74例瘢痕疙瘩疗效分析及超声在瘢痕疙瘩治疗中的监测作用

张婧秋，杨淑霞，涂 平，刘 凌，李 航

74例瘢痕疙瘩疗效分析及超声在瘢痕疙瘩治疗中的监测作用

张婧秋，杨淑霞，涂 平，刘 凌，李 航

张婧秋

目的 分析瘢痕疙瘩的疗效与其临床特点及治疗方法的相关性，初步探索高频超声在瘢痕疙瘩治疗过程中的监测作用。方法 对2013年1月—2015年12月在北京大学第一医院皮肤性病科接受以手术为主综合治疗的瘢痕疙瘩74例患者，分别就其临床特点、治疗方法与疗效进行回顾性统计分析，以及使用高频超声监测瘢痕的治疗过程。结果 耳部与胸背部瘢痕疙瘩，单发与多发瘢痕疙瘩，不同大小瘢痕疙瘩，无自觉症状与有疼痛和瘙痒症状瘢痕疙瘩，既往曾接受手术治疗与曾接受皮损内糖皮质激素注射者的瘢痕疙瘩患者在治愈率方面有显著性差异（P＜0.05）。一次性切除与分次切除治疗总有效率及治愈率有显著性差异（P＜0.05），术后联合放射治疗与联合皮损内糖皮质激素注射治愈率有显著性差异（P＜0.05）。高频超声可用于监测药物注射层次，还可以通过瘢痕超声图像特征及皮损与周围正常皮肤厚度的比值监测疗效。结论 瘢痕疙瘩疗效与其临床特点及治疗方法有关。高频超声可以作为瘢痕疙瘩治疗及随访过程中的监测工具。

瘢痕疙瘩；手术；放射治疗；皮损内注射；高频超声

[J Pract Dermatol, 2017, 10(3):136-141]

瘢痕疙瘩又称“蟹足肿”，是皮肤在受到损伤后，由于局部成纤维细胞异常增生和胶原过度合成导致的皮肤纤维增殖性疾病[1]。表现为突出皮肤表面、超出原损伤部位的瘤状增生，可在损伤发生数年后出现，常呈持续性生长，有遗传倾向[2]，不仅影响患者外观，而且可以因疼痛和瘙痒等症状或降低肢体功能而严重影响患者生活质量[3]。目前其治疗面临很多挑战：①尚无治愈率令人满意的治疗方法；②患者治疗前无法准确预判疗效；③临床疗效评判指标较为主观，有创检查方法又存在刺激瘢痕生长的风险。本研究结合74例接受手术切除及术后辅助治疗的瘢痕疙瘩患者，综合分析了其临床特点及治疗方法对疗效的影响，以期在治疗前根据其临床特征及病史对疗效进行预判，并选择合适的治疗方法。

超声作为一种无创、安全性高的影像学检查技术，被广泛应用于临床。用于体内脏器检查的超声通常为3～10 MHz，称为普通超声。应用于皮肤科领域的超声通常为20～50 MHz，属于高频超声，其轴向和侧向分辨率均达到50 μm，深度可达到8～10 mm[4]，理论上符合一般瘢痕的显像要求。故本研究将高频超声应用于高压无针注射糖皮质激素治疗瘢痕的给药过程及瘢痕治疗过程中的疗效监测，探索高频超声在瘢痕治疗过程中的监测意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月—2015年12月接受手术切除及后续辅助治疗的瘢痕疙瘩患者74例，2016年12月—2017年2月接受非手术治疗的瘢痕疙瘩病例20例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术切除及术后辅助治疗 74例瘢痕疙瘩患者接受了手术切除及术后辅助治疗。通常皮损单发且面积较小（长径＜3 cm且短径＜2 cm）者，采取一次性切除；皮损多发或面积较大（长径＞6 cm或短径＞3 cm）者。采取分次切除，其他根据瘢痕形状及皮肤张力情况选择合适切除方法，每次手术间隔1个月。42例患者在一次性切除或末次切除后24 h内接受放射治疗，照射剂量为20 Gy，5 Gy/d，连续4 d，或4 Gy/d，连续5 d。22例患者在一次性切除或末次切除切口闭合前，沿切口内缘于真皮层注射复方倍他米松注射液1 ml，然后缝合，术后每3～4周重复注射，共4次。另有10例患者术后接受硅酮凝胶、激光等其他治疗或治疗资料不完整。以上入选患者完成整个疗程后随访时间至少1年，并进行疗效评价和分析。

