不同血液净化方式对尿毒症钙磷代谢紊乱患者血磷、钙磷乘积和甲状旁腺激素水平的影响

2017-08-10王叙芬黄兵

海南医学 2017年14期

关键词：乘积血钙灌流

王叙芬，黄兵

(宜宾市第二中医医院内一科1、检验科2，四川宜宾644000)

不同血液净化方式对尿毒症钙磷代谢紊乱患者血磷、钙磷乘积和甲状旁腺激素水平的影响

王叙芬1，黄兵2

(宜宾市第二中医医院内一科1、检验科2，四川宜宾644000)

目的观察不同血液净化方式对尿毒症钙磷代谢紊乱患者血磷、钙磷乘积和甲状旁腺激素水平的影响。方法选择宜宾市第二中医医院2012年3月至2016年3月118例尿毒症钙磷代谢紊乱患者，采用随机数表法分为高通量透析组(HFHD)59例和血液灌流串联血液透析滤过组(HP+HDF)59例，比较两组患者入组时、6个月后的血磷、血钙、钙磷乘积和甲状旁腺激素(PTH)水平。结果透析6个月，两组患者血磷、钙磷乘积和PTH水平较入组时明显降低，血钙较入组时均明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；HP+HDF组患者透析6个月后血磷、钙磷乘积和PTH降低幅度明显大于HFHD组，血钙升高幅度明显大于HFHD组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论HFHD和HP+HDF均能有效纠正钙磷代谢紊乱，但HP+HDF方式效果更好。

血液净化方式；尿毒症；钙磷代谢紊乱；影响

钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺素血症是尿毒症的主要并发症之一，可导致患者发生骨、矿物质代谢异常、心血管事件等，是造成患者死亡的重要危险因素[1]，改善患者钙磷代谢紊乱，降低甲状旁腺激素(PTH)水平可明显提高预后。目前对于尿毒症维持性血液透析患者来说，血液净化方式对毒素的清除是影响患者预后和生存质量的主要因素之一。纠正钙磷代谢紊乱和高甲状旁腺素血症仍是全球性的医学难题，目前的主要措施有充分透析、限制摄入、使用磷结合剂及甲状旁腺切除术等[2-4]，但上述方法有利有弊。目前有研究显示高通量血液透析在纠正尿毒症患者钙磷代谢异常中效果显著，但在降低甲状旁腺激素水平方面的效果仍无定论[5]。本研究比较高通量透析组(HFHD)和血液灌流串联血液透析滤过组(HP+HDF)对尿毒症钙磷代谢紊乱患者血磷、钙磷乘积和甲状旁腺激素水平的影响，为临床提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取宜宾市第二中医医院2012年3月至2016年3月收治的118例尿毒症患者。采用随机数表法分为两组，HFHD 59例，其中男性35例，女性24例；年龄38～72岁，平均(54.7±12.8)岁，其中糖尿病肾病15例，慢性肾小球肾炎26例，高血压肾损害6例，间质性肾炎4例，多囊肾4例，原发病不明4例。HP+HDF组59例，其中男性37例，女性22例；年龄36～73岁，平均(56.1±13.3)岁，其中糖尿病肾病14例，慢性肾小球肾炎26例，高血压肾损害6例，间质性肾炎5例，多囊肾4例，原发病不明4例。两组患者的年龄、性别、原发疾病等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准本研究经院医学伦理委员会批准，入选标准：①患者知情同意并签署知情同意书；②血钙＜2.25 mmol/L，血磷＞1.3 mmol/L；③有稳定的血管通路，每周透析3次，血流速度≥200 mL/min。排除标准：①近3个月内有严重感染史、急性心脑血管事件病史及恶性肿瘤者；②预期生存期＜12个月者。

1.3 方法

1.3.1 HFHD组4008S透析机(德国Fresenius公司)；FX60聚砜膜高通量透析器(德国Fresenius公司)，聚砜-聚乙烯吡咯烷酮混合膜，透析液为碳酸氢盐，流量500 mL/min，超滤量3.0～5.0 L，血流量250～300 mL/min。透析相关参数设置如下：超滤系数46 mL/(h·mmHg)，透析器膜有效表面积1.4 m2，厚度35 μm，血室容积74 mL，尿素传质面积系数967 mL/min；使用低分子肝素抗凝，透析时间4 h，3次/周。

1.3.2 HP+HDF组本组患者每周2次高通时透析，透析时间和方法同HFHD组。行一次HP+HDF，采用HA130灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)，与FX60聚砜膜高通量透析器串连，置换液采用Port配方，相关参数：树脂60 g，吸附比表面积1 000～1 500 m2/g，容积130 mL，血流量200 mL/min。透析2 h后除去灌流器，行单纯HDF，采用后室置换，置换量2 000 mL/h，透析液流量500 mL/min，血流量250 mL/min。

1.4 观察指标及检测方法入组时、6个月后抽取静脉血检测相关指标，PTH采用化学发光免疫法；血钙采用偶氮胂Ⅲ法，血磷采用磷钼酸法；钙磷乘积(mg2/dL2)=(血钙浓度×4)×[血磷浓度(mmol/L)×3.1]。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入组时和透析6个月后的血磷、血钙比较两组患者入组时血磷、血钙水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。透析6个月后，两组患者的血磷较入组时明显降低，血钙明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者入组时和透析6个月后的血磷、血钙比较

