基于信息平台提升病案首页质量的实践

刘 婷 唐其柱



基于信息平台提升病案首页质量的实践

刘 婷 唐其柱

目的 深入分析影响病案首页质量的因素，寻找提升病案首页质量的办法。方法 利用信息技术手段优化整合已有医院信息系统，通过标准化信息、智能化控制和人性化操作的实践应用，提升病案质量。结果 病案首页信息正确率从81.2%提升至96.2%。结论 利用信息技术可有效提升病案首页质量。

信息平台；病案首页；质量提升

First-author's address Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430060, China

病案首页是病历信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，是医疗、教学、科研、管理最重要的信息基础[1]，其质量高低对服务患者和管理医院有着不容忽视的影响。为了规范病案首页信息，原卫生部从2012年1月开始执行新的病案首页填报制度，由于各种原因造成病案首页的填报质量明显下降[2]。某医院于2015年初开展病案首页质量提升专项活动，抓住医院更换管理系统平台的契机，将质量提升需求融入系统实施过程中，通过推广应用新系统平台提升了病案首页质量。

1 背景概述

病案首页填写的质量直接影响着医疗信息的真实性，客观地反映了医院医疗质量水平的高低，同时也是医疗保险付款的依据[3]。因此提升病案首页质量无论是对医院管理者、患者还是相关管理机构都有着重大意义。

1.1 提升病案首页质量的目的

病案首页信息在医院、患者和社保局三方工作进展中发挥着纽带作用[4]，提高病案首页质量是应对日益复杂的医院管理、持续高涨的患者需求和日趋严格的监管要求的必然要求，其意义主要体现在以下几个方面：

1.1.1 为医院管理者提供决策支持 病案首页信息是医院分析经营管理状况、提升医务人员绩效和开展教学研究等方面工作的重要数据来源。正确、完整的病案首页信息将患者、医师、发生的医务活动和医疗费用紧密结合起来，全面反映了医院各科室医疗活动的开展情况和收入来源，为医院管理者发现医疗活动质量和效率问题提供了有力的武器。病案首页质量的高低同时有效反映出医务人员的绩效水平。通过对病历首页的质量分析，能够快速发现医务人员业务能力的缺陷，有针对性地展开检查和培训，从而通过推进病案首页质量的提升来督促医务人员提升绩效水平。病案首页信息也是教学研究的重要基础数据，真实性和准确性不足的病案首页将使教学研究工作事倍功半，甚至徒劳无功。而高质量的病案首页则能有效提升教学研究的效率和水平。

1.1.2 为患者提供优质服务 病案首页是患者关注信息的主要来源。高质量的病案首页信息可为患者报销医疗费用提供充分可靠的依据，社保局可以参考病案首页信息中患者接受治疗的相关信息予以核实，从而快速进行医保报销工作，减少患者提供资料的复杂度，加快报销流程，真正做到让数据多跑路，群众少跑路。高质量的病案首页信息同时为患者向保险机构申请赔付提供了有力的保障。依据标准保险条款要求出具的诊断说明，有效减少了保险机构的复核困难，从而减少保险赔付障碍，加快了保险赔付速度。高质量的病案首页也清晰地记录了医院为患者实施的医疗服务历史，为医疗纠纷调解机构开展工作提供了有力的证据，从而更好的辅助当事双方明确事实、分清责任。

1.1.3 为利用DRGs控制医保费用提供基础 DRGs疾病诊断相关组分类是有效缓解医保基金紧张，减少医保基金支付的改革方法。病案首页是DRGs将患者分类设定定额预付款基础信息的主要来源，尤其是其中的主要诊断(MDC)更是决定患者定额预付款额的关键信息。高质量的病案首页信息为DRGs提供可靠的分类依据，从而准确确定患者的定额预付款额。患者能够了解住院费用是否合理；医院可以根据实际住院费用与定额预付款额对比分析查找问题，提升管理质量；医保管理部门通过准确的定额预付款控制医保基金支付额度，保证医保基金合理稳定运行。