1.2.1 非手术治疗 20例瘢痕疙瘩患者接受了非手术治疗。5例瘢痕疙瘩患者采用高压无针注射器在不同压力下沿瘢痕表面注射复方倍他米松注射液1～2 ml，每3周注射1次，共4～5次。另有15例瘢痕疙瘩患者采用改良光动力治疗，皮损表面使用电刀打孔，并逐滴滴入10%浓度氨基酮戊酸1 ml，红光模式100 Mw/cm2照射20 min，每3周左右复治，每疗程约3～5次。以上患者在治疗过程中均使用高频超声进行监测。

1.3 疗效评判标准

治愈：疼痛、瘙痒症状全部缓解，瘢痕完全软化、变平，不高于周围正常皮肤，随访1年无复发；有效：疼痛、瘙痒症状显著减轻，＞60%部分瘢痕软化、变平，随访1年无复发；无效：瘢痕大小、质地及自觉症状稍减轻或无变化，或已达到治愈、有效标准，但1年内又复发。复发：瘢痕在手术切口处继续生长，超出切口范围，或厚度＞2 mm。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数，治愈率=治愈例数/总例数。

1.4 高频超声监测方法

接受高压无针注射的患者，使用20 MHz超声（MEDA-300SⅡ）监测注射过程中药液进入的区域和范围。接受改良光动力治疗的患者，在每次治疗前，除临床观察瘢痕大小、质地外，使用22 MHz超声（DUB SkinScanner75）监测每次治疗前瘢痕的情况并采集图片（瘢痕较大时采用图1所示数字顺序与方法采集图片）。同一患者每次采集超声图片时尽量保证参数与部位相同，并采集周围正常皮肤图片作为对照。使用瘢痕增生指数[6]（hypertrophic index，HI）作为瘢痕增生情况的评判标准，定义是HI=SH/DH，SH（scar height）为瘢痕厚度，DH（dermis height）指瘢痕周边正常皮肤表皮加真皮的厚度，SH值与DH值均来自超声测量，多点测量者HI取均值。

图1 高频超声监测瘢痕疗效采图方法示意

1.5 统计学方法

应用SPSS 22软件进行统计学分析，计数资料以率表示，定量资料服从正态分布者使用均数±标准差表示。分类资料组间比较使用χ2检验，若样本例数＜5，使用Fisher精确检验；定量资料服从正态分布者，采用t检验，不服从正态分布者，采用秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

74例瘢痕疙瘩患者中，男21例，女53例，就诊年龄为（37±14）岁。皮损单发者53例，多发者21例。皮损部位：胸背部40例、耳部11例、面颈部6例、腹部6例、外阴5例、上臂2例、臀部2例，全身泛发2例。诱因：痤疮、毛囊炎25例，手术、有创治疗17例，打耳洞11例，外伤2例，病毒感染2例，无明显诱因17例。其中，83.8%（62/74）患者有疼痛和瘙痒症状，14.9%（11/74）有家族史，40.5%（30/74）有既往治疗史（手术治疗8例，皮损内激素注射19例，外用药物2例，激光1例）。

2.1 不同临床特点疗效比较

不同部位瘢痕疙瘩疗效比较如表1所示。其中，耳部瘢痕疙瘩与胸背部比较，治愈率有显著性差异（Fisher精确检验P=0.015）。

单发与多发瘢痕疙瘩治疗总有效率分别为75.5%（40/53）和52.4%（11/21），治愈率分别为54.7%（29/53）和28.6%（6/21），其中治愈率有显著性差异（χ2检验P=0.042）。

不同大小（长径、短径、面积估算值）瘢痕疙瘩治愈率有显著性差异（Mann-Whitney秩和检验P=0.008，P=0.006，P=0.003）。

瘢痕疙瘩治疗前有疼痛和瘙痒症状者与无自觉症状者治愈率分别为40.3%（25/62），83.3%（10/12），有显著性差异（Fisher精确检验P=0.010）。

瘢痕疙瘩有治疗史与无治疗史患者治疗总有效率分别为56.7%（17/30），77.3%（34/44），治愈率分别为36.7%（11/30），54.5%（24/44），无显著性差异（χ2检验P＞0.05）。但既往曾手术切除的患者与曾皮损内糖皮质激素注射患者本次治疗的治愈率有显著性差异（Fisher精确检验P=0.025），不同既往治疗史患者疗效比较见表2。

