城商+医保，构筑“健康钦堂”可靠屏障

文朱锐

目前，杭州市建德市钦堂乡在全市乡镇（街道）中，率先创新推行“城乡基本医保+商业补充及重大疾病补助”机制，通过“政府+企业+个人”三合一，有效减轻了农民的医疗负担，增强了农村基层医疗的救助保障能力，探索出一条具有特色、便捷有效的服务民生之路。

“这个政策真是好，真的要好好谢谢乡政府带给我们的这个福利。”建德市钦堂乡大溪边村某黄姓患者很是激动。之前，黄某在建德市第一人民医院就医，后被转入杭州市第七人民医院进行治疗，病情依旧未有好转。自从了解到乡政府与中国人保健康公司建德支公司推行的城商结合保险项目，黄某便通过该项目网上平台直接预约专家门诊，切实感受到了这个医疗补助新项目带来的便利、专业与快捷。专家通过公司网络大数据平台分析得出结论，通过治疗，黄某病情已趋于好转。让黄某更欣慰的是，医疗费用不再虚高，而是接近民生的价格，报销比例也有所提高。

创新机制得实惠

钦堂村某周姓患者，2016年在杭州邵逸夫医院看病期间共花费63262.96元，通过市级城乡医保报销23670元，比例提升后多报销9221.5元，总额达32891.5元。此外，有5名居民享受了重病专项补助。从年初起，乡政府就开始与中国人保健康公司建德支公司合作运营，将城乡基础医疗参保人员在市内医疗机构报销比例在全市统一基础上提升10%—15%，对31种常见的重大疾病给予一次性2万元的医疗救助金。同时，针对钦堂毗邻桐庐，存在较多居民到富春江、桐庐县人民医院就医的情况，乡政府把含桐庐在内的外地级医疗机构就医报销比例相应提升了20%。

建立机构优服务

钦堂村某工伤残疾患者，在本乡卫生院无条件实施医疗看护，其家属借助这一渠道，第一时间联系到桐庐县康复中心，及时进行了收治。人保健康公司畅通转诊救治渠道，运用政府和企业资源，与市级综合医院、中心乡镇医疗机构联动，保障重症病人及时得到优质的诊疗。同时，优化服务流程，依托“社会保障卡一卡通”，与城乡基本医保实行医疗费同步结算，确保报销钱款及时返还到参保人员手中。

拓展平台提质量

大溪边村某黄姓患者，前期在本地医院的就诊价格较高，病情也未有明显好转。通过该项目平台进行就诊后，他发现医疗价格更加透明，还能及时预约到专家进行对症治疗，目前病情已趋于好转。人保健康公司建立资金审核平台，对机构分析、调查管理、医疗费用合理化情况开展针对性审核，逐笔审核医疗费用条目，及时发现医疗费虚增、费用交叉等问题，促进医疗经费的规范、节约、集约使用。

强化监管保安全

按照统一制度、统一标准、统一管理、统一结算的“四统一”模式，加大对违规行为的查处力度。年度医疗费总额、医保统筹支付、医保自负的增长增幅由2013—2015年间的年均11.5%、10.9%、10.3%，分别下降到目前的年均8.5%、9.6%、9.4%，医保基金不合理支出得到有效控制，管理使用更加安全平稳。此外，乡政府以量化数据和服务评价结合的方式，对企业进行绩效评估，为未来发展多层次的商业健康保险提供了经验，提高了保险公司的参与积极性，形成了“政府+公司+个人”良性的合作态势，为促进基层医疗事业的均衡发展提供了科学保障。