经方为主治疗透析患者睡眠障碍经验

游培博 刘文军

摘要：睡眠障碍是透析患者常见的并发症之一，严重影响患者生活质量及预后。如何改善透析患者的睡眠质量、提高其生活质量和生存率仍是临床一大难题。目前透析患者睡眠障碍的发病机制尚不清楚，西医治疗以镇静催眠类药物为主，但不良反应大，长期使用会出现药效降低且易产生依赖性。中医药在改善透析患者睡眠障碍及生活质量方面疗效确切。本文介绍了以经方为主辨证用药治疗透析睡眠障碍的经验，临床效果显著。

关键词：透析；睡眠障碍；经方；伤寒论

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.027

中图分类号：R277.522.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）08-0113-03

Experience in Treatment of Sleep Disorder of Dialysis Patients with Classic Prescriptions YOU Pei-bo1，2， LIU Wen-jun1 （1. Department of Nephrology， Guanganmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China； 2. Clinical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Sleep disorder is a common complication of dialysis patients， seriously affecting the life quality and prognosis of the patients. How to improve the quality of sleep of dialysis patients， their quality of life and survival rate， is still a major clinical problem. At present， the pathogenesis of dialysis patients with sleep disorders is not clear. Western medicine treatment is sedative hypnotic drugs， with obvious adverse reactions， and long-term use will reduce the efficacy and easy to produce dependencies. The effects of TCM on improving sleep disorders and life quality of dialysis patients is worth expectation. This article introduced the experience in using classic prescriptions and dialectical treatment for dialysis sleep disorder， with significant clinical efficacy.

Key words： dialysis； sleep disorder； classic prescriptions； Shang Han Lun

睡眠障碍是血液透析和腹膜透析患者常见的并发症之一。资料显示，透析患者普遍存在睡眠障碍，其发病率高达80%，严重影响患者生活质量与疾病预后[1]。由于透析患者出现睡眠障碍的发病机制尚不清楚，西医治疗有一定的风险，且药物依赖及不良反应较大。笔者以经方为主，辨证治疗透析患者睡眠障碍获得满意疗效，兹结合案例介绍如下。

1 不宁腿综合征致睡眠障碍

案例1：患者，男，34岁，2016年5月11日就诊。患者血液透析4年余。现透析方案：高通量透析，3次/周；联合血液灌流，1次/周。每次透析后静脉注射左卡尼丁1 g。2016年5月6日，透析前检查示：血肌酐（SCr）1156 μmol/L，血尿素氮34 mmol/L，血钙2.39 mmol/L，血磷2.09 mmol/L，血紅蛋白119 g/L，

基金项目：中国中医科学院广安门医院国家中医临床示范基地科研专项暨所级科研基金课题（2013S-01）

通讯作者：刘文军，E-mail：liuwenjunlyzh@sohu.com

血清全段甲状旁腺激素480 pq/mL。血压146/87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率76次/min。患者自觉下肢不适感，小腿部尤明显，影响睡眠，需下床行走累后方可入睡，大便偏干，舌淡红，苔黄厚，脉弦细略数。西医诊断：不宁腿综合征、继发性甲状旁腺功能亢进症。中医辨证：心肝阴血不足证。治以养血柔筋、安神。予加味芍药甘草汤：麸炒白芍40 g，炙甘草10 g，木瓜15 g，牛膝15 g，伸筋草30 g，全蝎3 g，蜈蚣1条，鸡血藤30 g。每日1剂，水煎服。服药1周后，下肢不适消失，睡眠明显改善。守方继服1周善后。

按：芍药甘草汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，原方由白芍、甘草两味药组成，系为误汗亡阳的腿脚挛急证而设，药少而力专，二者配伍具有酸甘化阴、养血柔肝、缓急止痛之效，主治营阴不足、肝脾不和所致脘腹诸痛、四肢挛急等症。

不宁腿综合征为睡眠时发生的腿部不适，是一种不同于疼痛而难以描述的感觉，腿部不适的同时常有小腿运动的冲动，运动后腿部不适缓解，但很快复发，导致不能自控的腿部运动，使患者难以维持睡眠。中医认为，透析患者不宁腿综合征的发病总与筋脉失养有关，其原因有：①尿毒症患者脾肾虚衰，气血生化乏源，则血不养肝，肝主筋，筋脉失养，腿不宁始生；②筋之伸缩以阴血为本、阳气为用，血液透析患者往往阳气耗损，阴液脱失，临床多表现为肢体麻木、拘急、抽动、掣痛等；③血液透析患者体内浊毒、瘀血阻滞，脉络不通，气血不畅，难行濡润之责，临床多表现为蠕动感、烧灼感、瘙痒及发凉等异常感觉。本案患者长期血液透析，需走动累后才可减轻，结合舌脉，总属阴血不足，筋脉失养，心神不宁。辨证为心肝阴血不足证。故方选芍药甘草汤以养血柔筋；因其病变在筋脉，故加木瓜、牛膝、伸筋草、鸡血藤等舒筋活络之品；患者肌酐、尿素氮等尿毒症毒素指标异常，致浊毒、瘀血阻滞，故加全蝎、蜈蚣以解毒散结、通络止痛。

