李平教授中西医结合论治高血压伴微量白蛋白尿经验举隅

2017-08-15董晓星王婷婷王一菲于晓晗朱国东白芳芳

中西医结合心脑血管病杂志 2017年20期

董晓星，王婷婷，王一菲，于晓晗，朱国东，白芳芳，李平

·经验交流·

董晓星1，王婷婷1，王一菲1，于晓晗1，朱国东1，白芳芳2，李平2

高血压是一种与遗传、环境有关，可导致心脑肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并引起功能障碍的常见心血管疾病之一。肾脏是高血压常波及的靶器官之一，而微量白蛋白尿是肾损害早期的敏感指标之一，若不及早干预治疗，可能发展为肾损伤，甚至可发展为氮质血症、肾功能衰竭。西医治疗对尿微量白蛋白不重视，且多以控制血压为主；但对血压正常后仍有尿微量白蛋白病人，很少干预治疗。李平教授从中医辨证论治角度，临床治疗高血压伴尿微量白蛋白取得明显临床疗效，为尿微量白蛋白及早治疗提供有效经验。

高血压；尿微量白蛋白；中西医结合诊治

高血压是一种与遗传、环境有关的，可导致心脑肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病之一。高血压会导致肾脏肾小球毛细血管的高滤性、高灌注和高跨膜，影响肾小球功能，导致肾小球受损、硬化和肾单位丧失等[1]，而肾小球硬化和蛋白尿等肾病变可加重高血压形成恶性循环[2]。

1 尿微量白蛋白概述

尿微量白蛋白(MAL)概念是Viber在1982年糖尿病研究首先提出[3]，是肾损害早期的敏感指标之一[1]，其正常参考范围是：0.49 mg/(mmol·Cr)～2.05 mg/(mmol·Cr)或4.28 mg/(g·Cr)～18.14 mg/(g·Cr)[4]。由于测定方法及单位不同，本研究采用的正常范围是0 mg/L～25 mg/L。尿微量白蛋白增高多见于糖尿病肾病、高血压、妊娠子痫前期[5]，其排出增加是良性小动脉性肾硬化的早期表现[6]，在高血压和糖尿病共同作用下肾脏损伤进一步加重[7]。2007年欧洲高血压指南将微量白蛋白和肾小球滤过率(eGFR)或肌酐清除率，作为高血压病人亚临床器官损害的标志和心血管危险的重要预报因子[7]。一项调查显示，心血管病专家承认尿微量白蛋白意义，但他们可能未充分考虑其对病人的影响[8]，早期肾功能损害易被病人和临床医生忽略[7]。现代医学治疗，以改变生活方式作为降低微量白蛋白的基石[9]。目前应用的最佳药物是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，是以控制血压为主要目标，若血压不能达标，可联合钙离子拮抗剂(CCB)或利尿剂治疗[7]。控制血压之外，一般治疗较少直接干预病人尿微量白蛋白。

中医方面无相关病名，根据其临床演变过程，归为属中医学“眩晕、淋证，水肿”等范畴。张介宾“无虚不作眩”；朱丹溪《丹溪心法》“无痰不作眩”；后代医家有“瘀血作眩”说法。淋证根据其临床特点，属于膏淋范畴，《诸病源候论·淋病诸候》：“膏淋者，淋而有肥状似膏，故谓之膏淋，亦曰肉淋。此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。”章虚谷《医门棒喝》：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”；唐容川《医经经义》：“脾土能制肾水，所以封藏肾气耳。”故蛋白尿与脾肾失司有关。

2 典型病例

病例[1]，病人，男，60岁，2016年3月25日就诊。主诉：高血压3年。现病史：发现高血压3年，最高180/120 mmHg，口服替米沙坦每日40 mg，乐卡地平每日10 mg，苯溴马隆50 mg，每日两次，阿司匹林每日100 mg，控制欠佳，无明显不适症状。门诊血压180/110 mmHg，心率93次/min，舌暗，苔薄黄，舌下脉络细暗，脉数。既往高血脂病史。家族史：父母、兄弟姐妹均有高血压，吸烟史40年，每日20支，体重指数(BMI)30 kg/m2。舌暗，苔薄黄，舌下脉络细暗，脉数。查糖化血红蛋白(HbA1c)6.8 mmol/L。生化：血糖(GLU)7.9 mmol/L，尿素氮(UA)522 mmol/L，同型半胱氨酸(HCY)17 μmol/L，尿常规：尿糖(+)。尿微量白蛋白定量：31.4 mg/L，甲功未见异常。