2.3 不同治疗方法疗效比较

分析接受手术切除及术后放射治疗或皮损内糖皮质激素注射，治疗与随访信息完整的瘢痕疙瘩患者64例。其中采用一次性切除者27例，采用分次切除者37例，总有效率及治愈率均有显著性差异（Fisher精确检验P=0.003，χ2检验P=0.003）。术后联合放射治疗者42例，联合皮损内糖皮质激素注射者22例，治愈率有显著性差异（Fisher精确检验P=0.016）。不同治疗方法具体疗效见表3。

2.4 超声监测皮损内注射复方倍他米松过程

高压无针注射器向瘢痕内注射复方倍他米松注射液，高频超声可以显示注射前后瘢痕内部的变化及在不同压力下注射药液进入皮损深度及范围（图2，图3）。

2.5 超声监测瘢痕疗效

表1 不同部位瘢痕疙瘩疗效比较 （例）

表2 不同既往治疗史患者疗效比较 （例）

表3 不同治疗方法组合疗效比较 （例）

图2 高压注射器向瘢痕内注射复方倍他米松注射液前后超声图像（20 MHz）

图3 不同压力下瘢痕内注射复方被他米松注射液后超声图像（20 MHz）

光动力治疗瘢痕疙瘩，初次治疗前及治疗后3周（即第2次治疗前）临床及超声对比见图4、5。

3 讨论

瘢痕是人体创伤修复过程中必然和必须的产物，在其形成过程中，如调控失衡，就会形成病理性瘢痕，目前临床常见且治疗最为棘手的是瘢痕疙瘩。由于发病机制不明，尚无疗效可靠且安全的方法治疗。对于面积大、数量多或严重影响美观及功能的瘢痕疙瘩，多项研究表明手术联合其他方法的综合治疗可显著降低复发率[7-9]。

图4 瘢痕疙瘩患者治疗前后临床表现及超声图像（22 MHz）对比（治疗前HI=2.67，治疗后HI=2.26）

图5 瘢痕疙瘩患者治疗前后临床及超声图像（22 MHz）对比（治疗前HI无法测量，治疗后HI=1.28）

瘢痕可发生于任何年龄，以年轻人多见，发病年龄高峰为15～24岁[3]。本研究中瘢痕疙瘩平均就诊年龄为37岁，其中40.5%的患者有既往治疗史，非初诊，因此就诊时年龄大于其实际发病年龄。

既往文献报道瘢痕疙瘩最好发的部位为躯干部（包括胸部和腹部）及面部，分别占39.57%和10.65%，皮肤感染和手术是最常见的诱因[10]。本研究中，瘢痕疙瘩好发部位及常见诱因与该研究结果一致。其中，面颈部、胸背部瘢痕疙瘩诱因主要为痤疮、毛囊炎等，腹部及外阴瘢痕疙瘩主要由手术及其他有创操作引起，耳部瘢痕疙瘩全因打耳洞引起。

既往认为瘢痕疙瘩的疗效与皮损部位相关[11]。本研究中，耳部瘢痕疙瘩治疗有效率明显高于其他部位，高达90.9%，与Shin等[7]的研究结果一致。胸背部瘢痕疙瘩治疗有效率最低，考虑与其皮肤性质、张力有关。

本研究中，单发瘢痕疙瘩疗效优于多发瘢痕疙瘩。Park等[12]发现多发瘢痕疙瘩与家族遗传密切相关，且继发瘢痕比原发瘢痕更易复发，或可解释这一临床现象。此外，多发瘢痕皮损数量多、累及面积大，手术后创伤与缺损面积也更大，缝合难度高，较难达到理想治疗效果。

本研究发现瘢痕疙瘩治愈率与其大小存在相关性，且一次性切除总有效率与治愈率均明显高于分次切除。分析原因，一方面与较大瘢痕切除后皮肤张力较大相关，另一方面反复切除可能给瘢痕带来额外的刺激，因此，对于面积较小的瘢痕尽量一次性切除，面积较大的瘢痕，减少手术次数，或对提高疗效有帮助。

既往研究表明，瘢痕疙瘩术后联合放疗比联合皮损内糖皮质激素注射在降低术后复发率上效果更显著[3]。本研究中瘢痕疙瘩术后联合放疗及联合皮损内糖皮质激素注射治愈率显著高于皮损内注射组，该差异主要体现在单发瘢痕疙瘩，对于多发瘢痕疙瘩，两种方法疗效均不佳。

