高强度超声聚焦联合宫腔镜终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性

许正芬 周丽仙 金玉明

高强度超声聚焦联合宫腔镜终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性

许正芬 周丽仙 金玉明

目的：探讨宫腔镜联合高强度超声聚焦（HIFU）终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的疗效和安全性。方法：回顾性分析2016年1月至2016年6月嘉兴市妇幼保健院收治的30例CSP病例资料，先行高强度超声聚焦治疗，治疗后2～3天再行宫腔镜手术，观察分析孕龄、术前血β-HCG 水平、子宫峡部肌层厚度、病灶形态、手术成功率、治愈率、手术时间、术中出血量、术后阴道流血持续时间、血β-HCG 恢复正常时间以及并发症等。结果：30例患者中位孕龄为45d (38～70d)，术前中位血β-HCG 为15000U/L(2694～161863U/L)， 子宫峡部肌层厚度平均为2.1mm（1.6～3.5mm）。30例中28例宫腔镜下见子宫峡部凹陷呈腔隙状，所有病例妊娠物均突向宫腔或峡部腔隙内，采用宫腔镜电切割环联合刮宫清除妊娠物。平均手术时间为(22±10) min，术中出血量（65±60）ml，手术成功率、治愈率均为100%(15/15)，血β-HCG术后平均(23±10) d恢复正常，术后阴道流血持续时间平均(21±12 ) d 消失。无一例并发症发生。结论：宫腔镜联合HIFU终止CSP安全、有效。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；高强度超声聚焦；宫腔镜

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP ) 是受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠，较为罕见，是剖宫产术后严重的远期并发症，1978年Larsen 和 Solomon首次报道了CSP。国外文献报道CSP 发病率为 1∶1800 至 1∶2216，约占总体剖宫产史妇女的 0.15%，占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1%[1-2]。CSP可能导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡。随着剖宫产率的升高以及对该疾病认识的深入，临床诊治的经验不断积累。然而， 由于该病临床表现的多样性， 迄今为止尚未就诊疗规范形成共识。自2005年Wang等[3]首次报道宫腔镜终止CSP成功以来，近年来该方法备受关注，但均以个案报道为主。高强度聚焦超声 (uhrasonography high intensity focused ultrasound， HIFU)是一种新兴的无创治疗技术，具有非侵入性、无放射性污染、可实时监控、治疗时间可控、治疗后恢复快等优点，现已广泛应用于多种实体肿瘤及良性病变的治疗。为进一步探讨高强度超声聚焦联合宫腔镜治疗CSP的疗效和安全性，本研究回顾性分析和总结了嘉兴市妇幼保健院收治的30例CSP行高强度超声聚焦联合宫腔镜治疗的经验，旨在为临床工作提供必要的指导。

方 法

1.资料

2016年1月至 2016年6月，嘉兴市妇幼保健院收治CSP共30例，均先采用高强度超声聚焦治疗，2～3天后再行宫腔镜手术终止妊娠。高强度超声聚焦治疗系统，采用的仪器是由深圳普罗惠仁公司生产的PRO-2008型。CSP诊断标准：

(1)剖宫产病史。

(2)经阴道彩色多普勒超声 (彩超)诊断为CSP，其诊断标准[1-2，4-5]：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；②宫腔内未见妊娠物；③宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层缺失或连续性中断；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。根据末次月经及超声检查结果确定孕龄。30例患者中2例有下腹隐痛，30例均有少量阴道流血，30例患者均未在外院治疗。患者中位年龄 为34岁 (25～44岁)，中位孕次为3次(2～5次) ，中位产次为1次(1～2次)，中位剖宫产次数为1次 (1～2次)。术后标本均经病理检查确诊为坏死的绒毛组织。

