,配上合谷开四关,行气活血,调整阴阳。足三里为胃的下合穴,为强壮要穴,有补脾健胃、益气生血的作用。三阴交为肝脾肾三经交会穴,可宁心调血。心俞穴为心之背俞穴,可泻心经之热,配合足三里、三阴交等可改善抑郁症患者睡眠障碍。肝俞穴为肝之背俞穴,配合四关可增强疏肝行气的作用。患者心脾两虚,可选宫、徵乐,故选宫调式乐《平湖秋月》。诸穴配合音乐心理疏导,则气血和顺,阴平阳秘,精神乃治。

4 小结

抑郁症作为一种越来越常见的心理障碍性疾患,目前已成为世界第4大疾病,其高患病率、低治愈率、高复发率严重影响患者的健康、生活及工作。该病病因复杂,被认为是遗传、生物化学、免疫系统、生物节律变化、社会文化及心理因素等多种因素共同作用的结果[18]。临床对抑郁症的治疗常采用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、5-HT再摄取抑制剂等[19],副反应大且易反复。大量临床研究[20-21]证实针灸治疗抑郁症疗效显著,且安全无副反应,已被广大患者所认可。孙云廷主任医师医术精湛,在抑郁症治疗方面积累了丰富的临床经验,其有效率达90%以上,临证遵循醒神开窍解郁、行气活血祛瘀治则,强调调神、按时取穴的重要性,结合四神聪及十三鬼穴的巧妙运用,并配合音乐及心理疏导,形成一套独特有效的五联疗法,临床运用时屡见奇效,值得借鉴。

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