本研究发现，无自觉症状瘢痕疙瘩患者疗效优于有疼痛和瘙痒症状者，可为临床预判疗效提供线索，同时也说明有无自觉症状是反映瘢痕严重程度的重要指标之一。此外，非初治患者疗效相对较差，其中曾接受皮损内糖皮质激素注射疗效不佳或复发，再次接受手术及术后辅助治疗者，疗效明显差于曾接受过手术切除的患者。既往少见相关报道，是糖皮质激素抵抗患者自身原因，还是用药带来的生物学影响，值得我们进一步探索。

随着高频超声技术应用于临床，研究发现其对于皮肤肿物的性质、范围、大小、边界、与周围组织关系及血管分布情况的判断可以发挥作用。瘢痕内糖皮质激素注射是一线治疗方案，确保药物注射入瘢痕非常关键。然而既往注射主要凭借经验，近年新兴高压无针注射糖皮质激素，更是无法直接判断药物注射入的层次范围。本研究结果显示高频超声能够理想地实施监测注射情况，有助于保障疗效。

目前临床观察瘢痕疗效最常使用的有温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale scores），患者、观察者联合评估量表（the patient and observer scar assessment scale，POSAS）等[13]，主要根据瘢痕厚度、质地、血管分布、色泽及患者主观症状等评价瘢痕的严重程度，其中血管分布和色泽可通过肉眼或皮肤镜去判定，且容易采集及保留影像资料，但瘢痕质地的判断却存在一定的主观性，一致性和可靠性差，临床测量瘢痕厚度时也仅可观察高出皮肤表面的部分，无法测量实际深度。已有研究证明，高频超声可定量监测瘢痕治疗过程中深度及体积变化[13]。本研究发现，初次治疗前，瘢痕组织处的真皮厚度与周围正常皮肤处的真皮相比显著增加，表皮无明显差别，进展期、质地坚硬的瘢痕疙瘩在超声中通常表现为均匀的低回声或无回声，这可能与声波不易穿透瘢痕内致密的胶原纤维及纤维成分相对均质化、缺少不同密度成分间的界面有关，而经过治疗相对软化的瘢痕疙瘩，其回声增强，成像变得不均匀，逐渐接近周围正常皮肤，这可能与胶原纤维种类、细胞成分变化相关。此外，本研究中使用超声测量并计算瘢痕增生指数（HI），发现治疗后瘢痕增生指数（HI）与治疗前相比有明显下降，实现了瘢痕疗效监测的有效量化和记录。综上所述，高频超声可以成为瘢痕疗效监测的有力工具。

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Curative effect analysis of 74 keloid cases and the role of high-frequency ultrasound in the lesions observation

ZHANG Jing-qiu，YANG Shu-xia，TU Ping，et al
Department of Dermatology and Venerology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China

Objective To evaluate the association between the clinical characteristics, the way of treatment and the curative effect of keloid, and explore the role of high-frequency ultrasound in the observation of keloid during the treatment. Methods A retrospective study was carried out to analyze the clinical features, therapies and the curative effect of 74 patients with keloid who had been treated by therapies including excision in the Department of Dermatology and Venerology in Peking University First Hospital from January 2013 to December 2015, during the treatment, high-frequency ultrasound was used to assess the state of the keloid. Results There were significant differences in the cure rate between ear keloids and those on the chest and back, single-keloid and multiple-keloids, small keloids and large keloids, patients who had been treated with surgical excision and corticosteroid injections in the past time, and patients with or without pain and pruritus(P＜0.05). There were significant differences in both the effective rate and cure effect between one-time excision and fractional resection(P＜0.05). There was significant difference in the cure rate between adjuvant postoperative radiotherapy and intralesional corticosteroid injections(P＜0.05). High-frequency ultrasound could be used to monitor the depth of intralesional injection, and evaluate the effectiveness by comparing the Hypertrophic index and characteristics of images before and after the treatment. Conclusion The curative effect of keloid is related to its clinical features and treatment methods. High-frequency ultrasound can be used as a monitoring tool in scar treatment and follow-up.

Keloid；Surgery；Radiation；Intralesional injection；High-frequency ultrasound

R619.6

A

1674-1293(2017)03-0136-06

2017-04-11

2017-05-13）

（本文编辑 敖俊红）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170303

100034 北京，北京大学第一医院皮肤性病科（张婧秋，杨淑霞，涂平，李航），北京大学第一医院放射治疗科（刘凌）

张婧秋，在读硕士研究生，住院医师，研究方向：皮肤外科、皮肤肿瘤，E-mail: doraqiu1031@163.com

李航，E-mail: drlihang@126.com