注：与本组入组时比较，aP＜0.05。

组别例数血磷(mmol/L)血钙(mmol/L)入组时6个月后入组时6个月后59 59 HFHD组HP+HDF组t值P值2.73±0.62 2.76±0.71 0.482 0.524 2.09±0.40a1.71±0.39a3.208 0.037 1.91±0.33 1.89±0.27 0.393 0.706 2.29±0.61a2.54±0.58a4.317 0.028

2.2 两组患者入组时和透析6个月后的钙磷乘积、PTH比较两组患者入组时钙磷乘积和PTH水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。透析6个月后，两组患者的钙磷乘积和PTH水平较入组时明显降低，且HP+HDF组患者的降低幅度明显大于HFHD组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者入组时和透析6个月后的钙磷乘积、PTH比较

注：与本组入组时比较，aP ＜0.05。

组别例数钙磷乘积(mg2/dL2)PTH(pg/mL) 6个月后416.72±83.58a317.64±63.49a8.249 0.007 HFHD组HP+HDF组t值P值59 59入组时64.66±10.27 64.68±9.82 0.263 0.818 6个月后59.34±8.93a58.00±9.03a2.987 0.040入组时741.63±162.8 751.36±159.28 0.757 0.473

3 讨论

尿毒症是慢性肾脏病的终末阶段，病因包括原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病及慢性肾盂肾炎等。我国尿毒症患者的主要病因多为原发性肾小球肾炎。本研究的118例患者中慢性肾小球肾炎52例，占44.07%，其次是糖尿病肾病29例和高血压肾损害12例。在慢性肾肾脏病的不同阶段，患者临床表现是各不相同，代偿期和失代偿期患者表现为夜尿增多、腰酸、乏力等不适，至尿毒症期，可出现严重高钾血症、高磷血症、急性心脏衰竭、中枢神经系统障碍及胃肠道出血等，甚至危及生命。尿毒症患者的临床症状及体内各系统损害的主要原因是尿毒症毒素的毒性作用。据相关文献报道，尿毒期患者体内有超过200种物质高于正常人[6]。根据毒素分子量的大小分为大、中、小分子物质毒素，这些毒素可导致患者出现代谢紊乱或异常临床症状。甲状旁腺激素是一种内分泌激素，由甲状旁腺主细胞分泌，由115个氨基酸裂解的84个氨基酸多肽组成。研究表明，甲状旁腺激素可调节人体代谢，PTH水平升高可抑制肾小管磷重吸收障碍，导致血磷升高，另外高PTH还可促进机体破骨细胞活动，钙磷乘积升高会促使磷酸钙在软组织中沉积，出现骨质疏松、钙化等[7-8]。而钙、磷水平对甲状旁腺激素有调节作用。血磷水平升高可造成低钙血症，而血钙水平下降，可刺激甲状旁腺，使甲状旁腺体积增大，PTH分泌增加，继而抑制心肌细胞能量代谢，易导致心肌肥厚、扩大，出现心力衰竭[9-10]。因此，维持尿毒症血液透析患者钙磷平衡，纠正钙磷代谢紊乱，有益于抑制甲状旁腺功能亢进，提高患者生存质量和延长生存期。

本研究中入选的尿毒症钙磷代谢紊乱患者大多数为高磷血症和高PTH血症并存。血液净化治疗是根据弥散原理，替代肾脏对体内有毒物质进行清除的一种维持生命的方法。随着对血液净化方式研究的深入，目前认为血液净化并不是一个简单的血液和透析液分离过程，而是与危及生命的心脑血管反应密切相关的过程，对患者的影响包括生物相容性(醋酸/碳酸氢盐、钠离子浓度等)、血液透析成分及透析过程等。在不同的跨膜压、超滤率等作用下血液净化时的弥散和对流也不同，给患者带来的副作用程度各异。常规血液透析仅能清除小分子毒素，而对PTH等中大分子物质清除效果欠佳或基本不清除。尿毒症患者使用常规血液透析，寿命明显低于预期，而影响因素主要是血液中分子毒素未充分清除，引起钙磷代谢紊乱，甲状旁腺激素水平升高从而导致严重的并发症。高通量血液透析透析膜较普通透析膜薄，生物相容性更高，较之常规血液透析具有阻力小、吸附能力强的优点，通过弥散、对流、吸附原理清除溶质，可清除1 000～15 000 Da范围的分子，因此可清除血液中的甲状旁腺激素、磷离子及β2-微球蛋白等。血液灌流串联血液透析滤过利用血液灌流器中活性炭或树脂的强大的吸附作用，结合血液透析滤过的对流和弥散原理，通过透析液、置换液及血液三者间的交换发挥作用。从两种血液净化方式的效果显示，两组患者透析6个月，血磷、钙磷乘积和PTH水平均较入组时显著降低，血钙明显升高，差异均有统计学意义。HP+HDF组透析6个月后血磷、钙磷乘积和PTH降低幅度明显大于HFHD组，血钙升高幅度明显大于HFHD组，差异均有统计学意义。说明两种血液净化方式均可纠正尿毒症钙磷代谢紊乱患者钙磷水平，降低PTH水平，是防治钙磷代谢紊乱和高PTH血症的有效方法。但HP+HDF效果更好。

综上所述，血液灌流的强大吸附作用可更彻底的清除有毒物质，而且血液灌流很好地模拟了人体肾。HDF的对流与弥散可调整酸碱平衡，起到水、电解质的重吸收作用。HP串联HDF充分利用了吸附、弥散、对流原理，优势互补，相得益彰，且操作简单，对钙磷代谢紊乱及高PTH血症的防治作用更好。本研究的局限性在于样本量较小，观察时间较短，下一步拟扩大样本进行远期疗效观察。

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