因喉梗阻先行气管切开对喉癌外科治疗效果的影响

施勇 周梁 吴海涛 黄维庭 李筱明 陈小玲 李采



·临床交流·

因喉梗阻先行气管切开对喉癌外科治疗效果的影响

施勇 周梁 吴海涛 黄维庭 李筱明 陈小玲 李采

目的 探讨在喉癌外科治疗前先行气管切开对喉癌患者预后的影响。方法 2006年10月～2008年10月收治的喉鳞癌患者共173例，其中因呼吸困难需先行气管切开，再行喉切除手术者82例(A组)，同期临床特征相似的喉癌患者91例(B组)，分别比较2组病例的局部控制率、颈部控制率以及5年总生存率。结果 A组82例，均先行气管切开，喉部新生物活检，1周左右待病理确诊为喉鳞癌后再行喉切除术，术后局部复发30例、颈部淋巴结转移20例、全身转移7例；B组91例，同时行喉切除术和气管切开或单独行喉切除术，术后局部复发14例、颈部淋巴结转移9例、全身转移3例。2组局部复发率(36.3%∶15.4%)差异具有统计学意义(χ2=10.222 6,P<0.005)，颈部淋巴结转移率(24.4%∶9.9%)差异有统计学意义(χ2=6.499 5,P<0.05)，5年总生存率(54.9%∶72.5%)差异有统计学意义(χ2=7.778,P<0.05)。结论 在喉癌外科治疗前行气管切开术可被认为是影响喉癌预后的独立阴性因素。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：279-280，287)

喉切除术；气管切开术；鳞状细胞癌；预后

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤之一，我国发病率随着人口老龄化的趋势而逐年增加[1]。随着喉癌诊治技术的提高，许多病例可以通过部分喉切除手术，在完整切除肿瘤的同时保留喉的发音、吞咽和呼吸功能。但是，仍然有一些喉癌患者直到出现喉梗阻时才来医院就诊，这部分患者只有先行气管切开术解决呼吸梗阻后再行喉切除手术。本文目的是探讨在喉癌外科治疗前先行气管切开对喉癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本科于2006年10月～2008年10月收治的病理确诊喉鳞癌病例共173例，分成临床特征相似的A、B 2组。喉癌各临床特征在2组间的比较详见表1，2组间各数据比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

1.2 治疗方法 A组共82例，均先行气管切开术，喉部新生物活检，1周左右待病理确诊为喉鳞癌后再行喉部分或全切除手术。术后21例患者接受放疗，10例接受放、化疗。B组共91例，8例患者仅行喉激光手术，其余病例均同时行喉部分或全喉切除+气管切开术。术后15例患者接受放疗，6例接受放化疗。放疗剂量平均为56.8 Gy。截至2013年4月30日，随访1～86个月，中位随访时间为58个月，失访病例事先已排除。术后复发按局部复发、术后颈部淋巴结转移、全身转移分为3类。

表1 2组喉癌患者临床特征比较(n)

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析，Kaplan-Meier生存分析方法分析2组的5年生存率，Cox比例风险模型分析各临床特征与预后的相关性，各组间比较应用χ2检验。检测水准α=0.05,P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气管切开与生存率 173例患者中，A组5年内死亡37例，5年总生存率为54.9%；B组死亡25例，5年总生存率为72.5%，两者差异有统计学意义(χ2=7.778,P<0.05)(图1)。患者死亡原因多数是肿瘤晚期多器官功能衰竭。

图1. A、B 2组的生存分析

2.2 气管切开与复发 A组局部复发率为36.3%(30/82)，B组为15.4%(14/91)，差异有统计学意义(χ2=10.2226,P<0.005)。术后A组颈部淋巴结转移率为24.4%(20/82)，B组为9.9%(9/91)，差异有统计学意义(χ2=6.4995,P<0.05)。术后A组全身转移率为8.5%(7/82),其中肺转移4例、脑转移1例、食管转移1例、骨转移1例；B组全身转移率为3.3%(3/91)，其中肺转移2例、脑转移1例，2组差异无统计学意义(χ2=1.32,P>0.05)。

3 讨论

喉癌在头颈部恶性肿瘤中发病率较高，占耳鼻咽喉头颈外科恶性肿瘤的13.9%，占全身肿瘤的2.1%[2]。随着肿瘤综合治疗手段和理念的不断进步，喉癌的治疗已经从只注重肿瘤控制和生存率，发展成为既注重肿瘤控制效果又重视器官功能保留和患者的生存质量。为了达到此目的，喉癌的治疗从早期病变的激光治疗和放疗，到中晚期保留喉功能的各种喉部分切除术，在临床上都得到不同程度的开展并取得了满意的效果。现在喉癌术式的发展方向是在保证生存率的前提下争取提高患者生存质量，最大可能地保留喉功能。但是，仍然有一些喉癌患者直到出现喉梗阻时才来医院就诊，这部分患者只能先行气管切开术解除呼吸梗阻，再行喉切除手术，这往往延缓病情的诊治。国外有文献报道治疗前气管切开是喉癌病例不良预后的独立指标[3-6]。Herchenhorn等[5]报道在49例3、4期喉癌患者中先行气管切开的3年生存率远远低于未行气管切开组(6%∶61%)，认为在放、化疗前行气管切开术是喉癌预后的重要阴性因素。Tennant等[6]报道在60例3、4期喉癌、下咽癌患者中放、化疗前行气管切开术较未行气管切开术的拔管率低，死亡率高。但国外也有专家认为气管切开不是影响患者预后的因素[7-8]。Pezier等[7]报道在60例喉癌患者中先行气管切开与未先行气管切开的5年生存率、无瘤生存率、局部复发率两者相比差异不显著，从而认为术前气管切开术并不是影响患者预后的阴性因素。Jefferson等[9]也认为在行化疗的喉癌患者中治疗前先行气管切开术并不影响患者的预后。尽管国外专家们意见有分歧，但我们研究发现在喉外科手术前先行气管切开术组患者的5年总生存率(54.9%)低于未行气管切开组(72.5%)，术后局部复发、淋巴结转移比例均高于对照组，证实在喉外科手术前行气管切开是影响患者预后的重要因素。