2 焦虑而入睡困难

案例2：患者，男，76岁，2013年6月28日就诊。有糖尿病史20余年，血糖控制尚可。2013年2月查SCr 234 μmol/L，3个月后因外感致病情突然加重。2013年5月9日复查SCr 726 μmol/L，行血液透析，每周3次。患者因精神压力过重，彻夜难眠，烦躁不安，服安眠药稍有缓解，但仍时有烦躁不安，口干，口苦，胸闷，大便秘结，舌尖红，苔薄黄，脉弦细数。中医诊断：不寐，证属肝郁化火、心肾不交。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合交泰丸加减：柴胡12 g，黄芩30 g，炒紫苏子10 g，龙骨（先煎）60 g，牡蛎（先煎）60 g，黄连10 g，肉桂3 g，炒酸枣仁30 g，珍珠母30 g，生地黄30 g，炒栀子10 g。每日1剂，水煎服。另加以心理疏导。服药7剂后，患者睡眠明显改善，心神较前安定，遂改交泰丸合黄连阿胶汤、左金丸加减14剂善后。

按：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，原方由柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成。仲景以此方治疗伤寒误下后，正气受损，邪热内陷，表里俱病、虚实互见之证。该方由小柴胡汤加减而来，以和解少阳、重镇安神为其用，现广泛应用于郁证、惊悸怔忡、失眠、癫狂等治疗。

焦虑与失眠是血液透析常见的并发症。焦虑与失眠可互为因果，焦虑可导致失眠，失眠也可引起焦虑。焦虑病位在心，本案患者由于心理负担过重，焦虑而致失眠，服用安眠药但效果甚微，结合患者烦躁不安、口干苦、大便秘结及舌脉，应属肝郁化火、心肾不交证。患者情志失调而肝失疏泄，肝郁气滞，化火伤阴，扰乱心神，心肾不交。故方以柴胡加龙骨牡蛎汤为主，以疏肝解郁治其本；合交泰丸清心泻肝、交通心肾治其标；珍珠母重镇安神，栀子、生地黄滋阴泻火。同时对患者进行中医心理干预，消除其顾虑，服首诊汤药后睡眠改善、心神得安。后予交泰丸合黄连阿胶汤、左金丸化裁，共奏疏肝泻火、滋阴降火安神、交通心肾之效。

3 腹膜透析日久眠浅、入睡困难

案例3：患者，女，62岁，2015年10月23日就诊。有糖尿病史20余年，腹膜透析已6年。近1年来，患者入睡困难、易醒、醒后无法入睡，睡眠不解疲惫，面色晦黯，大便极干，舌淡红，苔薄腻，脉弦细数。中医诊断：不寐，属心肾阴血不足证。方以百合地黄汤合酸枣仁汤加减：百合30 g，生地黄100 g，炒酸枣仁30 g，龟甲（先煎）10 g，炒栀子10 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，首乌藤30 g，川芎10 g，知母10 g，茯神15 g。水煎服，每日1剂，分2次服。服药2周后症状基本好转。

按：百合地黄汤、酸枣仁汤均出自《金匮要略》，百合地黄汤是治疗百合病的正治方，酸枣仁汤是治疗虚劳虚烦不得眠的主方。百合病的病机为肺阴虚内热，故用百合地黄汤以补虚清热、养血凉血，现常用以治疗失眠、神经官能症、癔症等疾病。

透析患者失眠是多因素共同导致，给患者的身心健康带来困扰，扰乱患者的生理节律，甚至降低患者生活质量。本案患者腹膜透析数年，结合既往病史及现症状，其失眠为正虚邪实所致。透析患者均为肾功能衰竭的终末期，脏腑虚衰，故见面色晦黯，加之长期腹膜透析，耗气伤阴，致心肾阴血不足，心阴不足则虚火妄行，扰动心神则入睡困难、易醒、醒后不能再入睡；阴阳失交，阴虚内热，则大便极干、舌淡红、苔薄腻、脉细弦。故治以百合地黄汤合酸枣仁汤以滋阴降火、养心安神，加龙骨、牡蛎、首乌藤以安神，龟甲滋阴清热，且有潜阳之功，使阴阳相交；加栀子清心除烦。诸药合用，共奏调阴阳、养心血、宁心神之效。

4 结语

临床上，影响透析患者睡眠障碍的因素很多，如原发病、透析充分性、代谢紊乱及精神心理因素等，西药治疗易产生依赖性和不良反应，且在机理尚不明确的情况下用药有较大风险。据笔者临床观察，透析患者睡眠障碍不外虚实两端，虚者以阴血不足、阴虚内热为主，实者以心肝火旺、肝郁化火为主，但又不除外因虚致实、因实致虚的情况。据此临床应用经方常以方症（经方与症状）结合、方机（经方与病机）对应，治疗时分清虚实，辨明病机，结合症状，以治本为主，“虚则补之，实则泻之”；又兼顾虚实错杂，“补其不足，泻其有余，调其虚实”。總之，临床运用经方治疗透析睡眠障碍以辨证为前提，结合症状加以用之，常取得较好的疗效。

参考文献：

[1] 贾猛，谌卫，丁琳，等.单中心维持性血液透析患者睡眠质量的随访调查[J].中国血液净化，2012，11（4）：202-205.

（收稿日期：2016-07-18；编辑：梅智胜）