肝硬化并发肝癌患者介入术前预防性输注血小板阈值探讨

王淑英，闫梦迪，车洪智，张杨丽，毕盛，叶艳菲，刘志国

(1.中国人民解放军第302医院输血科，北京100039；2.中国人民解放军第302医院检验科，北京100039；3.中国人民解放军总医院妇产科，北京100853)

肝硬化并发肝癌患者介入术前预防性输注血小板阈值探讨

王淑英1，闫梦迪2，车洪智3，张杨丽1，毕盛1，叶艳菲1，刘志国1

(1.中国人民解放军第302医院输血科，北京100039；2.中国人民解放军第302医院检验科，北京100039；3.中国人民解放军总医院妇产科，北京100853)

目的探讨肝硬化并发肝癌患者介入术前血小板输注的阈值及输注量。方法回顾性分析我院2013年1月1日至2015年12月31日期间因肝癌介入术预防性输注血小板患者的临床资料，比较不同阈值[(10～20)×109/L(A组)、(20～30)×109/L(B组)、(30～40)×109/L(C组)、(40～50)×109/L(D组)]四组患者输注不同剂量血小板(1 U、2 U)后介入术后的血小板(PLT)计数、凝血功能、肝功能的差异。结果不同输注阈值的患者输注1 U血小板后术后1 d和3 d的PLT计数比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而凝血功能中的凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(FIG)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；不同阈值的患者输注2 U血小板后术后1 d、3 d PLT计数和PTA、INR比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但术后1 d PT、APTT、TT比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后3 d PT、FIG、TT比较差异均有统计学意义；相同阈值输注2 U血小板后术后1 d、3 d PLT计数比输注1 U血小板的患者明显提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，PTA和INR仅在阈值为(10-20)×109/L时差异有统计学意义(P＜0.05)。结论肝硬化并发肝癌患者介入术前预防性输注血小板阈值建议是＜20×109/L，且输注量为2 U；当输注阈值＞20×109/L时输注1 U或者不输注。

肝硬化；肝癌；介入治疗；血小板输注；凝血功能

乙肝病毒性肝炎基本遵循“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲进展，肝硬化并发肝癌患者由于脾脏功能亢进，血小板消耗增多，肝炎病毒对骨髓巨核细胞的抑制作用，血小板计数往往会降低[1]。肝癌介入治疗是中、晚期肝癌非手术治疗的有效方法，能延长不能手术切除的肝癌患者的生存期，也能使部分患者获得二次手术的机会。其方法是在影像引导下将导管置入肝固有动脉和肝总动脉，注入化疗药物和栓塞剂，有效提高肿瘤局部血药浓度，提高抗癌药物的细胞毒作用，减少药物的全身副作用[2]。介入术对机体也是一种创伤，血小板计数过低，患者有出血风险，我院用于肝癌介入术前预防性输注的血小板接近血小板应用总量的30%。预防性输注血小板的阈值及剂量是研究的热点[3-5]，目前欧美国家规定一般情况下血小板计数低于10×109/L的患者需要输注血小板预防出血；对于手术的患者术前血小板计数不得低于50×109/L。对于肝病患者血小板的输注指导目前没有明确的规定[6]，肝癌介入术前国内临床预防性输注的阈值是不低于50×109/L，这个阈值并没有建立在循证医学的基础之上，而是借鉴其他病种如血液病[7]或国外规定。因此，为减少血源浪费及避免因血小板采供不足时延误临床治疗，研究肝癌介入术前血小板的输注阈值，输注量是很有必要的。本研究拟对本院肝癌患者介入术前血小板输注阈值、临床资料、不同阈值、不同剂量输注后血小板计数、凝血功能及术中、术后出血事件的发生率进行回顾性调查分析，旨在为肝癌介入术前血小板输注阈值及输注量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2013年1月1日至2015年12月31日期间共418例肝癌介入术预防性输注血小板患者，其中218例患者符合以下条件：年龄18～65岁；因乙肝病毒感染且为原发性肝癌；病例基本信息、检验信息及输血信息详细记录；输注血小板前后及观察期间没有应用抗血小板药物、促血小板生成药物(包括血小板生成素(TPO)、TPO拟肽和非肽类TPO类似物)及抗凝(华法林、肝素)药物、促凝药(如凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原)、为了预防因血小板减少导致出血的药物(IL-11)、不合并其他系统疾病患者、输注血小板前后7 d内没有输注血浆、红细胞等其他血液成分。

