全程心理干预对B超引导下PICC置管患者应激反应及置管效果的影响

陈莉洁



全程心理干预对B超引导下PICC置管患者应激反应及置管效果的影响

陈莉洁

目的：探讨全程心理干预对B超引导下PICC置管患者应激反应及置管效果的影响。方法：选择2013年3月～2016年2月B超引导下PICC置管患者66例作为研究对象，采用随机数字表法等分为观察组和对照组，对照组给予PICC置管常规护理，观察组联合实施全程心理护理干预。比较两组患者应激反应、置管效果及并发症发生情况。结果：观察组患者置管后7 d焦虑、抑郁、疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)。观察组患者的置管依从性及一次性穿刺成功率明显高于对照组(P<0.05)。观察组患者置管留置时间明显长于对照组(P<0.05)。观察组患者置管期间静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染发生情况明显低于对照组(P<0.05)。结论：全程心理护理干预有助于缓解PICC置管患者应激反应，提高依从性，延续置管留置时间，减少并发症发生率。

PICC置管；全程心理干预；应激反应；依从性

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter, PICC)自80年代末引入我国以来，因其安全、方便、留置时间长、可操作性特点，广泛应用于临床上，也是一项护理技术含量较高的技术[1]。PICC穿刺会给患者带来心理与生理上的应激，加上护士操作技能、患者血管等因素，一定程度上影响了PICC置管效果，甚至诱发导管相关性感染的不良反应[2]。随着现代护理技术的发展，“以患者为中心”的护理理念更强调护理过程中的全程动态干预[3]。本文采取随机对照研究的方法，探讨全程心理干预对B超引导下PICC置管患者应激反应及置管效果的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月～2016年2月B超引导下PICC置管患者66例为研究对象，在取得医院伦理委员会批准、所有患者或家属签署知情同意书的前提下，采用随机数字表法等分为观察组和对照组。观察组男17例，女16例；年龄42～80岁，平均(56.35±4.21)岁；患者来源：乳腺科31例，脑外科2例；文化程度：本科5例，大专10例，高中10例，初中及以下8例；家庭人均月收入：<3500元16例，≥3500元17例。对照组男2例，女31例；年龄42～78岁，平均(56.30±4.32)岁；患者来源：乳腺科30例，脑外科3例；文化程度：本科6例，大专9例，高中11例，初中及以下7例；家庭人均月收入：<3500元14例，≥3500元19例。两组患者性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用B超引导下PICC置管，患者取平卧位，B超下选择穿刺点，上肢伸展90°，从预刺点沿静脉至胸锁关节向下第二、三肋间测量，建立无菌区。嘱患者头偏向置管对侧，B超探头反复探查颈内静脉方向，观察有无等号样强回声点，B超引导下送入导管预测长度。无菌透明贴膜固定，外拉肝素帽。

对照组给予PICC置管常规护理，包括血管评估、健康教育、心理干预、观察穿刺部位变化、并发症护理等。观察组联合给予全程心理护理干预，具体如下：(1)置管前心理护理。①评估。置管前1 d查阅患者病历资料，包括性别、年龄、文化程度、家庭经济状况、疾病类型、严重程度、焦虑抑郁程度、疼痛敏感度等，分析患者产生焦虑抑郁的主要原因，制定相对应的心理护理干预对策。②健康教育。制定PICC置管相关资料的PPT，对置管患者进行一对一健康教育，包括疾病知识介绍、PICC置管的意义、穿刺部位观察、置管下生活注意事项、置管可能存在的并发症，以增强患者对PICC置管认知程度，增强置管依从性。③环境护理。向患者介绍病区环境、同室病友，病房可配置色彩明快装饰，根据患者喜爱播放舒缓音乐。④心理干预。尽快与患者建立良好护患关系，取得患者配合，根据患者心理特点给予心理疏导、安慰，同时引入移情易性法、中医音乐疗法等情志护理干预，以转移或化解患者焦虑抑郁情绪。(2)置管中的心理护理。PICC置管是在患者完全清醒状态下进行，置管过程中采用专业术语与患者交谈，传递给患者置管的正向导向信息，通过肢体语言分散患者的注意力，同时穿刺前指导其进行深呼吸，保持呼吸平稳，做到肌肉放松，以最佳心理状态配合穿刺操作。(3)置管后心理干预。①加强对置管的巡查，及时回答患者关注的疑问，向患者讲解置管注意事项，疏导患者不良情绪(每2 d 1次，每次20～30 min)；制作“PICC置管知识调查问卷”，包括穿刺点观察、置管侧手臂负重要求、如何穿脱衣、导管保护、沐浴方法等，评估患者对PICC置管认知及掌握程度(每周1次)。②并发症的预防。术后24 h要求患者尽量减少穿刺部位活动，穿刺48 h切忌反复更换敷贴；如出现局部静脉炎采用33%硫酸镁湿敷；出现导管堵塞，迅速用20 ml生理盐水加10万U尿激酶缓慢灌注抽吸。(4)出院指导及随访。①出院前进行健康宣教，向患者发放PICC导管使用指南，建立患者服务档案。②强化出院随访管理。出院后1个月，电话随访每周1次，每次20～30min，家庭访视每月1次，每次20～30 min；出院2个月后，电话随访每2周1次，每次20～30 min，家庭访视每月1次，每次20～30 min。随访内容包括PICC置管使用情况、并发症预防、患者心理状态的评估等。