李平教授诊察病人后，诊疗如下，西医诊断：高血压3级，糖尿病，高尿酸血症；中医诊断：肝阳上亢证，痰瘀滞络。治疗方案：富马酸比索洛尔2.5 mg，每日两次；联合氯沙坦钾片50 mg，每日两次；监测血压。中医治以清化痰热，化瘀通络以辅助降压，具体方药如下：黄连6 g，黄芩10 g，黄柏6 g，天花粉15 g，葛根15 g，乌梅10 g，地龙15 g，烫水蛭6 g，金樱子15 g，枸杞子15 g。

4月11日复诊：门诊血压：血压控制在150～167/79～105 mmHg，心率控制在73次/min～98次/min。门诊血压：右：180/120 mmHg左：170/110 mmHg。舌暗，中有裂纹，苔薄黄腻，舌下脉络细暗，脉滑数。西医治疗改氯沙坦钾片为氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片，每日两次，监测血压。中医治疗以清化痰热，化瘀通络以辅助降压为主，方药于原方基础上去水蛭、地龙、枸杞子，加川芎10 g，丝瓜络30 g，红景天15 g，瓜蒌15 g，三七6 g。监测血压及尿微量白蛋白。

4月18日复诊：门诊血压140/90 mmHg，复查尿微量白蛋白40.5 mg/L。舌暗，中有裂纹，苔薄黄腻，舌下脉络细暗，脉滑数。李平教授诊察病人后，西医降压治疗从前。中医治以滋阴补肾，祛瘀通络，方以当归六黄汤加减化裁治疗。具体药物如下：当归、生地黄、熟地黄、黄芩、生黄芪、黄连、黄柏、麸炒芡实、金樱子、水红花子、川芎。

5月9日复诊：病人诉服药后血压控制在140/85 mmHg左右，尿微量白蛋白22.2 mg/L。舌暗，中有裂纹，苔薄黄腻，舌下脉络细暗，脉滑数。西医治疗从前，中医效不更方。

按：首先，病人高血压3级，控制较差，李平教授从中西医角度综合考虑病情，给予氢氯噻嗪后，血压控制尚可，故西医治疗继续使用氯沙坦钾氢氯噻嗪片。中医方面，根据病人舌脉，提示体内瘀滞明显，兼有肾阴不足之象，考虑郁久伤阴，久病及肾，肾阴不足，水不滋木，肝阳上亢所致。其次，病人糖化水平高，李平教授继承王永炎院士毒损脉络学术思想，认为糖毒损伤肾络，致肾的封藏失司，故可见尿微量白蛋白。治疗以滋肾养阴，化瘀通络为主，方用当归六黄汤加减治疗。方中当归养血增液，生地黄、熟地黄入肝肾而滋肾阴，三药合用，使阴水充足而水能滋木，黄芩、黄连、黄柏性偏寒使当归、生地黄、熟地黄滋阴而腻，生黄芪补气，金樱子补肾阳而固摄收涩、麸炒芡实补脾益肾又能固精，水红花子、川芎活血通络以化瘀滞，合方可治本而滋养脾肾阴固摄阴精，治标而祛除瘀滞。

病例[2]，病人：主诉：高血压30年。2月26日初诊，血压最高达202/102 mmHg，间断社区治疗，控制欠佳。昨日出现血压202/102 mmHg，今晨服用奥美沙坦脂片150 mg。门诊血压170/110 mmHg，心率76次/min。症见：面红，牙龈肿痛，无头晕，纳眠可。舌体胖有齿痕，舌质暗，苔白腻，舌下脉络瘀滞，脉沉。既往高脂血症，酒精肝，吸烟30年，每日20支，饮酒史30年，最大量每次500 mL。舌体胖有齿痕，舌质暗，苔白腻，舌下脉络瘀滞，脉沉。查尿微量白蛋白441.2 mg/L，尿常规：尿蛋白[PRO(+)]，HbA1c 6.2 mmol/L。超声心动图示左房增大；超声检查双肾、肾上腺及肾动脉均未见异常。

李平教授诊察病人后，西医诊断为高血压3级极高危组，中医辨证为痰瘀滞络证，肝阳上亢证。给以苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日两次；厄贝沙坦氢氯噻嗪1片，每日两次；卡维地络12.5 mg，每日两次；监测血压。