1.2 诊断标准(1)肝癌诊断标准：参照《原发性肝癌规范化病理诊断指南》(2015年版)。(2)肝硬化诊断标准：参照《乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》[8]。

1.3 调查方法及指标收集调阅我院输血信息系统，收集患者的临床资料。建立《肝病患者临床肝癌介入术前血小板输注状况回顾性调查表》，收集信息如下：①患者的基本信息：科室、姓名、性别、年龄、基础疾病、血型、肝硬化患者的Child分级、肝癌患者的分期、介入史。②住院期间患者输注血小板信息：输注血小板剂量(根据术前48 h内输注血小板剂量分为1 U组和2 U组)、输注血小板后凝血功能(PT、PTA、APTT、INR、TT、FIG)和血小板计数的变化、输注血小板前患者的血常规、生化指标、凝血功能。根据患者输注前不同输注阈值分组为A[(10～20)×109/L]、B [(20～30)×109/L]、C[(30～40)×109/L]、D[(40～50)×109/L]四组。术中、术后7 d内出血事件的发生程度及频率。③患者输注前出血程度分级[7]：0级：无出血；1级：皮肤出血点或黏膜及视网膜出血，但无需输注红细胞；2级：黑便、呕血、血尿或咯血；3级：任何需要输注红细胞的出血；4级：视网膜出血伴视力受损；5级：非致命性脑出血；6级：致命性脑出血；7级：致命性非脑出血。

1.4 血小板机采血小板全部由北京市红十字血液中心提供，符合质量标准。每袋血小板为1个治疗量，含血小板数≥2.5×1011/L，血小板保存条件为(22±2)℃震荡保存[9]。

1.5 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行-数据分析，计量数据以均数±标准差(x ±s)表示，两样本均数比较采用t检验，三样本及三种以上样本均数比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基础值比较输注1 U血小板不同血小板阈值组之间患者年龄、性别构成、术前并发症、合并其他系统疾病、肝功能、凝血功能、血常规、肝癌类型、肝硬化时间、肝癌时间、介入术病史比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。同样，输注2 U血小板不同血小板阈值组之间患者术前上述各项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 输注同等剂量不同输注阈值患者术后血小板计数和凝血功能比较不同阈值间患者输注1U血小板后术后1 d、3 d血小板PLT比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1和表2；不同阈值患者输注2 U血小板术后1 d凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3，术后3 d PT、TT、FIG比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.2.1 患者基础值比较相同阈值患者输注不同剂量组之间患者的年龄、性别构成、术前并发症、合并其他系统疾病、肝功能、凝血功能、血常规、肝癌类型、肝硬化时间、肝癌时间、介入术病史比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2.2 相同输注阈值患者输注不同剂量术后血小板计数、凝血功能比较术后1 d和3 d，不同输注剂量组PLT比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，PTA、INR仅在(10～20)×109/L阈值时，不同输注剂量组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表5和表6。

表1 输注1 U不同输注阈值患者术后1 d血小板计数和凝血功能比较

表1 输注1 U不同输注阈值患者术后1 d血小板计数和凝血功能比较

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值例数7 33 55 22 PLT(×109/L) 22.286±1.799 30.394±10.482 39.200±10.233ab41.955±11.652ab11.547 0.000 PTA(%) 73.671±9.790 65.245±9.729 67.876±9.329 66.686±7.823 1.767 0.158 PT(s) 14.243±0.978 15.873±6.001 14.522±1.616 14.745±1.367 1.197 0.314 APTT(s) 41.457±3.569 41.418±7.162 37.713±10.024 36.848±8.895 1.815 0.148 TT(s) 20.186±1.425 21.492±6.799 19.893±3.241 19.80±1.978 1.078 0.361 INR(%) 1.220±0.060 1.656±2.201 1.253±0.131 1.309±0.198 0.889 0.449 FIG(g/L) 1.916±0.647 1.945±0.632 2.143±0.738 2.332±0.780 1.509 0.216

