两种口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的临床观察

梁 新 陆三妹



两种口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的临床观察

梁 新 陆三妹

目的：探讨两种口腔护理方法对经口气管插管机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防干预效果，为选择合适的口腔护理方法提供理论支持。方法：将2014年10月～2015年10月在我院ICU病房经口气管插管进行机械通气治疗的患者90例随机等分为观察组和对照组，观察组患者采取全面的口腔卫生护理，包括刷牙、吸痰、碳酸氢钠及0.02%醋酸氯己定溶液冲洗；对照组患者给予传统的护理方法，包括棉球擦拭和0.02%醋酸氯己定溶液冲洗。观察两组患者的口腔卫生状况、口腔溃疡发生情况及VAP发生情况。结果：观察组患者口腔异味发生的概率和牙菌斑指数均低于对照组(P<0.05)。观察组患者口腔溃疡及VAP发生率均低于对照组(P<0.05)。结论：采取全面的口腔卫生护理方法比传统的口腔护理方法对减少口腔细菌定植数量的效果更加明显，从而降低VAP的发生率。

口腔护理；呼吸机相关性肺炎；牙菌斑

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)常出现于经口气管插管接受机械通气(mechanical ventilation，MV) 超过48 h至拔管后48 h内出现肺炎的患者，是医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要类型，与其他肺炎有类似的症状和体征[1]。ICU患者因其机体防御能力降低，气管插管操作破坏了上呼吸道屏障功能，口咽部易出现细菌定植[2]。定植的口腔细菌如误吸入肺部，则发生VAP的机会明显增加[3]。如何更好地控制口腔细菌定植或减少菌落数量是有效预防或减少VAP发生的基础，由此可见，对给予机械通气的患者进行积极、全面、有效的综合口咽部护理是必不可缺少的。目前，临床上经常采用传统冲洗法和棉球擦洗法进行口咽部护理，但是，由于MV患者处于口气管插管状态，存在插管移位、脱落的风险，增加了口腔护理操作的局限性和难度，导致无法有效清除口咽部细菌。 为寻找更安全有效的口腔清洁护理方法，提高临床上经口气管插管患者的口腔护理质量，降低HAP的发生率，我们对经口气管插管患者的口腔护理方法进行了改进，取得了较满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月～2015年10月在我院ICU病房经口气管插管进行MV治疗的患者共90例，纳入标准：(1)经口气管插管之前未出现呼吸系统感染情况。(2)呼吸机通气时间均>48 h。(3)无口腔及消化系统疾病，且已经留置鼻胃管。(4)气管插管之前均未给予过激素、抗生素和免疫抑制剂等抗感染药物治疗。 排除标准：(1)经口气管插管前已经出现呼吸系统感染。(2)患有口腔或消化道疾病。(3)正在进行放疗、化疗或使用抗感染药物。(4)进行MV的时间均<24 h，且未给予过口腔清洗护理者。其中男49例，女41例。年龄21～78岁，平均(63.3±15.8)岁。基础疾病:外科大手术之后22例,多发性外伤23例,严重脑血管病27例,多脏器功能衰竭8例,产科大出血4例,重症休克4例,重症胰腺炎2例。人工机械通气时间为2～13 d。将其随机等分为观察组和对照组。两组患者性别、年龄、病种、病情以及机械通气时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有经口气管插管操作均由具有1年以上ICU护理经验的护士进行，并负责记录及收集患者的资料。每例患者均建立统一档案，观察记录内容包括床号、姓名、入院诊断、经口气管插管原因、经口气管插管起止时间、标本采集时间及实验室检查结果、痰培养结果以及患者每日体温。观察组采用软毛牙刷刷牙、吸痰、碳酸氢钠及0.02%醋酸氯己定溶液冲洗的方法。首先对插管气囊进行充气，取出牙垫，用软毛牙刷清除牙菌斑和异物，左侧按照下牙咬面、内面、舌下面、舌上面、上牙咬面、上颚、舌根、咽颊部的顺序进行刷洗，然后用碳酸氢钠溶液冲洗，同样的操作对右侧口腔各部位进行护理，之后用0.02%醋酸氯己定溶液对整个口腔进行冲洗，冲洗的同时在对侧口角进行同步负压吸引，使用一次性吸管，将中心负压调整为10～20 kPa,吸尽口腔内痰液及冲洗液，最后更换患者的一次性无菌牙垫，固定插管导管，每天重复3次。 对照组采用传统的棉球擦拭和0.02%醋酸氯己定溶液冲洗方法，将牙垫取出之后，由2名护士共同配合完成，护士A将患者头颈部偏向一侧后连同插管导管进行固定，护士B用经过0.02%醋酸氯己定溶液浸泡的棉球，对患者口唇、牙齿各面、颊部、舌及硬腭等部位依次进行擦洗，然后用无菌注射器抽取0.02%醋酸氯己定溶液从患者左侧口角向口腔内缓慢注入进行冲洗，再由右侧口角用负压吸引器吸出，左右交替进行以上操作各3次，最大程度清除口腔内残留异物，最后对气管插管的导管深度进行确认后固定，然后更换一次性无菌牙垫，每天3次。