2.方法

HIFU治疗前禁食、留置导尿、腹部皮肤脱气脱脂，治疗深度为166mm，机载B超确定CSP的位置、大小形态及血流情况，扫描并确定好辐照层面，设置层间距为4mm。治疗方式由点成面，由面组成体，辐照功率：280～300W，辐照区域为孕囊，重点区域为孕囊子宫切口种植处，注意保护膀胱。治疗层面结束后，用彩色多普勒(全称 CDFI) 对瘤体血流进行分级，按照0 级为无血流；I级为1～2个点状稀少血流；Ⅱ级为 3～4个点状、1～2个条状较丰富血流；Ⅲ级为大于4个点状、大于2个条状的丰富血流[6]，如彩色多普勒提示血流II～III级，胎心未消失，则重复治疗，直至彩色多普勒提示血流0～I级。术后予膀胱冲洗1500ml生理盐水。HIFU治疗后2～3d行宫腔镜手术。宫腔镜术前30min给予米索前列醇 0.4 mg直肠给药软化宫颈；由长期从事宫腔镜操作的医师完成手术，宫腔镜手术时膨宫压力 13～15kPa(1 kPa=7.5mm Hg)，电凝功率30～60W。手术步骤：5～11号宫颈扩张器顺利扩张宫颈后缓慢置入宫腔镜确定妊娠物与子宫前峡部的关系，观察前峡部形态及血管分布，排除难免流产及宫颈妊娠；逐步推进宫腔镜至宫底部观察宫腔；以电切割环刮除子宫前峡部绒毛组织，局部活动性出血处电凝止血，避免电切割绒毛附着部位。若有多量凝血块则行刮宫或负压吸引。记录宫腔镜手术时间、术中出血量，大出血指出血量 ≥800ml。宫腔镜手术前及术后第1天，测定血常规及血β-hCG 水平，术后第7～10天再次测定血β-hCG，此后每周测定血β-hCG直至达正常范围。电话随访患者术后阴道流血的情况。

2.疗效评估

手术成功指宫腔镜下清除妊娠物，出血量＜800ml，不需接受补救性手术治疗；手术治愈指宫腔镜术后血β-hCG逐渐下降至正常，峡部包块逐渐消失，并保留子宫。

结 果

1.孕龄、术前峡部肌层厚度及血β-hCG 水平

30例CSP中见胎心搏动3例；中位孕龄为45d (38～70d)，术前中位血β-HCG为15000U/L(2694～161863U/L)， 子宫峡部肌层厚度平均为2.1mm（1.1～3.5mm）。彩超提示前峡部包块直径12～40mm（图1）。

3.高强度超声聚焦治疗的情况(图2)

高强度超声聚焦平均治疗时间为(55±18) min。治疗过程患者主诉肛门坠胀感、下腹部隐痛不适，治疗结束后该感觉消失。治疗后阴道流血量无增加，有两例患者治疗后导尿管中见血尿，予以0.9%的生理盐水持续冲洗，第二天血尿消失，随访至今无一例皮肤烫伤，膀胱、肠道损伤出现。

图1 术前多普勒彩超图。

3.宫腔镜手术情况

宫腔镜下见 93%（28/30）的患者子宫前峡部向浆膜方向凹陷呈腔隙状。30例均可见妊娠包块位于子宫前峡部，并突向宫腔或宫腔峡部，宫腔镜电切割环直视下刮除绒毛组织，联合刮宫或负压吸引器清除蜕膜组织及凝血块 ，平均手术时间为 (22±10)min。手术成功率、治愈率均为100%(30/30)。无一例并发症发生。