1.2 影响病案首页质量的主要问题

对该院2015年1月-4月的归档病案首页进行抽查发现，在1 000份抽样病案首页中信息正确率仅为81.2%。经过统计分析发现，病案首页质量主要受以下问题的影响。

1.2.1 标准化程度低 病案首页信息多数为人工填写，且存在较多的描述型信息，如“入院途径”“过敏药物”等，填报人受到自身专业素养和填写习惯的影响，填写信息存在较大的不确定性，从而导致病案首页信息错误较多、可比性差，整体质量偏低，后续利用困难重重。

1.2.2 及时性不够 原卫生部颁布的《病历书写基本规范》中要求,出院记录应于患者出院后24小时内完成，即包括首页书写的住院病历应当于24小时完成[5]，医院也要求病案首页在患者出院后3天内归档。但在实际工作中，由于医务人员工作繁忙，而病案首页需要填写信息项多、耗费时间长，导致归档时间通常较长。同时由于填写信息遗漏和错误等问题，造成审核过程中的反复退回修正，导致病案首页信息的及时性较差，不能及时反映医院运营状况。

1.2.3 可靠性不足 由于填报人专业素养和责任心的影响，造成病案首页信息出现“疾病编码”选择错误、“主要诊断”与“其他诊断”混淆、“损伤、中毒的外部原因”填写笼统[6]等问题，不能为后续分析和应用提供足够可靠的信息，也不能满足医院质量监测系统(HQMS)直报的要求。

2 实践应用

针对以上问题，本研究深入临床一线调研、分析，结合信息技术特点提出了对医院信息平台的改造和优化方案，通过培训和推广应用改造后的信息平台来促进病案首页质量的提升。

2.1 标准化信息

减少病案首页信息填写差异的最佳方法是引入标准化。标准化是信息化的基础，也是系统改造的第一步。信息标准化工作主要通过两个方面开展：病案首页信息的标准化和医院相关应用系统信息的标准化。这两个方面既相互制约又相互促进。病案首页信息的标准化为各应用系统信息提出统一的要求和格式；各应用系统信息的标准化为病案首页信息提供了来源和基础。

2.1.1 病案首页信息的标准化 病案首页涉及信息项349项，根据属性可分为数字型、日期型和字符型。(1)对于数字型和日期型字段根据需要采取固定格式，即将数字格式根据需要统一为整数或保留两位小数、日期统一为“XXXX年XX月XX日XX时XX分XX秒”，且必须从日历中选择；(2)对字符型字段按需要编制出对应的数据字典,利用值列表选择的方式规范填写字符型字段，从而避免手工填写的随意性。数据字典一般使用国际、国家或行业通用标准，如“疾病编码”选用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(简称ICD-10)，“手术及操作编码”选用《国际疾病分类手术与操作》(简称ICD-9-CM-3)等。确无可选值时，填报人可以选择“其他”，但必须辅以备注进行详细说明。这样的设置规范了填写信息的内容，增强了不同病案首页相同字段的可比性，并为从其他应用系统自动获取数据打下了基础。

2.1.2 应用系统信息的标准化 医院使用不同应用系统完成各类业务工作，而病案首页需要从医院各业务系统中获取相关数据，因此应以病案首页信息项为标准索引。在不同系统中确定信息的初始来源，如“患者住址”来源于划价收费系统中的入院登记界面，“出院时间”来源护士工作站临时医嘱中的出院医嘱记录，“门诊诊断”来源于医生工作站中住院证上的入院诊断等。根据病案首页信息项的标准化要求，将对应系统中的字段同步标准化，采用通用的数据字典限制和规范字段信息的选择，保证相同信息在不同业务系统中采用与病案首页一致的数据格式和编码规则，确保信息连接的有效性和信息获取的正确性。

图1 病案首页数据采集路径

2.1.3 标准化后获取信息 完成上述两个方面的标准化工作后，采取以“患者身份证号+病案号”作为系统统一关键字的模式，通过数据接口将分散在不同系统中的患者、门诊、住院、检查、手术和财务等信息，链接成为一张动态、高效的信息交互网络，在医院信息系统平台上实时交互。在患者出院后，临床医师可以从各医院应用系统中自动获取信息，在电子病历系统中实时生成较为完整的电子病案首页，各类信息自动采集的主要路径如图1。

临床医师在对自动生成的病案首页信息进行逐一核对、补充完善信息后，可及时完成病案归档工作。通过各系统信息的标准化，病案首页信息自动获取率达到了92.65%，极大地减少了临床医师信息录入工作量，在提升病案首页信息及时性的同时减少了人为录入错误，为提升病案首页质量提供了基础保障。