表2 输注1 U不同输注阈值患者术后3 d血小板计数和凝血功能比较

表2 输注1 U不同输注阈值患者术后3 d血小板计数和凝血功能比较

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值例数7 33 55 22 PLT(×109/L) 22.143±1.864 30.576±10.79a38.436±7.576ab42.000±10.614ab14.288 0.000 PTA(%) 74.286±10.434 63.548±10.648 67.633±10.393 66.573±8.364 2.532 0.061 PT(s) 14.400±1.292 15.915±5.978 14.689±2.106 14.832±1.504 0.938 0.425 APTT(s) 41.800±4.090 41.370±6.623 38.760±8.837 38.741±5.181 1.149 0.333 TT(s) 20.714±1.497 20.952±2.141 20.284±2.306 19.941±1.804 1.167 0.326 INR(%) 1.221±0.063 1.674±2.198 1.266±0.184 1.277±0.098 0.957 0.416 FIG(g/L) 1.927±0.650 1.930±0.633 2.037±0.730 2.238±0.769 0.896 0.446

表3 输注2 U不同输注阈值患者术后1 d血小板计数和凝血功能比较

表3 输注2 U不同输注阈值患者术后1 d血小板计数和凝血功能比较

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值例数8 33 42 18 PLT(×109/L) 27.750±9.618 34.667±11.863 38.786±11.080 39.944±12.046 1.988 0.120 PTA(%) 57.150±10.175 63.706±19.321 65.398±9.010 60.961±13.673 1.968 0.123 PT(s) 15.887±2.277 17.748±1.013a14.631±1.423b15.989±3.195bc17.834 0.000 APTT(s) 42.363±6.616 41.633±10.232 40.419±6.379 43.939±10.067 1.025 0.385 TT(s) 19.013±2.324 20.035±4.485 19.795±1.405 20.883±2.424 0.887 0.451 INR(%) 1.410±0.148 1.332±0.170 1.256±0.119 1.243±0.159 0.231 0.875 FIG(g/L) 2.510±0.586 1.995±0.818 2.071±0.734 1.835±0.736 1.586 0.197

表4 输注2 U不同输注阈值患者术后3 d血小板计数和凝血功能比较

表4 输注2 U不同输注阈值患者术后3 d血小板计数和凝血功能比较

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值FIG(g/L) 4.999±6.854 2.299±2.584a2.132±0.7668 1.992±0.699a3.436 0.020例数8 33 42 18 PLT(×109/L) 27.500±8.635 34.576±11.23 37.548±10.225b36.556±8.191 1.587 0.197 PTA(%) 57.863±9.935 60.694±12.095 67.362±10.445 62.344±13.722 1.072 0.364 PT(s) 15.887±2.524 15.703±2.185 14.431±1.674 15.639±2.941 2.843 0.042 APTT(s) 42.300±6.595 43.322±11.449 40.593±6.958 42.794±9.566 0.615 0.607 TT(s) 19.075±2.360 22.277±1 077a19.874±1.396ab20.561±2.324ab17.243 0.000 INR(%) 1.404±0.155 3.132±10.156 1.236±0.134 1.318±0.241 0.750 0.525

表5 相同输注阈值组不同输注量术后1 d凝血指标和PLT比较

检验指标PLT(×109/L) PTA(%) PT(s) APTT(s) TT(s) INR(%) FIG(g/L)组别A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组1 U例数7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 1 U值22.286±1.799 29.182±7.703 43.218±8.546 51.182±7.829 73.671±9.790 65.245±9.729 67.876±9.329 66.686±7.823 14.243±0.978 15.873±6.001 14.522±1.616 14.745±1.367 41.457±3.569 41.418±7.162 37.713±10.024 38.691±4.417 20.186±1.425 21.492±6.799 19.893±3.241 19.805 1.978 1.220±0.060 1.656±2.201 1.253±0.131 1.309±0.198 1.916±0.647 1.945±0.632 2.143±0.738 2.241±0.679 2 U例数8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 2 U值28.125±2.031 36.303±10.367 39.119±6.240 43.222±8.802 53.287±5.714 63.706±19.321 65.398±9.010 60.961±13.673 15.887±2.277 17.748±10.126 14.631±1.423 15.989±3.195 42.363±6.616 41.633±10.232 40.419±6.379 44.383±7.873 19.013±2.324 20.035±4.485 19.795±1.405 20.883±2.424 1.444±0.130 1.332±0.170 1.256±0.119 1.353±0.266 2.510±0.586 1.995±0.818 2.071±0.734 1.946±0.658 t值5.853 3.167 2.620 3.025 5.010 0.409 1.316 1.662 1.767 0.915 0.347 1.653 0.322 0.099 1.528 2.886 1.156 1.028 0.183 1.551 4.154 0.845 0.141 0.602 1.867 0.275 0.476 1.388 P值0.000 1 0.002 4 0.010 2 0.004 4 0.000 2 0.684 1 0.191 4 0.104 7 0.100 7 0.363 4 0.729 5 0.106 5 0.752 3 0.921 5 0.129 8 0.006 4 0.268 5 0.307 7 0.854 8 0.129 2 0.001 1 0.401 1 0.888 0 0.550 9 0.084 6 0.784 5 0.635 1 0.173 3