1.3 观察指标

1.3.1 口腔异味评估方法 采用鼻测法进行评估，首先是护士与患者之间距离10 cm，面对面坐直，患者闭口并用鼻自然呼吸1 min，然后张口轻轻自然呼气，护士根据嗅觉感受到的口腔异味程度进行评分：0，没有口腔异味；1，几乎闻不到口腔异味；2，口腔异味很轻但能清楚闻到；3，中等程度的口腔异味；4，强烈的口腔异味；5，难以忍受的口腔异味。每个患者的全部检测结果取均数作为评价是否存在口腔异味的标准，均数为0～2表示无明显口腔异味；3～5表示有口腔异味。

1.3.2 牙菌斑指数评定方法 牙菌斑指数的评价方法以简易计算法[4]作为依据，择取患者左上第一磨牙与右上第一磨牙颊面、右上中切牙与左下中切牙唇面、左下第一磨牙与右下第一磨牙舌面，分别使用目测与探查相结合的方法进行检测和计分，0分：无菌斑；1分：菌斑位于牙颈部1/3；2分：菌斑位于牙冠中部1/3；3分：菌斑达到牙冠的2/3以上。每例患者牙菌斑指数的计算方法为各牙菌斑计分之和/被检查总牙数。

1.3.3 口腔溃疡评定方法 每日观察口腔内部情况，如发现深至黏膜下层的溃烂则为口腔溃疡。

1.3.4 VAP诊断标准 VAP的诊断标准以中华医学会重症医学分会制订的关于呼吸机相关性肺炎的各种标准作为依据，包括诊断、预防和治疗指南(2013)[1]：(1)机械通气48 h后发病。(2)胸部X线片可见新的炎性病变或进展性浸润阴影。(3)肺部干湿性啰音和(或)病变部位实变体征。(4)外周血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L。(5)体温>38 ℃或<36 ℃，呼吸道有脓性分泌物。(6)所采集的气管内标本经病原学检查后显示阳性结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者口腔异味情况及口腔溃疡发生情况比较(表1)

表1 两组患者口腔异味情况及口腔溃疡发生情况比较 例(%)

2.2 两组患者牙菌斑指数比较(表2)

表2 两组患者牙菌斑指数比较(分，±s)

2.3 两组患者VAP发生情况比较(表3)

表3 两组患者VAP发生情况比较 例(%)

3 讨 论

VAP的口腔相关危险因素包括口腔菌落的形成、牙齿表面细菌的积累和牙菌斑的形成。呼吸机通气患者中，导致VAP发生的诸多机制当中，口咽部定植菌的误吸就是其中最重要的一种。由于插管导管的存在及牙垫的阻碍，使传统口腔护理方法在操作上存在一定局限性，最终导致口腔内的分泌物无法彻底清除；又由于危重患者口腔自净能力下降，黏膜保护作用减弱，唾液pH值降低，且经口气管插管后口腔长期处于持续性开放状态，容易出现口腔黏膜干燥、唾液减少等现象，牙菌斑得以大量聚积，最终增加了细菌繁殖和感染的机会。有研究结果表明[4]，有效的口腔护理可以使VAP的发生率降低，同时也减少了机械通气持续时间、住院天数和死亡率。防止口咽部细菌定植可阻止VAP的发展，去除牙菌斑可以消除口咽部的细菌，而消除牙菌斑最有效的方法是通过刷牙结合吸痰，刷牙比棉签或纱布擦拭更能有效清除牙菌斑。因此，我们对传统口腔护理方法进行改进，采用刷牙和口腔护理液冲洗等一系列操作之后，在很大程度上减少了VAP 的发生，为临床口腔护理寻找到了有效的模式。