2.2 智能化控制

标准化的工作并不能避免漏选、错选的发生，也无法避免不同字段之间信息的逻辑矛盾，必须辅以智能化的控制手段，来校验信息的正确性，从而提升病案首页质量。因此智能化是系统改造的第二步。

2.2.1 建立完善的校验规则体系 校验功能能够减少首页缺陷的发生，极大地提升病案首页的质量[7]。校验规则主要可以分为两类：(1)逻辑错误校验规则，主要是对一般逻辑错误进行校验。例如身份证号中的生日、性别等信息与填写信息不一致，入院日期晚于出院日期，手机号码不符合规则等，这一类的校验规则在一般应用系统中都有较为完备的设置，仅需个别修改、补充即可投入使用。(2)业务规则校验，主要是根据医疗业务规律对数据进行符合性检查，自动提示错误内容，提醒输入者及时更正。例如在主要诊断选择“慢性阑尾炎”时填写了有对应手术记录的错误，选择主要诊断为“恶性肿瘤术前放疗”而放疗时间晚于手术时间的错误，主要诊断以“E11”(糖尿病)和“G40”(癫痫)开头的出院病情为“治愈”的错误等。通过选择一款成熟的质量监测软件，引入一套较为完善的业务校验规则体系，从而快速搭建起校验规则应用，再通过与医院实际情况结合进行逐步改造，重点是对其中业务校验规则进行大量的补充和完善，经过近一年的实践应用，逐步形成了一套适用于医院自身需要的医疗业务校验规则体系。

2.2.2 优化填写辅助功能 优化填写辅助功能主要有以下做法：(1)合理设置必填项。包括绝对必填项如主要诊断，和相对必填项如选择主要诊断“创伤性脾破裂”后必须填写“损伤、中毒的外部原因”和对应“疾病编码”，必填项字段采用醒目的颜色标识，提醒用户注意填写，填写合规后才能正式提交。(2)缩小选择范围。通过录入的关键字系统能够自动定位到可能选项，缩小选择范围。例如选择主要诊断“急性阑尾炎”后选择手术及操作名称时系统自动缩小选择范围至“阑尾切除术”，选择主要诊断“先天性房间隔缺损”后选择手术及操作名称时系统自动缩小选择范围至“房间隔缺损修补术”，科别选择“消化内科”后选择主诊断时排除术后类主诊断等。(3)交互定位。支持信息编码和名称的交互定位，如输入“疾病编码”后系统能够自动显示“主要诊断”的描述，反之亦然。(4)关联信息项。通过建立不同信息之间的关联，根据已填项自动补充相关未填写项，如根据身份证号自动补充生日、性别等信息。(5)建立症状树专家系统。通过对常见症状和诊断的关系进行梳理，将病症特征和诊断结合起来，根据已知症状实时提示填报人后续诊断操作建议，辅助其提高信息填写效率，提升诊断正确率。

2.3 人性化操作

信息系统需要用户操作，提升信息系统的应用效果和信息质量关键在于用户。从用户角度出发，提升系统操作的人性化程度，让用户能够更便捷、高效地完成工作，才能真正提高用户的满意度。因此使用户操作更加人性化是系统改造的第三步。

2.3.1 减轻操作压力 (1)分散工作量。通过对系统应用界面发生错误的统计分析发现，在存在集中、繁重的录入工作操作时，界面信息填写的质量会急剧下降，如病案首页的录入正是体现了这类现象。因此，在系统实施过程中合理均衡同一界面需要一次性录入的信息填写工作量，通过合理的业务分工和流程再造，将信息输入工作分散到医院各应用系统的不同工作流程和业务界面中，由信息的第一责任人填写。(2)确定信息源。确定信息的唯一来源，同一信息在整个医院信息系统体系中只填写一次，在初次填写和发生变动时设置审核环节对信息正确性进行复核，而在其他流程中直接引用，避免重复录入工作给用户带来的困扰，保证相同字段在不同系统中信息的一致性。例如“药物过敏”字段初次填写由护士在做入院登记时，询问患者后在护士工作站的患者信息中记录，其后在诊疗过程中发生新增实际过敏情况时进行维护。患者出院后系统自动将过敏记录写入病案首页的“药物过敏”字段中，临床医师仅需审核信息的正确性，无需重复录入。(3)减少选择时间。部分字段引用的数据字典内容较多，每次选择都需要用户进行搜索，导致操作花费时间较多。可以利用系统记录用户个性化信息，来辅助用户快速操作。具体做法有：允许用户保存自定义查询条件，快速排除无关选项；记录用户选择信息频率，通过频率倒排值列表数据，将用户常用选项置顶，方便用户快速选择。

