临终关怀服务在晚期肿瘤患者中的应用效果

何 兴 刘丽君 丁 燕 袁伟容



临终关怀服务在晚期肿瘤患者中的应用效果

何 兴 刘丽君 丁 燕 袁伟容

目的：探讨临终关怀服务在晚期肿瘤患者中的应用效果。方法：将入住我院肿瘤科的80例晚期癌症患者按照奇偶数字法等分为对照组和观察组，对照组按现有医疗积极救治的医疗服务模式，通过多专科合作，以缓解患者症状、延长生命为目的服务模式。观察组采用临终关怀医疗服务模式，由多学科合作，包括麻醉师、药剂师、心理睡眠师、疼痛医师、疼痛护士、宗教义工组成的服务团队，以减轻患者痛苦，提高生活质量，不以延长生命为目的的服务模式。对比两组患者护理干预前后生活质量评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分及疼痛数字评分法(NRS)评分。结果：两组患者护理干预后躯体功能、生活能力、社会功能以及物质生活评分分别显著高于护理前(P<0.05)，且观察组患者护理干预后上述各维度评分分别显著高于对照组护理干预后(P<0.05)。两组患者护理干预后HAMD及NRS评分分别显著低于护理前(P<0.05)，且观察组患者护理后上述评分分别显著低于对照组护理干预后(P<0.05)。结论：临终关怀服务可有效改善晚期癌症患者心理状况、疼痛症状，提高生活质量，从而使医患关系变得更加融洽。

晚期癌症；临床关怀服务；生活质量；医患关系

临终关怀指的是对生存时间有限的患者(如晚期癌症患者等)提供全方位、连续式以及立体式的人文照顾服务[1]。临终关怀模式主要是在临终关怀实践过程中发展而来的向晚期癌症患者及其家属提供的一套照护的标准化模式，其能够很好地对临终患者的照护进行指导[2]。本研究采用调查分析的方法，将80例晚期癌症患者按照奇偶数字法均分为两组，分别采用临终关怀医疗服务模式与按现有医疗积极救治的医疗服务模式，对比分析了两组近期效果。通过调查分析，为晚期肿瘤患者寻求一种躯体相对舒适、心灵能得到安宁的状态来度过人生最后时期，家属心理得到安抚，医护人员的职业自信心能够得到增强，又符合我国国情的医疗资源分配的服务方式，从而来缓解当今紧张的医患关系。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年3月～2017年3月入住我院肿瘤科的80例晚期癌症患者按照奇偶数字法等分为对照组和观察组。对照组男24例，女16例；年龄35～86岁，平均(62.10±10.11)岁；肿瘤类别：胃癌13例，肺癌16例，贲门癌6例，食管癌5例。观察组男23例，女17例；年龄34～85岁，平均(62.15±10.38)岁；肿瘤类别：胃癌11例，肺癌17例，贲门癌7例，食管癌5例。本组入选患者入院时均接受实验室检查、内镜检查以及医学影像学检查等，均被确诊为晚期癌症患者。两组患者性别、年龄、肿瘤类别方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组按现有医疗积极救治的医疗服务模式，通过多专科合作，以缓解患者症状、延长生命为目的服务模式。观察组采用临终关怀医疗服务模式，由多学科合作，包括麻醉师、药剂师、心理睡眠师、疼痛医师、疼痛护士、宗教义工组成的服务团队，以减轻患者痛苦，提高生活质量，不以延长生命为目的的服务模式，具体包括：(1)心理护理。晚期癌症患者承受着巨大的心理、精神等方面的压力，不仅有对生存的渴望，同时也有对死亡的畏惧，常常会出现抑郁、悲观等方面的不良心理情绪。护理人员应根据患者不同心理时期(否认期、愤怒期、协议期、忧郁期与接受期)实施针对性的护理干预措施，使患者能够最大程度地宣泄自己不良的心理情绪反应。(2)疼痛护理。七成以上的晚期癌症患者均存在重度疼痛症状，若疼痛持续而无法缓解，患者往往会存在绝望和恐惧的心理，临床关怀重要的一个方面就是有效地缓解患者的病痛。医护工作人员应该按照世界卫生组织癌症三阶段止痛疗法，对患者存在的疼痛情况进行动态、全面地评价，对于疼痛不能有效缓解的患者而言，可按照医嘱要求泵入大剂量的吗啡，从而缓解患者的病痛，以最大程度地消除患者对疼痛的畏惧，缓解患者生理方面的疼痛感以及提高其生活质量。(3)营养支持。患者在化疗过程中，常常会出现各种不良的毒副反应，如厌食、恶心、呕吐等。同时，癌症自身就属于一种慢性消耗性疾病，在营养不良的情况下，患者往往会出现体虚、低蛋白、消瘦等方面的不良症状。所以，护理工作人员应该积极做好营养支持工作，指导家属给予患者营养丰富、高蛋白质以及高热量的食物，如鱼类、肉类等。此外，还应注意坚持“少量多餐”的基本原则，将食量进行合理化安排。(4)组建麻醉师、药剂师、心理睡眠师、疼痛医师、疼痛护士、宗教义工组成的服务团队对患者进行临床关怀。麻醉师、药剂师：对于行手术治疗的患者而言，麻醉师应积极配合手术医师，选择适合临终癌症患者的麻醉方案；对于大多数晚期癌症患者而言，均会出现各种并发症，药剂师应给予适量的药物进行缓解。疼痛护士：对于大部分临终癌症患者而言，疼痛护士应给予悉心照护，对疼痛部位进行适当地按摩，并陪伴患者交谈，转移其注意力，缓解疼痛。宗教义工：充分发动志愿者、宗教义工等的作用，让其以宗教的角度告知其一个人的生老病死是自然规律，不能因此而感到过度悲痛。