3.1 改善经口气管插管患者口腔卫生状况，减少感染风险，提高临床护理质量 VAP的危险因素和发生机制都与口腔细菌定植有关，因此，切断医院内因口腔定植菌导致口腔感染和VAP发生的途径，是预防VAP的根本。机械清除牙菌斑是口腔护理的基本措施，而国内临床上应用最为普遍的方法就是棉球擦洗法，此法虽然可以有效去除口腔内部分牙菌斑，但由于经口气管插管患者一直处于持续插管状态以及存在牙垫的阻碍，增加了操作者对口腔各部位进行全面深入清洁的难度，特别是牙内面、牙缝、舌下面、舌根部、咽喉部等死角部位。在国外，很多护士更青睐于使用泡沫棉签对患者进行口腔护理，但是泡沫棉签对口腔的擦洗作用并未达到预期的效果，由此可见，牙菌斑并不能得到彻底清除，患者也容易受到潜在致命性院内感染的侵袭。软毛牙刷较棉球从广度和深度来说对牙菌斑的作用，清除效果更加显著[5]。首先，软毛牙刷刷毛柔软温和，不易损伤牙龈；其次，刷头体积小，刷洗时转动灵活，摩擦力较大，能够彻底清除附着在牙面的异物；再次，刷毛转动时能更深层次的伸入到牙缝中清除残渣，清洁更加彻底。

本研究观察组使用软毛牙刷蘸取少量口腔护理液对整个口腔牙齿进行全方位的刷洗，包括内外侧面、咬合面、舌下、舌根部和咽部等，洁净效果更加显著。此方法除了能显著减少口腔异味及抑制牙菌斑的形成、阻止口咽部分泌物和细菌的下移，起到保持良好清洁度的作用外，又可以改善患者口腔内的卫生状况，有效预防口腔内感染，提高临床护理质量。本研究结果表明，观察组患者出现口腔异味、牙菌斑、口腔溃疡及VAP的现象较对照组显著降低，说明此改进方法的护理效果显而易见，较传统的护理方法有更明显的优势，对提高经口气管插管患者口腔护理质量，减少感染风险等有重要作用。

3.2 适合的口腔冲洗液可减少口咽部细菌密度，是预防VAP 的有效途径 目前国内应用最为广泛的口腔冲洗液主要包括生理盐水、碳酸氢钠、醋酸氯己定和过氧化氢溶液等。冲洗的目的是冲掉牙齿表面的附着物，减少或抑制牙菌斑的定植。碳酸氢钠溶液应用于口腔护理方面，其作用主要是改善临床患者口腔内的微环境，如使口腔内的微生物和菌落黏附减少，唾液pH值增高等。但是生理盐水的使用会使患者出现口干现象，仅对口咽部病原微生物起到稀释和冲洗作用，未达到杀菌及抑菌的效果。研究发现引起VAP发生的主要致病菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、革兰氏阴性杆菌、真菌等[6]。0.02%醋酸氯己定属于广谱抗菌药物，对一些亲脂病毒、革兰氏阳性菌和阴性菌、真菌等都能达到抑制及杀灭效果[7]，用于口腔护理方面，除了能够起到显著稀释和降低口咽部细菌密度的作用外，还能起到很强的杀菌作用，护理效果较理想。选择适合的口腔冲洗液可以显著降低因口咽部细菌下移导致VAP发生的概率，是预防VAP 的有效途径。

4 小 结

综上所述，本研究方法改进的关键点在于利用软毛牙刷的优点， 对经口气管插管MV气患者口腔进行全面刷洗和冲洗相结合的护理操作，该方法明显改善了经口气管插管患者的口腔卫生状况，提高了ICU病房危重患者的临床护理质量，有效解决了呼吸机插管患者口咽部清洗护理难度大的问题，减少了医院内感染的发生，使更多患者获益，值得在临床上推广。

[1] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志, 2013, 52(6): 524-543.

[2] 王 辉,韩 芳,李 茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志,2014,24(1):110-111.

[3] 张海燕，马洪皓，李 坚.中药复方漱口液对ICU气管插管患者口腔细菌菌落影响的研究评价[J].现代中医临床，2014，21(4):18-19.

[4] 王晓萍,田 丽,李 茵.预防呼吸机相关性肺炎集束化干预策略的研究现状[J].中华护理杂志,2015,50(9):1113-1116.

[5] 邱百灵,常金兰,何 涛，等.新型亚锡-氟化钠牙膏和交叉刷毛牙刷减轻牙龈炎和清除牙菌斑效果研究[J].实用口腔医学杂志,2015,31(6):821-825.

[6] 孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志,2013,23(5):1007-1009.

[7] 殷胜芝.洗必泰口腔护理与呼吸机相关性肺炎发生率相关性的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2015,31(4):277-282.

(本文编辑 白晶晶)

作者单位：528000 佛山市 佛山市第一人民医院神经外科

邝杏娥:女，本科，主管护师

533199 百色市 广西百色市凌云县人民医院重症监护室

梁新:女，大专，主管护师，护士长

2017-04-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.023