在喉外科手术前行气管切开为何会影响患者的预后呢？我们认为行喉切除手术前需先行气管切开者，多为局部中晚期肿瘤，肿瘤体积比较大，向喉外侵犯或跨声门生长，尤其是声门下侵犯较多，因而术后局部复发率和颈淋巴结转移率较高；另外，先行气管切开可能会造成肿瘤的种植，影响肿瘤的安全边缘，从而导致喉癌复发、转移及预后都较差。我们在后续的喉癌手术中也发现，先行气管切开的患者手术区域感染较严重，皮肤均红肿，边界也不清晰，也会影响术后康复，增加喉癌并发症的发生及复发、转移。目前有主张对喉癌治疗前出现喉梗阻的病例行急诊喉切除手术，这不失为好的办法，但涉及较多的问题，如喉外科、头颈外科医师的配置，患者的心理接受能力，伦理问题等，这都需要解决。另外，因为本文为回顾性研究，在随访病例时发现失访数较多，因此在统计数据时事先将失访资料排除，可能对数据分析结果造成偏差，这也是本文的不足之处。

总之，由于在喉外科手术前行气管切开被证实是影响患者预后的重要阴性因素，我们建议对因呼吸困难需先行气管切开的喉癌病例，应采取更为积极的治疗措施，包括手术范围和术后综合治疗，放、化疗的应用，以更好地提高患者的生存率。

[ 1 ] 李亦蒙，谢明，周梁，等.70岁及以上老年人喉癌发病特点及预后——155例病例回顾[J].老年医学与保健，2010,16(5):286-289.

[ 2 ] 孔维佳，周梁，许庚，等.耳鼻咽喉头颈外科学8年制教材[M].北京：人民卫生出版社，2009：264.

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[ 4 ] Bignardi L, Gavioli C, Staffieri A. Tracheostomal recurrences after laryngectomy[J]. Arch Otorhinolaryngology, 1983,238(2):107-113.

[ 5 ] Herchenhorn D, Dias FL, Ferreira CG, et al. Impact of previous tracheotomy as a prognostic factor in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the larynx submitted to concomitant chemotherapy and radiation[J]. ORL J Otorhinolaryngology Relat Spec, 2008, 70(6):381-388.

[ 6 ] Tennant PA, Cash E, Bumpous JM, et al. Persistent tracheostomy after primary chemoradiation for advanced laryngeal or hypopharyngeal cancer[J]. Head Neck,2014,36(11):1628-1633.

[ 7 ] Pezier TF, Nixon IJ, Joshi A, et al. Pre-operative tracheostomy does not impact on stomal recurrence and overall survival in patients undergoing primary laryngectomy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,270: 1729-1735.

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(本文编辑 杨美琴)

Impact of preoperative tracheotomy for laryngeal obstruction on the efficacy of surgical treatment of laryngeal cancer

SHI Yong, ZHOU Liang, WU Hai-tao, HUANG Wei-ting, LI Xiao-ming, CHEN Xiao-ling, LI Cai.

Department of Otolaryngology， Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

ZHOU Liang, Email: zhoulent@126.com

Objective To investigate the impact of preoperative tracheotomy (POT) on the prognosis of patients with laryngeal cancer. Methods A total of 173 patients with laryngeal squamous cell carcinoma were chosen from October 2006 to October 2008, which were divided into two groups. Group A had 82 cases undergoing POT for laryngeal obstruction, followed by further laryngectomy. Group B had 91 cases. The local control rates, neck control rates and survival rates of five years were compared between the two groups. Results Patients in group A were firstly performed tracheotomy, followed by laryngeal neoplasm biopsy, then laryngectomy were performed until pathology was identified. The five-year overall survival (OS) and local recurrence, lymph node metastasis of patients undergoing POT versus no POT were 54.9% vs.72.5 %(P<0.05), 36.3% vs.15.4% (P<0.05) and 24.4% vs. 9.9% (P<0.05), respectively. Conclusions POT may be considered as an independent negative prognostic factor in laryngeal cancer. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:279-280, 287)

Laryngectomy; Tracheotomy; Squamous cell carcinoma; Prognosis

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

周梁(Email: zhoulent@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.014

2016-06-02)