4.随访情况

30例患者均接受随访，血β-HCG术后平均(23±10) d恢复正常，术后阴道流血持续时间平均(21±12 ) d 消失。

图2 高强度超声聚焦治疗过程中布点图。

讨 论

CSP 至今病因不明，多认为与剖宫产 、刮宫等手术导致子宫内膜损伤后局部形成微小裂隙有关。对大多数病例根据病史结合彩超基本能明确CSP 诊断，早期诊断和及时治疗能明显减少致命性并发症的发生。可选择药物或手术治疗终止妊娠，但CSP至今尚无统一公认的治疗方法，最合适的方法应在减少大出血的同时缩短随访时间和保留生育功能。本研究结果显示，高强度超声聚焦联合宫腔镜手术终止CSP的成功率和治愈率均达100%，疗效确切。HIFU 是利用超声波的组织穿透性、方向性和聚焦性，通过超声换能器使超声波束穿过软组织而聚焦于体内靶组织区域，瞬间引起局部高温(60～100℃)。使组织发生凝固性坏死，达到破坏病变组织的目的。将HIFU的焦点置于孕囊部位，通过其热效应使绒毛组织变性、坏死，超声的空化效应可以损伤细胞DNA，改变细胞膜脂质双分子结构，促进细胞凋亡，抑制细胞的生长和增殖[7-8]；导致蛋白质变性及绒毛组织凝固性坏死。此外，HIFU可以破坏治疗靶区内的小血管和毛细血管 ，使毛细血管网大量破坏，小血管出现栓塞，血管内皮细胞发生不可逆性损伤，靶组织出现缺血性坏死，加强其生物学效应[9]。同时生物组织结构破坏释放大量的凝血诱导因子，加之 HIFU 可促进靶组织内血小板激活、聚集并黏附[10-11]，增强和加速凝血过程，这对CSP的止血起着重要的作用。宫腔镜直视下手术不仅可彻底清除位于子宫峡部腔隙内的妊娠物 ，减少后续治疗的可能性，而且具有电凝止血功能，可减少出血和血肿形成，术后平均3周血β-hCG恢复正常，阴道流血停止。而单纯宫腔镜手术，术中出血风险高。单纯M TX治疗后血β-hCG下降至正常范围的时间长达4～16周，滋养细胞坏死后形成血肿，局部包块可能短期增大，完全吸收需要2个月至1年[12-13]。而子宫动脉栓塞术是一种介入治疗手段，部分作者报道在子宫动脉栓塞术同时行选择性子宫动脉直接灌注甲氨蝶呤以提高疗效[14]。子宫动脉栓塞术是一种有创操作，可能发生的副反应及并发症[15-16]有栓塞后综合征、卵巢功能减退[17]等。对于介入治疗我们从几方面考虑认为应慎用 ：成功率，若不成功，仍需手术治疗；经济性，介入治疗费用昂贵，患者接受程度较差；局限性，介入治疗需专门设备及人员，应用受到一定限制，不能在无介入设备医院开展。因此，高强度超声聚焦联合宫腔镜手术终止CSP不仅更有效，而且随访时间短，具有极大的优越性。

综上所述 ，若具备娴熟的宫腔镜操作技巧，高强度超声聚焦联合宫腔镜终止CSP 安全且有效，尤其可用 于血β-hCG 水平高的患者 ，随访时问短，创伤小，是可优先选择的方法。本研究中总样本量比较小，最终的疗效及安全性尚需进一步的临床工作累积经验。

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Management of Cesarean Scar Pregnancy by HIFU Combined with Suction Curettage under Hysteroscopic Guidance

XU Zheng-fen, ZHOU Li-xian, JIN Yu-ming

Purpose:To investigate the safety and efficacy of high-intensity focused ultrasound (HIFU) combined with hysteroscopy in treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods:From Jan. 2016 to Jun. 2016, 30 cases with CSP treated by HIFU combined with suction curettage under hysteroscopic guidance were studied retrospectively in Maternity＆ Child Health Hospital Municipal Sanyi Hospital. The clinical characteristics including gestational age, myometrial thickness anterior to the CSP, β-HCG level before treatment, successive rate, curative rate, operative time, blood loss, duration of β-HCG recovered to normal and vaginal bleeding, and complications were collected and analyzed.Results:Median gestational age was 45 days (range, 38～70 days). Median level of β-HCG before treatment was 15000U/L (range, 2694 ～ 161863U/L).Mean thickness of anterior myometrium was 2.1mm. Twenty-eight cases underwent uterine artery embolism (UAE) before hysteroscopy.Pouch in the anterior uterine isthmus with gestation masses implanted were observed in 14 cases (93.3%, 28/30). CSP masses progressed toward the pouch or uterine cavity in all cases was removed by cutting wire loop electrode combined with curettage.The mean operative time was (22±10) minutes. The curative rate were 100%. No complication occurred in thesecases. The mean duration of HCG recovery was (22±10) days. The mean time for vaginal bleeding was (21±12) days.Conclusion:Management of cesarean scar pregnancy by HIFU combined with suction curettage under hysteroscopic guidance is safe and effective.

Cesarean scar pregnancy; High-Intensity Focused Ultrasound; Hysteroscopy

R445.1

A

1006-5741（2017）-03-0279-04

2016.12.14;修回时间：2017.04.04)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：279-282

嘉兴市妇幼保健院

通信地址：浙江省嘉兴市中环东路2468号，嘉兴市 314000

周丽仙(电子邮箱：1034699180@qq.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：279-282

Department of Gynaecology,Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital

Address: 2468 Zhonghuandong Rd.,Jiaxing 314000,P.R.C.

Co-address Correspondence to: ZHOU Li-xian(E-mail:1034699180@qq.com)