2.3.2 连续操作过程 频繁弹出的提示窗口和不断切换的操作窗口往往让用户无所适从。通过系统改造来保持用户操作过程的连续性，可以有效改善用户体验。(1)减少操作窗口的切换次数。将用户在同一时间需要进行的工作集中设计在一个窗口中完成，必须切换窗口时，通过恰当的提示和明确的指向主动帮助用户快速定位需要操作的新窗口，而无需在复杂的系统菜单中去被动寻找。(2)减少操作时弹出窗口提示次数。通过更为人性化的提示方式，如改变错误字段的显示颜色，根据鼠标定位浮现错误原因等方式来提升错误，从而避免弹出的提示窗口打断用户的正常操作。(3)随时保存填写进度。允许用户随时保存操作界面已填写内容，去处理其他紧急工作，对于必填项未填写或者校验出错的情况能够保存为临时文件，操作者可以读取临时文件需要操作，待处理完毕后再正式保存。

3 成效与讨论

3.1 取得的成果

医院信息平台改造和系统推广应用后，医护人员病案信息录入效率得到了显著提高，病案首页归档时间明显缩短，病案首页质量得到了较大提升。通过对2015年9月-11月的病案首页进行抽样检查，在抽取的1 000份病案首页中存在质量缺陷的仅有38份，正确率达到了96.2%，基本实现了病案首页质量提升专项活动的目标。高质量的病案首页信息为实现医院信息平台与HQMS系统的顺利对接，提供了必要的保证，充分体现出信息平台对病案首页质量提升的有效支持作用。

3.2 存在问题和改进设想

目前仍存在着以下主要质量问题：(1)来源信息错误。信息源头系统中存在的信息错误，造成病案首页自动取数后获取的信息错误。(2)手工填写错误。少数仍采用手工填写的信息如“工作单位及地址”等，填写不规范的情况仍然存在。(3)诊断质量不高。“主要诊断”“其他诊断”和“手术及操作”等诊断类字段的选择正确率还有待提高。

针对以上问题，要持续提升病案首页质量，信息平台优化的下一步工作重点主要有：(1)提升源头数据质量。通过加强源头系统的校验功能，强化源头数据的质量管理，从源头保证信息的准确性。(2)规范信息标准。对未能标准化的数据字段进行逐一分析，研究其标准化填写的可能性，通过适当的拆分和组合重新规划填写字段，提升信息标准化程度，尽可能减少病案首页的手工填写字段。(3)及时补充数据字典。定期分析用户在标准化字段中选择“其他”后填写的备注信息，提炼出较为常见的数据值，增补到数据字典中以供用户选择，从而在提升信息标准化程度的同时减少用户的录入工作量。(4)持续完善业务校验规则。定期对历史数据进行统计分析，总结校验规律不断完善症状树专家系统和校验规则体系，提升系统辅助临床医师正确填写病案诊断的能力。

此外，在应用推广过程中，部分医护人员存在对新系统、新流程不熟悉的问题，对系统应用产生抵触情绪，在一定程度上影响了病案首页质量的提升。要解决这个问题，首先需要对用户持续开展广泛、深入和形式多样的培训，帮助医护人员充分熟悉系统应用；其次是建立完善的帮助系统，能够在用户填写信息时实时提示当前字段的填写说明和当前操作界面的操作说明，并能为用户提供最新的帮助，还能够通过即时通讯后台支持人员，快速定位问题，实时获取帮助；最后还要建立起一套更为高效的工作协同机制，通过应用即时通讯软件和手机APP等工具及时反映医务人员和患者相关信息的更新变动情况，如及时给医务人员发送患者的检查结果、提示预约时间等，给患者发送导医信息和缴费信息等，还需要及时提醒操作者完成必要的操作流程，如下级医师提交的待审核诊断或者病案错误提示的修改任务等。这些及时的提醒一方面保证医院业务的及时流转，另一方面也方便用户及时了解需要的信息，从而提升用户满意度。