1.3 观察指标 (1)生活质量评价。采用生活质量综合评价问卷(GQOLI-74)对护理干预前后两组患者的生活质量进行评价，该量表主要包括4个维度，即躯体功能、生活能力、社会功能以及物质生活，得分越高表明患者生活质量越佳[3]。(2)心理状况评价。采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对两组患者护理干预前后的心理状况进行评价，得分越高表明心理状况越差[4]。(3)疼痛评价。采用疼痛数字评分法(NRS)对两组患者护理干预前后疼痛改善情况进行评价，分值从0～10分范围内变化，得分越高表明患者疼痛感越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者护理干预前后GQOLI-74量表各维度评分比较(表1)

表1 两组患者护理干预前后GQOLI-74量表各维度评分比较(分，±s)

注：两组患者护理干预前后CQOLI-74量表各维度评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者护理干预前后HAMD评分及NRS评分比较(表2)

表2 两组患者护理干预前后HAMD评分及NRS评分比较(分，±s)

注：两组患者护理干预前后HAMD评分及NRS评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间交互作用有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

世界上许多国家和地区开展了临终关怀服务实践和理论研究。很多发达国家纷纷开展“优死学”研究 ，通过死亡教育改变人们对死亡的态度，使越来越多的晚期肿瘤患者及家属接受临终关怀，缓和了社会的压力，改善了医患关系，对社会稳定起到关键作用。20世纪80年代后期，真正意义上的临终关怀在我国刚刚起步，其具体实施模式多种多样，其中比较公认的有李义庭的PDS(one point three direction nine subject)模式和施榕的“施式模式”。PDS模式的主体思想是以缓解患者病痛为中心，以医院、社区、家庭相结合为患者提供服务。“施氏模式”是以乡村为着眼点，将家庭临终照护与社区临终关怀相结合作为临终关怀的主要形式[5]。

据全国肿瘤登记中心发布的数据，我国每年新发肿瘤约312万例，因癌症死亡达270万例[6]。目前需要“临终救护”的人口基数日益庞大，社会化的临终关怀服务日益凸显出巨大的必要性和迫切性。临终关怀的开展有助于有限的医疗资源充分发挥效用，缓解医疗资源和社会需求之间的落差。随着肿瘤患者不断增多，很多患者在终末期需要他人在生活上予以照顾，有的长期卧床、生活不能自理，“空巢现象”和普通人员缺乏专业护理技能导致家庭护理困难[7]，加上医疗保健体系的不完善，大部分家庭难以承受庞大的医疗费用，部分医院为了经济效益拒绝收治无治疗价值的晚期肿瘤患者，这些都是造成临终关怀需求量大的原因。

恶性肿瘤发病率上升，受到当前医疗水平限制的情况下，对晚期恶性肿瘤患者经过手术、放化疗及姑息治疗后进入临终阶段，心理行为与态度发生了变化，产生了对治疗的不满，无可奈何地接受现实，加上家属长期照顾及对治疗期望值过高、医疗费用等问题容易导致医患纠纷，损害医患关系。临终关怀尊重死亡是一个自然的过程，不加速也不延迟死亡[1]。对生存时间有限(6个月或更少)的肿瘤患者提供临终关怀，将直接带来“五赢”局面，首赢家是国家，据卫生部资料：一个人一生健康投入的80%用于生命的最后一个月，即临终救护占据我国医疗支出的最大份额，可以推知，我国如果推广临终关怀，必能节省巨额医疗开支、减少医疗浪费；其次是医院，临终关怀的开展有助于有限的医疗资源充分发挥效用，缓解医疗资源和社会需求之间的落差；再次是医护人员有望减少大量的无望救治案例，有利于树立和维护医师的职业信心，减少医患矛盾；临终患者拥有死亡权和完整的生命权，临终患者可以自主安排最后时日，避免破坏性的延命救治；家属心理能得到安抚。临终关怀通常无需费用高昂的仪器设备，有效地缓解患者家庭的经济压力，避免死人将活人拖垮的局面，可有效降低悲伤反应，尽快恢复正常的工作与生活，大大减少对社会的隐性损失，构建和谐社会，符合中国国情。本研究通过对比分析临终关怀医疗服务模式与按现有医疗积极救治的医疗服务模式的干预效果，结果显示，临终关怀医疗服务模式效果更佳。

综上所述，肿瘤临终关怀服务可有效改善晚期癌症患者心理状况、疼痛症状，提高生活质量，从而使医患关系变得更加融洽。

[1] 殷东风.肿瘤临终关怀医疗对医疗资源需求和医患关系影响的初步研究[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2011，32(7)：22-25.

[2] 邢玉庆,殷东风，高 宏，等.奥曲肽持续皮下泵入治疗恶性肠梗阻的临床观察[J].临床肿瘤学杂志, 2010,15(5):450-452.

[3] 尹 诗，姜冬九.我国临终关怀模式探讨[J].中国护理管理，2011，11 (12):48-50.

[4] 付占昭，程少会，顾 涛，等.护理干预对癌症疼痛患者生活质量的影响[J].河北医药，2010，32 (14):1976-1977.

[5] 钟 华.我国临终关怀的现状及其发展探索[J].中国全科医学，2008,11(7):604-605.

[6] 何春蕾.避免化疗病人血管损伤和药物外渗的护理体会[J].中国保健营养，2013(9):5037.

[7] Minton ME，Kerkvliet JL，Mitchell A，et al. Palliative and end-of-life care in South Dakota[J].S D Med，2014，67(5):185-189.

(本文编辑 白晶晶)

516001 惠州市 广东省惠州市第一人民医院血液肿瘤内科

何兴：女，本科，副主任护师，护士长

2015年惠州市科技计划项目医疗卫生立项项目(2015Y075)

2017-03-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.048