表6 相同输注阈值组不同输注量术后3 d凝血指标和PLT比较

表6 相同输注阈值组不同输注量术后3 d凝血指标和PLT比较

检验指标PLT(×109/L) PTA(%) PT(s) APTT(s) TT(s) INR(%) FIG(g/L)组别A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组A组B组C组D组1 U例数7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 7 33 55 22 1 U值22.143±1.864 29.667±7.773 41.436±5.587 42.696±10.083 74.286±10.434 63.548±10.648 67.633±10.393 66.573±8.364 14.400±1.292 15.915±5.978 14.689±2.106 14.832±1.504 41.800±4.090 41.370±6.623 38.760±8.837 38.741±5.181 21.029±1.834 22.136±5.808 20.315±2.315 19.464±2.565 1.221±0.063 1.674±2.198 1.266±0.184 1.277±0.098 1.927±0.650 1.930±0.633 2.037±0.730 2.238±0.769 2 U例数8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 8 33 42 18 2 U值31.250±6.319 38.030±8.505 37.548±10.225 36.556±8.191 55.929±8.958 60.694±12.095 67.362±10.445 62.344±13.722 15.887±2.524 15.703±2.185 14.431±1.674 15.639±2.941 42.300±6.595 43.322±11.449 40.593±6.958 42.794±9.566 19.075±2.360 22.277±12.077 19.874±1.396 20.561±2.324 1.404±0.155 3.132±10.156 1.236±0.134 1.318±0.241 4.999±6.854 2.299±2.584 2.132±0.766 1.992±0.699 t值3.661 4.170 2.394 2.097 3.532 1.018 0.127 1.200 1.402 0.191 0.652 1.122 0.173 0.848 1.107 1.708 1.769 0.060 1.091 1.404 2.906 0.806 0.871 0.720 1.176 0.796 0.622 1.046 P值0.002 9 0.000 1 0.018 7 0.042 6 0.004 1 0.312 7 0.899 3 0.237 5 0.184 3 0.848 8 0.515 9 0.268 8 0.865 2 0.399 6 0.271 1 0.095 8 0.100 3 0.952 1 0.278 1 0.168 6 0.012 3 0.423 1 0.385 9 0.476 0 0.260 9 0.429 2 0.535 7 0.302 0

3 讨论

血小板的输注疗效从实验室指标和临床疗效即患者出血状况的改善两方面进行评价，由于患者出血症状改善程度不易量化且多是预防性输注，因此多以输注后血小板计数升高值和血小板存活情况作为血小板输注疗效的评价标准[10]。评价指标为血小板计数增高指数(corrected count of increment，CCI)和血小板回收率(persentage of platelet recovery，PPR)[11-12]，本研究关注的是术后患者的血小板计数变化及凝血改善情况，不宜用CCI和PPR，及术中、术后72 h患者无出血情况，因此本文用血小板计数、凝血指标作为评价标准。

本研究发现，按照术前血小板计数不同将患者进行分组，术前输注1 U血小板，各组患者术后1 d和3 d血小板计数差异有统计学意义，但凝血功能差异无统计学意义。术后血小板计数的差异可能来源于各组患者血小板计数基础值的差异，说明术前血小板计数低的患者输注1U血小板术后虽然计数仍然较低，但凝血功能能够与血小板基础计数高的患者一样承受介入手术的创伤。然而，术前血小板计数不同的患者输注2 U血小板，术后血小板计数差异无统计学意义，而各组之间凝血功能PT和TT不同，可能是2 U血小板的剂量可以弥补各组术前血小板计数的差异。各组之间凝血功能差异有统计学意义，在(10～20)×109/L、(20～30)×109/L、(30～40)×109/L间，凝血功能指标呈优化趋势，但是(40～50)×109/L若输注2 U凝血功能反而降低。说明对于血小板计数在(40～50)×109/L的患者对于没有出血的患者输注2 U血小板是没有意义的。这与输血指南的规定并不完全一致，我国指南规定介入术前血小板计数小于50×109/L时，应预防性输注血小板，《2015 ASA围术期输血指南》建议对于有大出血的手术或产科手术患者，血小板计数小于50×109/L时，可以输注血小板。一是因为指南比较保守，二是因为指南并未具体到何种疾病的何种介入手术。凝血功能的下降有可能因为患者习惯了慢性血小板少的状态，输注过多的血小板引起了负反馈调节，影响患者的凝血功能，其具体原因需要进一步研究。