1.3 观察指标

1.3.1 应激反应 于置管前1 d、置管后7 d采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价两组患者的心理应激水平，分别包括20个项目。50～59分轻度焦虑，60～69分中度焦虑，>69分重度焦虑；53～62分轻度抑郁，63～72分中度抑郁，>72分重度抑郁[4]。于置管前1 d及置管后7 d采用视觉模拟评分量表(VAS)评估两组患者的生理应激水平，总分0～10分，分值越高表明疼痛程度越强。

1.3.2 置管效果 包括置管依从性、一次性穿刺成功率、留置时间。参照李美清等[4]文献资料评估患者依从性，分为完全依从，遵医PICC治疗，按要求冲管及换药；部分依从，部分执行医嘱，不能按期冲管及换药；不依从，拒绝选择PICC治疗。

1.3.3 并发症 置管期间统计分析两组患者静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、静脉血栓、导管破裂等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者置管前后应激反应比较(表1)

表1 两组患者置管前后应激反应指标比较(分，±s)

注：两组患者置管前后SAS评分、SDS评分、VAS评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者置管依从性比较(表2)

表2 两组患者置管依从性比较(例)

2.3 两组患者一次性穿刺成功情况比较(表3)

表3 两组患者一次性穿刺成功情况比较 例(%)

2.4 两组患者并发症发生情况比较(表4)

表4 两组患者并发症发生情况比较 例(%)

2.5 两组患者置管留置时间比较(表5)

表5 两组患者置管留置时间比较±s)

3 讨 论

B超引导下PICC置管采用的是微插管鞘技术，超声引导下能够清晰观察到血流状况、血管状态(如血管内径、壁厚、光滑度、曲直情况等)，可以选择适宜血管，寻找最佳穿刺点，提高置管成功率[5]。与常规PICC穿刺技术相比，能够用更细的穿刺针进行静脉穿刺，减少对血管的损伤，降低机械性静脉炎发生，提高患者的舒适度与满意度。由于行PICC置管患者多为静脉化疗、长期输液、肠外营养等危重患者，自身心理与生理状态较差，加上患者对PICC置管目的并不十分清楚，极易导致焦虑、抑郁的负性情绪，因此加强PICC置管患者护理干预就显得尤为必要。

有关PICC置管患者护理方法的文献报道较多，如综合护理干预[6]、优质护理干预[7]、体位护理[8]、健康教育[9]、疼痛干预[10]等，均在PICC置管患者护理实践中取得了一定的效果，但同时都存在不能根据PICC置管不同时期进行施护，缺乏动态性，难以反应置管操作前、操作中、置管后的不同特征，同时PICC置管患者心理状态影响因素较多，疾病因素、性别、年龄、学历程度、家庭经济状况、个人认知、社会支持等都将影响患者置管的依从性[11]，而且PICC置管操作的疼痛反应也会加剧患者的焦虑抑郁情绪。全程护理干预贯穿于PICC置管的全过程，包括置管前、置管操作中、置管后、带管出院等各环节。本文研究中，置管前通过对患者心理状态的评估，实施以健康教育、环境护理、心理干预为主的护理策略，置管操作中采取正向导向、肢体语言、呼吸训练等方法，置管后实施加强巡视、并发症预防等措施，带管出院患者则采取健康宣教、立档建卡、电话随访、家庭访视等方法。结果表明，观察组一次性穿刺成功率、置管依从性明显高于对照组，置管留置时间明显长于对照组，静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染并发症发生率明显低于对照组，周红[12]也有类似的文献报道，提示全程心理干预有助于提高PICC置管患者依从性，减少并发症发生。

应激反应是机体对抗应激源的一种非特异性防御反应，当反应强烈时，则对机体有害。对于PICC置管患者，PICC为一种强烈的心理应激源，会使患者产生焦虑、抑郁等心理应激反应，疼痛是应激反应的一种生理现象，剧烈疼痛刺激也会加剧患者焦虑、抑郁程度[13]。任秀芹等[14]通过对180例PICC置管肿瘤患者的随机对照研究中，认为基于疼痛、焦虑评估下的分级心理干预可以减少患者的疼痛程度，改善心理状态，其研究设计与本文全程心理护理理念基本一致，都是强调针对不同时期的患者实施不同策略的心理护理措施。

本文研究结果表明，全程心理护理干预有助于缓解PICC置管患者应激反应，提高置管依从性，延长置管时间，减少并发症发生率。本文研究的局限性在于样本量较少，此外全程心理护理干预尚未与患者个体特征有效结合，且未对应激反应进行动态观察，均有待于今后扩大样本作进一步的研究。

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(本文编辑 白晶晶)

213000 常州市 江苏省常州市第四人民医院乳腺科

陈莉洁:女，本科，主管护师

2017-04-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.062