667例肾上腺偶发瘤的临床分析

谭磊秦自科郑付甫叶云林

·临床研究与应用·

667例肾上腺偶发瘤的临床分析

谭磊①秦自科①郑付甫②叶云林①

目的：分析肾上腺偶发瘤的临床特点，探讨其诊治经验。方法：回顾性分析2001年1月至2013年1月667例中山大学附属肿瘤医院和附属第一医院肾上腺肿瘤患者的临床资料。结果：667例患者中病理确诊的肾上腺偶发瘤为511例。最常见的病理类型为皮质腺瘤240例，占47%（240/511）；嗜铬细胞瘤90例，占18%（90/511）；皮质腺癌41例，占8%（41/511）。511例患者中肿瘤直径≤4 cm为266例，良性占98%（260/266），183例行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术；肿瘤直径＞6 cm为245例，恶性占37%（91/245），162例行开放性肾上腺肿瘤切除术。结论：诊断肾上腺偶发瘤时肿瘤直径4 cm为参考临界值。腹腔镜肾上腺切除术是直径≤4 cm的肾上腺偶发瘤患者的首选治疗。

肾上腺 偶发瘤 肾上腺切除术 皮质腺瘤 皮质癌

肾上腺偶发瘤是在非肾上腺疾病的诊治过程中意外发现的肾上腺肿瘤。随着影像技术的不断发展，肾上腺偶发瘤的诊断率越来越高［1-2］。美国国立卫生研究院、美国临床内分泌学家协会和内分泌外科协会分别于2002年和2009年发布肾上腺偶发瘤的临床实践指南，对于小肿瘤（直径＜4 cm）且无恶性特征或内分泌活性，建议患者随访［3-4］。现阶段对肾上腺偶发瘤的鉴别诊断无明确标准，患者需要多次复查，承受较大的心理负担和经济负担。因诊断的不确定性，目前临床上对采用手术或保守治疗的选择仍存在一定争议。本研究旨在通过回顾性分析肾上腺肿瘤患者的临床资料，探讨肾上腺偶发瘤的诊治特点和注意事项。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2001年1月至2013年1月920例中山大学附属肿瘤医院和附属第一医院肾上腺肿瘤患者的临床资料，包括性别、年龄、病理诊断、影像学、内分泌检查、诊治记录，排除疑似肾上腺异常或在评估其他恶性肿瘤时发现的肾上腺肿瘤。确诊肾上腺偶发瘤患者为667例，其中男性308例、女性359例，年龄为9～85岁，中位年龄51岁，病理确诊511例。

1.2 方法

1.2.1 治疗对于肿瘤直径≤4 cm且无内分泌功能的患者，建议观察和随访。对可疑恶性（影像学检查明显强化/密度不均）、肿瘤直径＞4 cm或有内分泌功能者，建议手术治疗；对有内分泌功能而肿瘤直径≤4 cm、直径5～6 cm者，建议腹腔镜手术；对其他可疑恶性（影像学检查明显强化/密度不均）、肿瘤直径＞6 cm者，建议开放性切除术。6例患者身体情况无法耐受手术或处于多发转移性恶性肿瘤晚期，推荐介入治疗。

1.2.2 随访患者每半年门诊复查，并定期电话随访。

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0软件包进行统计学分析。计量资料和计数资料各组间差异的单因素分析采用t检验和χ2检验，肿瘤直径界限值的选择采用受试者工作特征（ROC）曲线。约登指数（Youden's index）=灵敏度+特异度-1。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理与内分泌检查

511例病理确诊的肾上腺偶发瘤患者中，75例恶性病变中肾上腺皮质癌占55%（41/75）、恶性嗜铬细胞瘤占13%（10/75）、转移瘤占23%（17/75）及其他恶性肿瘤占9%（7/75）；436例良性病变中皮质腺瘤占55%（240/436）、嗜铬细胞瘤占19%（81/436）、肾上腺囊肿占7%（32/436）、髓脂肪瘤占6%（24/436）、节细胞神经瘤占5%（22/436）及其他肾上腺神经鞘瘤等。转移瘤主要为肺癌和肝癌，分别占35%（6/17）和24%（4/17），其他包括恶性横纹肌样瘤、恶性纤维组织细胞瘤和神经母细胞瘤等。

418例肾上腺偶发瘤患者内分泌检查结果显示，321例（77.0%）患者的肿瘤表现为无内分泌功能、66例（16.0%）为嗜铬细胞瘤、14例（3.0%）为皮质醇增多症、11例（2.6%）为醛固酮增多症、5例（1.2%）为亚临床Cushing综合征和1例（0.2%）表现为皮质激素分泌减少的肾癌转移瘤。肾上腺偶发瘤中肾上腺皮质癌、恶性嗜铬细胞瘤、转移瘤、其他恶性肿瘤和肾上腺皮质腺瘤患者的内分泌检查结果见表1。