3.3 思考和建议

信息平台建设固化了业务流程，规范了用户操作，是提升病案首页质量的有效途径。但是信息化并不是完美无缺的，也会带来一些副作用。(1)标准化的填报有时可能无法真实全面地反映患者的实际情况，从而影响患者的治疗效果；(2)临床医师习惯于标准化选择和按系统提升操作后，在减轻工作量的同时实际上也可能导致其思考过程僵化，为医师业务水平的提升带来一定的负面影响；(3)标准化的填报一方面方便了统计分析工作，但另一方面也可能过滤掉了一些有用信息，减少了医院教学和科研素材，影响教学科研的质量和效果。

因此，利用信息化手段来提升病案首页质量是一个不断对内外变化条件进行动态平衡的过程[8]。不能陷入为提升质量而提升质量的陷阱，而是要从提升质量的根本目的出发，充分考虑到医院、患者和相关管理机构的不同诉求，利用PDCA循环改进的方法[9]，分析存在的问题和需求，改进和优化信息平台，在推广应用中检查效果，总结经验教训，再启动下一个PDCA循环过程。通过对病案首页质量的持续改进，逐步搭建起既能满足医院管理和科研需要，又能符合管理机构监管要求，更能为患者带来优质服务的信息系统体系。从而保证病案首页质量的提升，同时满足医院、患者和管理机构的需求，回归管理根本[10]。

总之，提升病案首页质量需要在实践中不断发现问题、分析问题和解决问题。而利用信息系统标准、高效和智能的特点落实改进措施，是提升病案首页质量重要手段。在此过程中，医院领导的全程关注和充分支持是系统实施成功的关键。持续优化的医院信息平台使各应用系统在标准化、智能化和人性化的环境下有序运行，必将持续提升基于医院信息系统之上的病案首页信息质量，为进一步促进病案首页信息的深入应用打下良好的基础。

[1] 周 军，刘劲红，陈 黎. 提高病案首页数据采集质量[J].中国卫生质量管理,2011,18(6):38-40.

[2] 陈 帆,伍金林,李 霞，等. 基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案,2014,15(2):27-29.

[3] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2010:437.

[4] 汤海燕. 基于医院管理服务的病案首页信息化管理探析[J].中国卫生产业,2014(5):173.

[5] 林海丽,刘克新,保鹏飞. 病案首页在线质控及ICD编码构想[J].中国病案,2012,13(6):18-19.

[6] 卫生部.卫生部关于修订住院病案首页的通知.卫医政发〔2011〕84号[S].

[7] 何 伟,赵慧智,马艳凯，等. 校验功能对提高电子病历首页质量的作用分析[J].中国病案,2014,15(10):25-26.

[8] 马锡坤，韩 雄，陈一君，等. 医院信息化元计算应用的可行性分析[J].中国卫生质量管理,2014,21(6):18-20.

[9] 季 芳，李海瑛，韩 菲，等. 应用PDCA循环改进病历质控[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):18-20.

[10] 张 彦，阳 红，陈 兵，等. 信息化条件下病历质量监管流程改进[J].中国卫生质量管理,2016,23(6):10-12.

修回日期：2017-02-07

责任编辑：姚 涛

Information Platform Based Practice on Improving the Quality of Home Page of Medical Records /

LIU Ting,TANG Qizhu.//

Objective To analyze the factors affecting the quality of the home page of medical records, and find ways to improve its quality. Methods The information technology means were used to optimize the integration of existing hospital information system. Through the practical application of standardized information, intelligent control and user-friendly operation, the quality of medical record was improved. Results The home page information accuracy of medical records increased from 81.2% to 96.2%. Conclusion Using information technology can effectively achieve the goal of improving the quality of home page of medical records.

Information Platform; Home Page of Medical Records; Quality Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.26

唐其柱 武汉大学人民医院 湖北 武汉 430060

2016-12-30

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):76-80

刘 婷 唐其柱*

唐其柱：武汉大学人民医院院长

E-mail：cshouse@sina.com