4月29日复诊，期间复诊四次，根据监测血压情况显示血压逐渐降至正常且趋于稳定，晨起收缩压控制在140 mmHg～150 mmHg，舒张压正常，中午晚上血压正常。复查尿微量白蛋白≥200 mg/L，PRO(+)。观其舌脉，变化不大，李平教授诊察病人后，西医治疗从前，加以中医治疗，活血通络兼补肾养阴。具体方药如下：泽兰30 g，水红花子30 g，葛根30 g，川芎15 g，枸杞子30 g，生山楂10 g，泽泻15 g，山药15 g，地龙10 g，烫水蛭6 g。监测血压、尿微量白蛋白。

6月13日复诊：因工作繁忙，停药1个月，自诉服中药后头胀、牙痛症状消失，无明显不适症状，近期血压波动，监测血压在105～170/62～106 mmHg，查尿微量白蛋白354.5 mg/L，李平教授诊疗病情后，治疗方案从前，嘱病人规律用药。监测血压及尿微量白蛋白。

7月15日复诊，复查尿微量白蛋白74.9 mg/L，血压109～151/72～102 mmHg，晨起偶有偏高，西医治疗药物调整为苯磺酸氨氯地平2.5 mg，每日两次；厄贝沙坦2.5 mg，每日两次。病人无不适症状，停中药观察，监测血压及尿微量白蛋白。

8月19日复诊，血压稳定在120～130/80～100 mmHg左右，复查MAL 尿微量白蛋白70.5 mg/L，PRO(-)。治疗方案从前。9月19日复诊，近期因改变服药剂量，血压波动，波动在102～143/65～93 mmHg，伴见面红，牙酸疼、头胀等症状，复查尿微量白蛋白188 mmol/L，PRO(+-)，观其舌脉，仍舌胖暗有齿痕，舌下脉络瘀滞，脉沉，诊断证型同前故复给予中药治疗，方药从前，监测血压及尿微量白蛋白、pro水平。10月17日复诊，复查尿液：尿微量白蛋白61.5 mg/L，PRO诸证消失，从前方继服。

按：病人高血压30年，未规律治疗，肾脏损伤较明显，李平教授诊察病人后，从中西医角度综合考虑病情，给以苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日两次；厄贝沙坦氢氯噻嗪1片，每日两次；卡维地络12.5 mg，每日1次。监测病情，根据其症状表现及舌脉，中医方面考虑病人痰瘀阻滞，肝阳上亢，给以滋补肝肾兼祛痰通络。方中泽兰、水红花子、川芎、泽泻活血利水，生山楂可以行气散瘀，葛根生津，山药、枸杞子滋补肝肾，合方化瘀通络，滋补肝肾。肾络通畅，肾气调畅，则肾精充足，肾络得以充分濡养，司封藏作用逐渐恢复。

3 小结

尿微量白蛋白是一种带负电荷的小分子蛋白，在近曲小管被重吸收，正常很难通过肾小球基底膜。尿中微量白蛋白升高是肾脏损伤的早期标记，也是全身内皮细胞损伤标志，更是心血管疾病事件的独立因素[10]。高血压病病人出现尿微量白蛋白主要原因是肾小球毛细血管压力增高，肾小球滤过膜通透性增加，肾小管对滤过的白蛋白重吸收减少[11]。而糖尿病尿微量白蛋白主要原因是由于高糖及代谢紊乱导致肾小球的内皮细胞、基底膜和足细胞损伤，引起肾小球滤过屏障改变出现蛋白尿。若早期治疗不积极，可发展为氮质血症，甚至肾功能衰竭。

本研究中两例病人，均患有高血压、糖尿病，既往治疗中未检查尿微量白蛋白，故从病情出发，治疗首先控制血压、血糖，血压控制至基本正常水平后，尿微量水平有所下降，但仍处于较高水平。李平教授师从王永炎院士，继承其毒损络脉思想，从中医角度辨证论治，考虑糖毒损伤肾络，肾脏失其封藏功能所致；血压方面，二位病人均形体偏胖，属痰湿体质，痰湿郁久化热，肝阳上亢，汲取肾阴，导致肾络失养，故治疗以化瘀通络，补肾养阴。服药两周后，病人尿微量水平均有明显下降，其中病程短者降至正常。

李平教授采用交叉对照试验方法于不同时期分别给予病人单纯西医治疗、中西医结合治疗两种治疗方法，发现中西医结合治疗可显著改善病人症状及化验指标水平。西医标准降压治疗外，灵活运用中医思想，从中医藏象理论出发，结合毒损络脉理论，辨证论治尿微量白蛋白，在临床中取得明显疗效，尤其是水红花子的灵活应用，为尿微量白蛋白及早治疗提供有效经验。

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2016-11-25)

(本文编辑薛妮)

R542.2 R255.3

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.042