表1 肾上腺偶发瘤患者的恶性和良性病变的内分泌评估Table 1Hormonal evaluation of four malignant and one benign adrenal incidentalomas

2.2 肿瘤大小与肿瘤良恶性的关系

肿瘤直径＞4 cm与直径≤4 cm患者中的良性肿瘤比例分别为72%和98%，恶性肿瘤比例分别为28%和2%（χ2=68，P＜0.001）；肿瘤直径＞6 cm与直径≤6 cm患者中的良性肿瘤比例分别为63%和95%，恶性肿瘤比例分别为37%和5%（χ2=89，P＜0.001）。ROC曲线分析显示曲线下面积（AUC）为0.838，最大约登指数时对应的直径临界值为5.45 cm，灵敏度为85%，特异度为72%（图1）。肿瘤直径＞5.45 cm和直径≤5.45 cm患者中的良性肿瘤比例分别为66%和96.6%，恶性肿瘤比例分别为34%和3.4%（χ2=89，P＜0.001）。

2.3 治疗情况

667例肾上腺偶发瘤患者中病理确诊为511例，266例肿瘤直径≤4 cm，良性占98%（260/266），183例行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术；245例肿瘤直径＞6 cm，恶性占37%（91/245），162例行开放性肾上腺肿瘤切除术。263例肿瘤直径≤4 cm且无内分泌功能患者和其余404例患者具体治疗情况见表2。

图1 肾上腺偶发瘤直径与肿瘤良恶性的ROC曲线Figure 1ROC curve of adrenal incidentaloma size and tumor types

表2 667例肾上腺偶发瘤患者的治疗情况Table 2Treatment of 667 adrenal incidentalomas

3 讨论

随着影像学检查的普及和技术的提升，在临床中肾上腺偶发瘤越来越常见，虽然大多数情况下为良性的非内分泌功能腺瘤，但仍存在肿瘤恶变或内分泌功能紊乱的风险。报道显示［5］，在肾上腺偶发瘤中恶性肿瘤和内分泌功能异常所占比例小于皮质腺瘤的比例，在一些医疗中心，肾上腺皮质腺癌和嗜铬细胞瘤可分别占至12%和11%。本研究中肾上腺皮质腺癌和嗜铬细胞瘤分别占7%（49/667）和15%（100/667），与上述研究相接近，并且本研究病理确诊的患者中恶性肿瘤和嗜铬细胞占至30%（154/511）。

本研究41例皮质腺癌患者的肿瘤直径为2.6～17.5 cm，肿瘤平均直径为（9.9±3.2）cm，较良性肿瘤平均直径（4.5±3.1）cm大（t=10.6，P＜0.001）。虽然有报道［3-4］建议针对肿瘤直径＜4 cm且无内分泌功能的皮质腺瘤患者可随访观察，但本研究中72%（189/263）患者因肿瘤增大、恶变或出现内分泌紊乱，甚至因担心肿瘤恶变而日益增加的心理和经济负担，最终选择肾上腺肿瘤切除术。另外，本研究中6例肾上腺皮质腺癌出现转移，其中1例转移者选择观察，2年内的随访中肿瘤直径从3 cm增长到9 cm，严重影响患者生存质量。因此，明确手术适应证极为重要，可以有效减少不必要的诊断性切除术，并从生理和心理上改善患者生存质量。目前，可能需要一个更好的术前评估模式来进一步明确手术适应证［6］。

有研究［7］认为通常肾上腺良性肿瘤直径＜5 cm，恶性肿瘤直径≥5 cm。另有研究报道［8］，鉴别诊断中肿瘤直径为4.75 cm时，灵敏度为90%、特异度为58%。本研究结果显示，鉴别诊断中肿瘤直径为5.45 cm时，灵敏度为85%、特异度为72%，而肿瘤直径为4 cm时，灵敏度和特异度分别为92%和60%。因此，为了有效降低漏诊恶性肿瘤的概率，应优先考虑灵敏度。研究发现，肿瘤直径＞4 cm的无内分泌功能肾上腺偶发瘤患者后期多会出现内分泌功能异常改变，2年和5年的随访中肿瘤直径增长和内分泌功能异常改变的概率分别为29%和47%［9］。因此，肿瘤直径4 cm为一个参考的临界值，特别是对外科治疗具有重要的指导意义。