术前血小板计数相同的患者分别输注1 U和2 U血小板，术后1 d、3 d血小板计数差异有统计学意义，术前在(10～20)×109/L、(20～30)×109/L范围内，输注2 U血小板计数明显高于输注1 U的患者，术前在(30～40)×109/L、(40～50)×109/L范围内的，输注2 U血小板计数反而下降，可能与血小板抗体产生有关[13]，说明对于术前PLT＞30×109/L的患者，输注2 U血小板是没有必要的。术前血小板计数相同的患者分别输注1 U和2 U血小板，术后凝血指标PTA和INR仅在(10～20)×109/L间差异有统计学意义，说明输注2 U或1 U血小板对于凝血功能改善无明显差异，也就是说当输注阈值在(10～20)×109/L间可输注2 U，但当输注阈值＞20×109/L时输注1 U即可。

本研究为回顾性调查分析，所有入选患者均无出血的症状，可能与研究中出血这一结局指标的观察终点是2级以上的出血(WHO的分级标准)有关；另一方面，术后患者病情稳定2 d后即可出院，无法追踪术后7 d出血事件的发生及程度。此次研究病例共218例，样本量较小可能会造成我们的结果及所呈现的信息存在一定的局限性，尚需大样本研究进一步证实。但是，本研究为肝癌介入术前血小板输注阈值及输注剂量提供了参考依据，为今后制定相关的肝病临床输血指南奠定了基础。

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Investigation on threshold of prophylactic platelet transfusion in patients with hepatic cirrhosis and hepatocarcinoma before interventional operation.

WANG Shu-ying1,YAN Meng-di2,CHE Hong-zhi3,ZHANG Yang-li1,BI Sheng1,YE Yan-fei1,LIU Zhi-guo1.1.Department of Blood Transfusion,the 302thHospital of Chinese PLA, Beijing 100039,CHINA;2.Department of Clinical Laboratory,the 302thHospital of Chinese PLA,Beijing 100039,CHINA; 3.Department of Gynaecology and Obstetrics,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo study the thresholds and volume of platelet transfusion before interventional operation for patients suffering from hepatic cirrhosis combined with hepatocarcinoma.MethodsThe clinical data of patients who had

prophylactic platelet transfusion due to intervention from January 1,2013 to December 31,2015were collected and retrospectively analyzed.Then,platelet count(PLT),coagulation tests and liver function after different platelet transfusion(1 U,2 U)in patients with four different infusion thresholds,(10-20)×109/L(A group),(20-30) ×109/L(B group),(30-40)×109/L(C group),(40-50)×109/L(D group),were compared.ResultsThere were significant differences in PLT counts at day 1 and day 3 after 1 U platelet transfusion in patients with different infusion thresholds (P＜0.05);however,there was no difference in blood coagulation tests of prothrombin time(PT),prothrombin activity (PTA),activated partial thromboplastin time(APTT),thrombin time(TT),in-ternational normalized ratio(INR),fibrinogen(FIB)(P＞0.05).For patients who have received transfusion 2 U with different thresholds,no variation was observed in PLT count,PTA and INR at 1 d or 3 d after the operation(P＞0.05);but significant differences could be observed in PT,TT and APTT at 1 day after operation,and in PT,TT and FIB of 3 days after operation(P＜0.05);Compared with that of patients who had received 2 U platelet transfusion,the PLT count was significantly higher in patients with 1 U platelet transfusion(P＜0.05),but only for patients with threshold(10-20)×109/L,the differences were significant in PTA and INR(P＜0.05).ConclusionFor patients with hepatic cirrhosis combined with hepatocarcinoma,if they want to receive interventional operation,the threshold of PLT transfusion should be＜20×109/L,and the amount of infusion is 2U;when PLT count＞20×109/L,the amount of infusion is 1U or zero.

Liver cirrhosis;Hepatocarcinoma;Interventional therapy;Platelet transfusion,Coagulation function

R575.2

A

1003—6350（2017）14—2301—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.020

2016-09-04)

刘志国。E-mail：lzg-0404@163.com