Muth等［10］认为对肿瘤直径＜4 cm的无内分泌功能肾上腺偶发瘤，可行保守治疗，为患者带来良好的生存质量。但这可能使外在表现为无内分泌功能的良性肿瘤，而实质有内分泌功能亢进或恶变的肿瘤漏诊。目前临床实践中，对内分泌异常或者可疑恶性者建议行手术切除，对无内分泌功能、肿物直径＜4 cm和影像学检查表现为强化不明显者则建议保守治疗，但大多数患者更加倾向于行肿瘤切除术以明确诊断，避免时刻承受可能恶变或内分泌异常改变的心理和经济负担。另外，有报道显示，对于肾上腺偶发瘤和亚临床Cushing综合征，肾上腺切除术可以降低高血压和代谢紊乱风险，减少心脑血管疾病等恶性事件的发生，获得比保守治疗更佳的结果，而且对有潜在内分泌紊乱或恶变倾向的患者也推荐肾上腺切除术［11-12］。

选择手术以明确病理诊断有助于缓解患者心理和经济负担，使其获得更好的生存质量。有报道明确提出，肾上腺偶发瘤患者均存在肿瘤增大和内分泌异常改变的风险，通过手术可减少高血压、冠心病等发生从而明显获益［13-14］。因此，即使肾上腺偶发瘤患者术前检查显示肿物较小（直径≤4 cm）且无内分泌功能，肾上腺切除术依然是患者获益的最佳选择。腹腔镜肾上腺切除术具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、住院时间短、康复快等优点，是肿瘤直径≤4 cm且无内分泌功能的肾上腺肿瘤患者的最佳治疗选择。

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（2017‐03‐20收稿）

（2017‐06‐28修回）

谭磊专业方向为泌尿肿瘤学外科。

E-mail：tanlei@sysucc.org.cn

·读者·作者·编者·

《中国肿瘤临床》文章荐读：HOTAIR与肿瘤生物学行为的研究进展

长链非编码RNA（lncRNA）广泛参与细胞的生理及病理学过程，特别是在肿瘤生物学行为方面。HOX转录反义RNA（HOTAIR）是功能研究最为深入的lncRNA之一。HOTAIR过表达可以沉默特定抑癌基因的表达并促进多种上皮系统来源恶性肿瘤，如乳腺癌、结直肠癌等的发生及转移，抑制肿瘤中HOTAIR表达能有效抑制肿瘤细胞生长与侵袭能力。2016年第43卷第16期“国家基金研究进展综述”栏目刊出1篇来自天津医科大学肿瘤医院颌面耳鼻喉肿瘤科的文章，结合国内外文献报道，就HOTAIR在肿瘤中的研究进展进行综述，以期在充分明确HOTAIR不同功能结构域作用机制后，可以针对HOTAIR或其下游靶基因设计、筛选、鉴定出特异性小分子药物或抗体，实现肿瘤细胞中HOTAIR功能的精细调节并制定出个体化的肿瘤治疗策略，实现肿瘤的精准治疗。

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——本刊编辑部

Clinical analysis of 667 adrenal incidentalomas

Lei TAN1,Zike QIN1,Fufu ZHENG2,Yunlin YE1

Yunlin YE;E‐mail:yeyunlin2000@163.com
1Department of Urology,Cancer Center,Sun Yat‐sen University;State Key Laboratory of Oncology in South China;Guangzhou 510060,China;2Department of Urology,The First Affiliated Hospital of Sun Yat‐Sen University,Guangzhou 510080,China

Objective:To investigate the clinical characteristics of adrenal incidentaloma and explore the management strategies for this disease.Methods:The clinical data of adrenal neoplasm patients admitted in The First Affiliated Hospital and Cancer Center of Sun Yat‐sen University from January 2001 to January 2013 were analyzed retrospectively.Results:The data of 667 patients with adre‐nal incidentaloma were analyzed.Adenoma was the most common tumor in 511 cases with pathological results(240/511,47%).Fur‐thermore,the pathologic results indicated that 18%(90/511)of these cases were pheochromocytoma and 8%(41/511)were adreno‐cortical carcinoma.Of the 511 cases,266 had≤4 cm tumors,and 245 had＞6 cm tumors.In cases with≤4 cm tumors,260(98%)had benign tumors,and 183 of these cases underwent laparoscopic adrenalectomy.In cases with＞6 cm tumor,91 cases(37%)had malig‐nant tumors,and 162 of these cases underwent open adrenalectomy.Conclusion:The suggested cut‐off size for adrenal incidentalo‐ma diagnosis is 4 cm.Laparoscopic adrenalectomy is the recommended management strategy for small(≤4 cm)and nonfunctional ad‐renal incidentaloma.

adrenal gland,incidentaloma,adrenalectomy,cortical adenoma,cortical carcinoma

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.14.310

①中山大学附属肿瘤医院泌尿外科，华南肿瘤学国家重点实验室（广州市510060）；②中山大学附属第一医院泌尿外科

叶云林yeyunlin2000@163.com